护士分层培训人工气道管理

气道管理与呼吸机相关性肺炎郑州大学第一附属医院重症医学科蔡萍现在是1页\一共有150页\编辑于星期四4/17/20231caipingICU十大安全管理目标一严格执行手卫生二预防呼吸机相关性肺炎三预防导管相关性血流感染四提高人工气道患者吸痰的安全性五提高危重症患者保护性约束的安全性六提高患者管道安全七提高危重症患者院内转运的安全性八预防与减少危重患者压疮的发生九提高血管活性药物使用的安全性十执行危重症监护单的使用现在是2页\一共有150页\编辑于星期四4/17/20232caiping人工气道

简易人工气道：口咽、鼻咽通气管 气管内插管（经口、经鼻）

气管切开置管 环甲膜穿刺置管现在是3页\一共有150页\编辑于星期四4/17/20233caiping

口咽管置入

现在是4页\一共有150页\编辑于星期四4/17/20234caiping现在是5页\一共有150页\编辑于星期四4/17/20235caiping经鼻气管插管

现在是6页\一共有150页\编辑于星期四4/17/20236caiping现在是7页\一共有150页\编辑于星期四4/17/20237caiping现在是8页\一共有150页\编辑于星期四4/17/20238caiping现在是9页\一共有150页\编辑于星期四4/17/20239caiping现在是10页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202310caiping导管选择导管内径选择成人：女性－内径7.0~8.0，距门齿为21cm左右；男性－内径7.5~8.5，距门齿23cm左右。

经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右小儿：大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13；经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15。

小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重+8(9)

现在是11页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202311caiping建立人工气道的主要目的＊预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅＊对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺＊便于呼吸道分泌物的吸引清除＊为机械通气提供一封闭的通道现在是12页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202312caiping人工气道的管理––预防人工气道梗阻

人工气道管理中最为严重的临床急症常常威胁病人生命

现在是13页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202313caiping

呼吸道梗阻的常见原因--上呼吸道

舌后坠异物梗塞分泌物梗塞喉痉挛

咽喉水肿舌根后坠是引起上呼吸道梗阻的最常见原因现在是14页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202314caiping呼吸道梗阻的常见原因--下呼吸道

咳嗽反射消失异物梗塞分泌物梗塞出血肺炎肿瘤慢性阻塞性肺疾病支气管痉挛现在是15页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202315caiping现在是16页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202316caiping现在是17页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202317caiping现在是18页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202318caiping

人工气道的特点--简易人工气道

由于舌后坠、分泌物或呕吐物、血凝块或异物等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不适于气管内插管，更不必做气管切开现在是19页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202319caiping人工气道的特点--简易人工气道口咽通气管易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险容易异位和滑脱易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤现在是20页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202320caiping人工气道的特点--简易人工气道鼻咽通气管

利于口腔护理,无恶心、呕吐 病人耐受较好，避免损伤舌牙鼻粘膜溃疡坏死导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用现在是21页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202321caiping人工气道的特点--经口气管插管操作简单，可在紧急情况下置入导管可置入相对较粗的导管，吸痰较容易并发症较少导管固定不安全，易移位、脱出(面肌及舌)清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适口腔护理困难影响吞咽功能，不能经口进食气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通现在是22页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202322caiping人工气道的特点--经鼻气管插管易于固定且相对安全病人多能耐受易于口腔护理不会发生病人咬住气管插管的危险操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管并发症相对较多现在是23页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202323caiping人工气道的特点--气管切开置管易于固定且较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可经口进食导管较短，管腔较大，易于吸痰解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流现在是24页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202324caiping人工气道的特点--气管切开置管操作复杂,创伤较大局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多

出血、皮下气肿或纵膈气肿 气胸、切口感染现在是25页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202325caiping现在是26页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202326caiping现在是27页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202327caiping临床适应症–近端加长颈部较厚或圆润皮肤表层到气管壁之间距离较厚需要近端加长的气切管可用于较肥胖患者现在是28页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202328caiping临床适应症–远端加长气管狭窄气管腔较窄要求远端加长的气切管气管软化气管壁变软要求远端加长的气切管气管解剖结构较长者要求远端加长的气切管现在是29页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202329caiping气切管固定带(TTH)柔软，棉质泡沫垫，使患者配戴舒适，皮肤接触感好现在是30页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202330caiping环甲膜穿刺置管

