脓毒性休克的临床诊治

脓毒性休克的临床诊治

1AncientEgyptianpapyrus:„DangerousPrinciple(„u-khed-u“),Whensomethingcomesoutoftheintestine,andspreadsintheheartthentothebody,endingindeath.“脓毒症的最早记载23内容摘要定义流行病学临床管理早期识别高危患者

Earlyrecognition感染源控制及早期恰当抗生素

Appropriateandtimelyadministrationofantimicrobialdrugs液体复苏及其他

Resuscitationwithintravenousfluidsandothers4Sepsis1.01991年美国胸科医师学会（ACCP）和美国危重病医学会（SCCM）召开联席会议，定义sepsis为感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）当Sepsis患者出现器官功能障碍时定义为重症感染（severesepsis）,而感染性休克则是severesepsis的特殊类型。5Sepsis2.0

2001年SCCM/欧洲危重病医学会（ESICM）/ACCP等举行了华盛顿联席会议，对Sepsis1.0进行修订，细化Sepsis的诊断，提出了包括感染或可疑感染、炎症反应、器官功能障碍、血流动力学或组织灌注指标的诊断标准。SIRS:符合以下2项或以上

体温>38°C或<36°C

心率>90bpm

呼吸频率>20/min或PaCO2<32mmHg

白细胞>12,000/ul,or<4,000/ul,

或白细胞计数正常但杆状核分类>10%Sepsis:infection+SIRSSeveresepsisSepticshock

Severesepsiswithpersistenthypotension(refractorytofluidbolus)

672015NEMJ发表来自澳新的大型研究共纳入1,171,797病人,其中109,663例患者存在感染并器官功能不全.在109,663例患者中,96,385(87.9%)是符合SIRS标准的severesepsis13,278(12.1%)是不符合SIRS标准的severesepsis8Sepsis3.0Sepsis指宿主对感染产生的失控反应，并出现危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克：感染导致的循环衰竭和细胞代谢异常。指Sepsis患者经积极液体复苏后仍需要升压药物维持MAP≥65mmHg,且LAC>2mmol/L强调了感染导致器官功能损害的机制及严重性，强调了临床治疗中需对患者进行及时识别和干预。9针对ICU和非ICU患者，Sepsis诊断标准有所区别

ICU患者：感染或可疑感染+SOFA≥2分非ICU患者：感染或可疑感染+qSOFA评分两项或以上

qSOFA评分包括：收缩压≤100mmHg,呼吸频率≥22分/min,意识改变10111295casesper100,0002weeksurveillance

206FrenchICUs95casesper100,0003monthsurvey

23Australian/NewZealandICUs143/100,000in2000to343/100,000in2007

USA135/100,000in1997to217/100,000in2006Taiwan,China流行病学13老年患者Sepsis发生率上升明显14中国SRRSH15内容摘要定义流行病学临床管理早期识别高危患者

Earlyrecognition感染源控制及早期恰当抗生素

Appropriateandtimelyadministrationofantimicrobialdrugs液体复苏及其他

Resuscitationwithintravenousfluidsandothers16CritCareMed2006;34:1589–1596Goldenhours,Silverday17PREVENTIONISBETTERTHANCURE!!!1819Predictingtheevolutionofseveresepsis/septicshockBiomarkers

NumbersofSIRScriteriaPIROmodel

Predisposition:

premorbidfactors,geneticpolymorphisms

Infection:

site,type,andextentoftheinfection

Response:

putativebiomarkersofresponseseverity,e.gIL-6,PCT

Organdysfunction:

SOFAscore,etcSeverityscoringsystem20Canwepredictsepsisprecedingovertclinicalpresentation?

Alarmingplatformbasedearlierrecognitionofdeterioratingpatientsandearlierinterventionwithamedicalemergencyteam(MET)21RapidResponseSystemstructure22重症脓毒症是MET建立后的主要获益者，也是MET会诊后收住ICU的主要患者。232425262728HAG：highlyadherenttoguidelinesLAG：lessadherenttoguidelines29内容摘要定义流行病学临床管理早期识别高危患者

Earlyrecognition感染源控制及早期恰当抗生素

Appropriateandtimelyadministrationofantimicrobialdrugs液体复苏及其他

Resuscitationwithintravenousfluidsandothers30感染源的控制很关键抗菌药物治疗同样必不可少31病例1患者，男，63岁，因胃癌、食道癌外院2016.4.23（请上海专家）行食管癌根治+胃癌根治+结肠代食道手术。术后次日因拔管困难，左侧胸水穿刺提示消化液，考虑吻合口漏，并经胃镜证实。曾拔除气管插管，短时间后重新插管。发生多次消化液样物误吸。5.8日因呼吸衰竭，重症脓毒症转入我ICU32治疗舒普深3.0ivQ8h抗感染原发灶引流：胸管？手术？颈部拖出？代食管远端封闭？3334355.12日CT3637改漏口引流管“冲”为“引”加强营养383940病例288岁男性，因ERCP+EST术后2天腹痛，发热，气急，血压波动转入。41抗炎vs引流4243内容摘要定义流行病学临床管理早期识别高危患者

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Appropriateandtimelyadministrationofantimicrobialdrugs液体复苏及其他

Resuscitationwithintravenousfluidsandothers44严重脓毒症/脓毒性休克患者早期目标导向治疗（EGDT）能明显提高患者预后4546液体过量管理水能载舟，也能覆舟！47

病例3患者，女性，61y/o，因肝内外胆管结石，腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术后1天发热，低血压，气急转入ICU.入科诊断;重度脓毒血症，感染性休克？胆漏，急性肺损伤，急性呼吸衰竭，入科后经过积极液体复苏，次日停多巴胺入科后24hI