＊ 紧急情况 ＊ 插管困难 ＊ 会厌水肿 ＊ 颈椎损伤引起呼吸道受损者 ＊ 咽喉骨折现在是31页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202331caiping

人工气道对病人的不良影响＊干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏＊抑制了正常的咳嗽反射＊影响病人的语言交流，导致沟通障碍＊病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制现在是32页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202332caiping人工气道的管理维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅

减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生现在是33页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202333caipingBECDA口腔护理气囊的管理气道湿化胸部物理治疗有效吸引人工气道的管理现在是34页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202334caiping

人工气道的管理––预防意外拔管

无拔管指征患者的人工气道意外脱出

病人烦躁或意识不清而自主拔管 固定不当 护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉 气管切开导管过短现在是35页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202335caiping人工气道的管理––预防意外拔管安全固定气管插管的固定方法

如图所示，AB固定在病人颜面部，CD将牙垫与气管 插管固定在一起A┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓B┗━━━━━━━━━┓┏━━━━━━━━━┛┏━━━━━━━┛┗━━━━━━━┓C┗━━━━━━━━━━━━━━━━┛D现在是36页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202336caiping人工气道的管理––预防意外拔管安全固定气管切开导管的固定方法

＊固定带应系死结并系紧，与颈部的间 隙以一横指为宜，每日要检查固定带 的松紧度

＊固定带切忌用绷带现在是37页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202337caiping人工气道的管理—预防意外拔管套管脱出的处理

脱出8cm以内，吸出口鼻及气囊上滞留物、放气囊、插回、拍胸片固定位置脱出8cm以上，放气囊、拔出插管、給氧、观察、重插现在是38页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202338caiping人工气道的管理—预防意外拔管气管切开

术后48小时内，报告值班医师，打开气管切开包，备好甲状腺拉钩7—10天窦道形成，吸痰、放气囊、插回套管现在是39页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202339caiping人工气道的管理––预防意外拔管避免危险隐患＊每日检查并及时更换固定用胶布和固定带＊保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度＊每日检查气管插管的深度＊对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束＊呼吸机管道不宜固定过牢＊操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下现在是40页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202340caiping人工气道的管理––气道温湿化管理目的

替代上呼吸道的温、湿化功能现在是41页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202341caiping现在是42页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202342caiping湿化

现在的湿化装置

替代上呼吸道的温、湿化功能现在是43页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202343caiping人工气道的管理––气道温湿化管理

温湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻)湿化器或蒸汽发生器湿化雾化器雾化吸入气道内注入或滴入生理盐水现在是44页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202344caiping现在是45页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202345caiping湿化加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅，预防呼吸道感染的重要措施之一。良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的功能，促进正常的纤毛运动，有利于预防肺部感染。湿化液的温度应保持在32～35℃，进入呼吸道后逐渐升至体温水平。如需加强湿化，可提高吸入气体温度，但不应高于40℃。如温度高于40℃，即使水蒸汽饱和，纤毛运动也会消失，并有喉痉挛、发热、出汗、呼吸功能增加等，严重时可能发生呼吸道粘膜烧伤。温度低于30℃，纤毛运动受抑制，因此应控制湿化液的温度，达到良好的湿化效果。现在是46页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202346caiping人工气道湿化吸痰前滴注生理盐水：软化和稀释痰液，湿润吸引导管，刺激咳痰主动湿化：呼吸机回路内应用加热湿化器被动湿化：热湿转化器（HME),即人工鼻：收集并保存呼出气的热和水来温湿吸入的气体，并对细菌有一定的过滤作用现在是47页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202347caiping何谓最佳湿化？目前普遍认为机械通气时，使吸入气体接近中心体温（37℃），100%RH(约为44mg/L)最为合适。各项研究均证明在该条件下粘液纤毛的转运速度最快；Ryan等研究了10例气管插管机械通气病人的能量平衡后发现，吸入气体在体温37℃、100%RH时，气道的工作负荷和水分丢失呈中性。一般不宜＞40℃。现在是48页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202348caiping湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数现在是49页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202349caiping生理盐水渗透压与身体细胞相同,但在气道内水分蒸发后可变为高渗而刺激呼吸道粘液细胞。乔雨晨,张莹,谢兹.老年患者人工气道湿化的进展[J].现代护理,2006,12(1):26.现在是50页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202350caiping0.45%氯化钠

0.45%氯化钠优于早期常用的生理盐水。在气道内发生再浓缩后,溶液的浓度接近生理盐水,对支气管没有刺激作用。黄红玉,李春艳,吴永平,等.0.45%盐水氧气射流雾化在气管切开患者中的应用[J].护理学志,2007,22(10):31-32现在是51页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202351caiping蒸馏水属低渗液体,对痰液的稀释能力较强,用于痰液粘稠且多的患者。蒸馏水因其不含杂质,被广泛应用于呼吸机常规呼吸道湿化。章洁.涂颖呼吸道湿化在气管切开护理中的应用[J].解放军护理杂志[J],2007,24(6):45-46〔4〕于翔.气管切开后的湿化护理现在是52页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202352caipingα-糜蛋白酶稀释液通过溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液,主要用于痰栓、痰液粘稠不易吸引或自行咳出患者。于翔.气管切开后的湿化护理[J].齐齐哈尔医学院报,2007,28(6):738-740现在是53页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202353caiping1.25%碳酸氢钠属碱性药物,有学者使用1.25%碳酸氢钠进行呼吸道冲洗,局部形成弱碱性环境,使痰痂软化,粘痰变稀薄。徐梅英等通过临床研究认为,有干痂或血痂时用2.5%碳酸氢钠溶液稀释痰液效果最好。但陈超男等指出碳酸氢钠液用量过大时可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿。所以应根据患者情况恰当使用,防止不良反应发生。

章洁.涂颖呼吸道湿化在气管切开护理中的应用[J].解放军护理杂志,2007,24(6):45-46徐梅英.气管切开术后痰稀释液滴及痰吸引方法的探讨[J].中国基础医药,2004,11(10):1270-1271陈超男.两种人工气道湿化方法的效果比较[J].实用护理杂志,2002,18(3):67〕伍珍贵.定时热湿雾化吸入在气管切开术后气道湿化中的效现在是54页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202354caiping抽取湿化液3～5ml,湿化液直接注入气管内李莉娟等认为在患者吸气时沿导管内壁滴入,能使患者将湿化液吸入气管深处,从而提高其稀释痰液,湿化气道的作用。张翠萍等则主张气管内滴药应在患者吸气末进行。陈淑琴等总结了近几年国外有关这方面的经验,从中发现在很大程度上,气管内滴入生理盐水不但没有发挥有利的作用,反而带来不少负面影响,如引起氧饱和度下降、不能与分泌物混合、使痰液纵深转移进入肺内或频繁进入气道、吸痰和滴注将大量细菌带入气道而增加了感染机会等,提出了气管内滴注生理盐水不能成为常规操作的依据,提倡采用其他的湿化方法。李莉娟,邓琼芳,吴琼芳.俯卧位机械通气治疗成人呼吸窘迫综合征病人的护理与监测[J].实用护理杂志,2000,16(12):192.张翠萍,梁爱琼.老年病人经鼻气管插管机械通气的护理[J].护士进修杂志,2000,15(4):312.陈淑琴,王茂娟.对气管内滴注生理盐水常规护理操作的商榷[J].中华护理杂志,2001,36(3):211-212.

气管内间断滴药现在是55页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202355caiping气管内持续给药法目前国内较多研究表明持续湿化优于间断湿化。微量注射泵法是目前较好的方法,用一次性50ml注射器抽取湿化液,连接静脉头皮针,取下针头,连接到气管导管内壁5～8cm,并用胶布固定于外周,根据患者痰液的粘稠度、量及患者的生理需要调整速度。也可将配好的药液如同静脉输液一样,如上法除去头皮针的针头,插入气管套管内,用输液泵或调节器来控制滴入的速度,这些方法每次进入呼吸道量少,对气道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符合气道持续丢失水分的生理需要,使气道处于湿化状态,痰液粘稠度降低,分泌物稀释,患者能自行咳出以减少吸痰的次数,保持呼吸通畅。董咏梅,郑晓燕.微量注射泵在人工气道湿化中的应用[J].实用护理杂志,2001,17(9):9-10.武淑萍,陈京立.输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发症的作用[J].中华护理杂志,2003,38(3):193-195.芦良花,孙明明,孟辉.气管切开两种气道湿化法效果比较[J].护士进修杂志,2000,15(5):336-337.现在是56页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202356caiping临床上常用的雾化吸入装置有:定量吸入器(MDI)、干粉吸入器、超声雾化吸入器、以氧气为驱动压的雾化吸入器、以压缩空气作为驱动压的雾化吸入器。其中以氧气为驱动压的雾化吸入器,具有操作简单、药物直达病灶、局部病灶药物浓度高、安全性好、毒副反应小等优点,在临床上较为常用。虽然雾化器在临床上专人专用,避免了交叉感染,但近年来,一些学者对雾化器进行细菌培养,均培养出致病菌,故雾化器的消毒工作已引起越来越多医护人员的重视。由于雾化吸入法起不到气道加温的作用,故临床常用于气道内给药的治疗。现在是57页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202357caiping人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染无菌操作一次性吸痰二人操作密闭式吸痰现在是58页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202358caiping人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染吸痰的意义

☆清除大气道分泌物，刺激小支气管，防 止分泌物坠积和细菌滋生，预防肺部感染☆保持呼吸道通畅，减小气道阻力☆防止分泌物干结、脱落而阻塞气道☆留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性吸痰本身也可造成气管内皮粘膜和纤毛损伤，形成气管内炎症和水肿现在是59页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202359caiping吸痰方法开放式吸痰密闭式吸痰现在是60页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202360caiping气道分泌物吸引开放式吸痰管类型：多种，均质地柔软，导管末端光滑长50cm侧孔3-5个，位置及大小管径现在是61页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202361caiping支气管镜吸痰与声门下吸引直视下吸痰技术性较强声门下吸痰：声门下、气囊上区域现在是62页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202362caiping现在是63页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202363caiping吸痰时机过于频繁：窒息、低氧血症、气管粘膜损伤、肺部感染按时吸痰适时吸痰：粘稠度、痰液量、咳痰能力、观察波形、物理治疗后、体位更换前现在是64页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202364caiping常规吸痰

每2h翻身拍背后吸痰1次,如痰液较多时,可随时吸痰。但在临床实践中发现,如患者痰液不多,过多反复的抽吸会刺激呼吸道黏膜,使呼吸道分泌物增加。王娅丽等通过临床研究发现,吸痰后短时间内氧分压明显降低,特别是对于心脏手术患者早期,循环功能不稳定,频繁吸痰对患者造成不良刺激,导致气道黏膜损伤,加重低氧血症和急性心力衰竭。付爱霞.规范化吸痰对人工气道患者肺部感染的影响[J].齐鲁护理杂志,2006,12(9A):1698.王蓓,刘雪琴.气道排痰护理的研究进展[J].中国实用护理杂志,2004,20(7A):63.王娅丽,罗艳.心脏直视手术后机械通气患者适时吸痰的探讨[J].四川医学,2007,28(1):114～115.现在是65页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202365caiping适时吸痰(1)咳嗽或有憋气,出现呼吸窘迫时;(2)床旁听到气道内痰鸣音;(3)呼吸机气道压力升高或高压报警时;(4)血氧分压或血氧饱和度突然降低时;(5)频繁呛咳;(6)神志清醒患者主动要求时。出现以上任何一种情况时均需立即吸痰。按需适时吸痰,其效果等同或优于定时吸痰。但对于年老体弱、需要镇静治疗如亚低温冬眠治疗的患者,各种反应能力降低,有痰液蓄积时临床表现不明显,应定时听诊两肺呼吸音,及时清理呼吸道。黎琼.经口气管插管吸痰方法的临床探讨[J].齐鲁护理杂志,2006,12(10A):1876.潘爱红,陶园.危重病人人工气道的护理进展[J].现代护理,2007,13(19):1851.现在是66页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202366caiping判断吸痰时机在体位改变、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰。采用非定时性吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜的损伤、气道痉挛等，减少患者的痛苦现在是67页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202367caiping吸痰技巧机械胸部震动：配合每2小时翻身胸部挤压法：呼气时给予挤压，呼气末放松达到移动并清除分泌物动作轻柔、旋转提拉（非旋转提拉）吸痰时间不超过15S现在是68页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202368caiping吸痰的技巧舒适吸痰采用小剂量利多卡因行呼吸道黏膜表面麻醉,可减轻患者吸痰时的痛苦,有效提高吸痰时的舒适程度。患者取舒适的体位,头部稍后仰,有利于吸痰管顺利插入,减少对气道的刺激。吸痰体位宜侧卧或患侧在上,有利于肺内分泌物流入大气道,便于彻底吸痰。纪浩旋.表面麻醉用于机械通气患者吸痰的效果观察[J].河南职工医学院学报,2006,18(5):406.张绍敏,姜洁,张俊丽,等.运用循证思维探讨吸入性肺炎患者的吸痰策略[J].国外医学护理学分册,2005,24(2):93～94.现在是69页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202369caiping缺氧的预防

吸痰时注意负压不宜过大,一次吸痰时间不超过15s,以避免造成缺氧。痰液较多不能一次吸净时,可吸痰与吸氧交替进行,待血氧饱和度回升后再吸痰。膨肺吸痰可使肺泡通气量增加,扩张小气管,使塌陷的肺泡得以扩张,有效预防及治疗因负压吸痰所致的肺不张,提高血氧饱和度。冯秀民,黄克霞.膨肺对负压吸痰致肺不张的防治作用[J].护理学杂志,2005,20(12):19～20.王淑敏.供氧吸痰对风湿性心脏病患者血氧饱和度的影响[J].医药论坛杂志,2005,26(20):18.现在是70页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202370caiping吸痰期间应密切观察生命体征的变化：如在吸痰过程中出现频繁严重的心律失常，或出现气道痉挛、紫绀、烦躁不安等异常情况，应停止吸痰，立即行机械通气，并提高吸氧浓度现在是71页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202371caiping目前临床常规在吸痰前后分别给予高浓度氧吸入1～2min,能增加肺泡-肺毛细血管的氧浓度梯度,促进氧合,可有效预防缺氧和低氧血症的发生。梁月新.人工气道管理的护理进展[J].护理研究,2006,20(15):1327～1328.现在是72页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202372caiping避免误吸处理好吸痰与进食、体位、休息的关系。每次进食前翻身、拍背、彻底吸痰,待患者平稳(约5min)后进食,进食前检查胃排空情况,若胃排空不良,延迟进食,进食完毕后30min再行吸痰。平时头高位,以减少返流和误吸。现在是73页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202373caiping吸痰前配合胸部理疗

杨霞等认为,定时使用振动排痰机定向叩击,穿透性较好,且力量平稳、持续、频率恒定、减少局部皮下出血的发生。吸痰前配合翻身、胸部叩击、震颤、体位引流等有助于痰液的清除。但脑出血、脑缺血性疾病进展期、肺出血的患者不宜拍背,以免加重病情。杨霞,黄海燕,陈冬娥.G5振动排痰机在呼吸机治疗中的应用与护理[J].护理研究,2005,19(28):2572.现在是74页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202374caiping吸痰管的选择

根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2。成人一般选用12F-14F号一次性硅胶管。若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，可造成肺内负压，而使肺泡陷闭，患者感到憋气。若过细则吸痰不畅。气管切开者长度约30cm，气管插管者长度约40-50cm，吸痰管应比气管导管长4-5cm，保证能吸出气管、支气管中的分泌物。现在是75页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202375caiping吸痰深度浅部吸痰：不超过气管套管的终末端（无损伤原则）深部吸痰：超过气管插管的终末端，直至遇到阻力（临床上多推荐）新生儿吸痰现在是76页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202376caiping吸痰负压很重要：最小负压原则过高：气管痉挛、气道粘膜损伤过低：达不到效果负压选择：美国（13-20KPa),我国（20-26.7）有研究显示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度痰液分别选择13.3-16KPa、24-26.7KPa、33.3KPa现在是77页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202377caiping判断痰液粘稠度的方法和临床意义

痰液的粘稠度程度反映不同的临床情况，在吸痰过程中应认真观察痰液的形状，根据痰液在吸痰管接头处的形状和吸引管内壁的附着情况，可将痰液的粘度分为3度：

姜超美,白淑玲,王辰.人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义[J].中华护理杂志,2000,29(7):434.现在是78页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202378caipingⅠ度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻，如量过多，提示气管滴注过量，湿化过度，可适当减少滴入量和次数，同时应注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净现在是79页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202379caipingⅡ度（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道现在是80页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202380caipingⅢ度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。提示有严重感染，必须抗感染治疗或已采取的措施无效必须调整治疗方案。痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施现在是81页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202381caiping吸痰的顺序应遵循无菌操作原则,吸痰时应先吸引气管内再吸口鼻腔内痰液。现在是82页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202382caiping乔继红通过观察认为,先抽吸气管内分泌物,后抽吸口鼻腔分泌物常会引起呛咳,口鼻腔分泌物呛入气道,需再次吸痰,反复吸痰加重黏膜损伤。主张吸痰时应先吸口鼻腔分泌物,更换吸痰管后再吸气管内分泌物,这样能使吸痰彻底。但这种方法不利于及时清除气道内分泌物,仅适合气道内痰液不多而口鼻腔痰液较多者。乔继红.气管内吸痰致气管黏膜损伤的原因及护理对策[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(12):1492.现在是83页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202383caiping临床常根据具体情况而定,若痰液较多时可先抽吸气管内套管口及周围痰液,在一定程度上迅速缓解呼吸道堵塞,在吸痰时空气仍可进入肺内,避免常规吸痰时患者持续处于缺氧状态,同时先抽吸气道内口的痰液,可避免吸痰时人为将痰液推向支气管及肺内,引起肺部感染。痰少时,应先将吸痰管插入一定深度后打开负压,边旋转边提吸,有粘液或分泌物处稍作停留,有利于彻底吸净痰液。金锦华,王淑兰.气管切开术后吸痰方法的改进[J].护理学杂志,2005,20(20):15～16.现在是84页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202384caiping现在是85页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202385caiping密闭式吸痰的优点提高护理人员的工作效率降低感染的风险对PEEP的影响较小对心率和血压影响较小对颅内压影响较小对呼吸道粘膜损伤较小减少患者对吸痰的恐惧现在是86页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202386caiping循证资料证据水平的分级Ⅰ级例数多（＞100例）随即试验，有明确的结果，假阳性（结果），或假阴性（结果）错误可能性较小Ⅱ级例数较少（＜100例）随即试验，结果不肯定，有中至高度的假阳性或假阴性错误的可能Ⅲ级非随机，与同时期的结果对比Ⅳ级非随机，与以往的结果对比Ⅴ级病例组，无对照的研究，或是专家的意见现在是87页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202387caiping

吸痰指南1.吸痰前必须根据个体差异彻底评估患者吸痰的适应征，密切观察吸痰过程。在病人能够的前提下应该鼓励病人自己咳出分泌物。(LevelIV)2.由于前在危险，吸痰要熟练操作，手法轻柔。(LevelIV)3.人工气道的患者吸痰前不应注入生理盐水。

(LevelIII.1)4.人工气道的患者吸痰时应有消毒技术。(LevelIV)5.吸痰管内径不要超过人工气道的1/2。(LevelIV)6.吸痰时间小于10~15秒。(LevelIV)7.吸前的血氧水平高可以能够减小吸后低氧状态。(LevelIV)8.根据病人体块选择潮气量可以减少潜在的吸痰困难.。(LevelIII.1)现在是88页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202388caiping吸痰指南9.高氧通气时注意吸氧时间应包括氧气通过管道并到达患者的时间。(LevelIV)10.吸痰前的高/低通气应该使用呼吸机而非人工球囊进行，以减轻血液动力学的变化。(LevelIII.2)11.Useamaximumoftwosuctionpasses.(LevelIII.1)12颅内压增高、心血管手术或血液动力学不稳定的患者可能具有过渡通气的适应征。(LevelII)13.若已知平均动脉压和颅内压增加，吸痰至少间隔10分钟，尽可能彻底评估，不要机械的按照护理计划进行。(LevelIII.1)现在是89页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202389caiping人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染胸部物理治疗的主要方法体位引流胸部叩击 胸部震颤(排痰机)刺激咳嗽

现在是90页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202390caiping人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染体位引流

体位有多种，以所要引流的肺叶而定，将所要引流的肺叶抬高目的是利用重力作用，促进肺部分泌物的流动，有利于分泌物的排出现在是91页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202391caiping现在是92页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202392caiping人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染胸部叩击

双手手指并拢，手掌呈杯状，保持手指弯曲，拇指紧靠食指，双手有节奏的交替扣击胸部要引流的部位。为达到效果，必须在你的手和患者表皮之间存留空气。目的是利用机械性的拍打方法，使黏附于支气管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出现在是93页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202393caiping现在是94页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202394caiping人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染胸部震颤

手平放在患者胸部要引流的部位，手指伸直并拢，肩部和手掌快速、小幅度的颤动，震颤频率可高达200次以上。主要是促进痰液活动和清除

排痰机--通过深层振荡将痰液粉碎并协助排入大气道现在是95页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202395caiping现在是96页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202396caiping人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染预防医源性污染

☆呼吸治疗管路及装置要固定使用☆呼吸机和雾化管道应定期更换、消毒☆呼吸治疗装置消毒后应保持干燥，并 包装完整，保持密闭性及外层的清洁现在是97页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202397caiping导管扭曲原因：头颈部过度活动，呼吸机管道牵拉等处理：调整头颈部位置并重新固定呼吸机管道人工气道的管理––预防人工气道梗阻现在是98页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202398caiping人工气道的管理–预防人工气道梗阻气囊疝出而嵌顿导管远端开原因：头颈部位置改变或导管位置改变，气囊 充气过多或气囊偏囊，气管导管使用时 间过长等处理：将气囊气体抽出，再重新慢慢充气现在是99页\一共有150页\编辑于星期四4/17/202399caiping人工气道的管理–预防人工气道梗阻

气囊嵌顿导管远端开口 气囊充气不足现在是100页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023100caiping人工气道的管理––预防人工气道梗阻痰栓或异物阻塞导管原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工 气道处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将 痰栓或异物吸出紧急处理:应立即拔除气管内插管或气管切 开导管，然后重新建立人工气道

现在是101页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023101caiping

人工气道的管理–气囊套囊问题 ☆ 高容量低压气囊

☆ 理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气 量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的 毛细血管血流灌注

☆ 临床上应选择“最小封闭容积”和“最小封 闭压力”

☆ 可使用气囊压力计测量气囊压力，最高不 可超过18mmHg(25cmH2O)

现在是102页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023102caiping人工气道的管理—气囊套囊问题气囊充气量

理想的气囊压力：小于25cmH2o（毛细血管渗透压）

最小漏气技术：吸气时有少量气体漏出方法：将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止从0.1ml开始，抽出气体，直到吸气时听到少量漏气为止现在是103页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023103caiping人工气道的管理—气囊套囊的问题最小闭合技术：吸气时刚好无气体漏出方法

方法：将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声再注气，直到吸气时听不到漏气声为止优点：不易发生误吸，不影响潮气量缺点：易发生气道损伤现在是104页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023104caiping

人工气道的管理––气囊套囊问题

☆ 可使用气囊压力计或其它方法测量气 囊压力，25--30cmH2O

☆ 非机械通气时，要定时充气放气 ☆ 气囊放气前，必须清除气囊上滞留物

现在是105页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023105caiping

人工气道的管理––交流沟通

对于神志清醒的病人，人工气道的建立使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板等，以了解病人的想法和要求。因病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作现在是106页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023106caiping呼吸机相关性肺炎（VAP)原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管机械通气治疗后48小时或原有肺部感染用呼吸机48h以上发生新的病情变化、临床高度提示为一次新的感染、并经病原学证实。现在是107页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023107caiping机械通气相关性肺炎接受机械通气超过2天的病人,有20--70%会患VAP有VAP的病人,其中50%会因为肺炎或其相关情况而死亡VAP病人不管是存活还是死亡，都会延长住院时间延长住院时间=增加医疗费用存活病人往往有继发的肺间质纤维化，从而影响生存质量和造成肺功能的损害现在是108页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023108caiping院内感染发生率-USA现在是109页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023109caiping呼吸机相关肺炎发病率（‰）=ICU呼吸机相关肺炎的例数×1000ICU所有患者使用呼吸机的总日数

现在是110页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023110caipingVAP相关因素人工气道的建立使气管直接向外界开放，破坏了正常情况下气道对病原体的过滤和肺特异性免疫保护作用；呼吸机及其管道的污染；人工气道管理不善，操作导致污染；误吸；年龄大、营养状况差、内环境紊乱、机体免疫功能降低等现在是111页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023111caiping呼吸机相关性肺炎发生基础

细菌通过血液途径到达肺导致肺炎发生细菌通过雾化、冷凝水倒流、吸痰操作等由气管插管内进入，导致肺炎发生细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道，导致肺炎发生（主要途径）现在是112页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023112caipingVAP与气道管理预防VAP的措施气管插管的途径呼吸机管路更换的频率气道加湿器的类型选择更换加湿器的频率开放式或封闭式吸痰更换密闭式吸痰系统的频率可声门下吸引的气管内插管对VAP的影响动力翻身床与普通床对VAP的影响病人的体位选择对VAP的影响现在是113页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023113caiping问题的产生微小误吸细菌的变异和耐药因预防性使用抗生素，而造成的敏感性降低免疫功能低下胃肠/肺环境的改变操作者失误—外源性现在是114页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023114caipingVAP防治策略一般防治策略与胃肠道有关的防治措施与患者体位有关的治疗措施与人工气道有关的防治策略与机械通气有关的防治措施现在是115页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023115caiping微小误吸胃内细菌定植GNB是VAP最常见主要致病菌10%的健康人口咽部有GNB定居口咽部定植菌误吸是VAP的最重要机制和途径胃肠道是GNB最主要的定植场所现在是116页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023116caiping误吸定义口咽或胃内容物经过喉吸入下呼吸道胃酸：化学性肺（Mendelson’ssyndrome）口咽分泌物：吸入性肺炎（细菌性）其他：气道阻塞、肺脓肿、慢性间质纤维化等误吸：重在管理，重在预防现在是117页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023117caiping声门持续处于开放状态细菌通过分泌物作为载体迁移进入气管分泌物池位置高于气管套囊口咽腔和胃液的分泌物是主要的细菌进入肺内的主要通道，也是误吸/微量误吸发生的重要原因。细菌，分泌物(e.g.HCl,bile)现在是118页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023118caiping研究发现气囊内压力小于20cmH2O是呼吸机相关性肺炎发生的独立高危因素一般维持在25～35cmH2O赵静月等通过对人工气道气囊内压力的连续监测发现气囊压力校正后6小时，已经有50％气囊内压力降至正常低限，8小时则仅留12.5％的气囊内压力位于正常值内现在是119页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023119caiping吸痰过程中易发生咳嗽，人工气道套囊内压力波动明显，建议临床上在吸痰后30分钟内调整套囊内压力，必要时立即调整现在是120页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023120caiping气管粘膜和血流气管动脉圧：40mmHg・气管静脉压：25～35mmHg现在是121页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023121caiping目前大家的习惯是怎么样的?

90％以上的国内医院在一些医院的日常工作手指触摸按压测试现在是122页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023122caiping常见的套囊压力问题目前PVC套囊材料:典型的套囊壁的折叠现象(所有的高容量低压套囊)声门下分泌物通过流入气管的通道,VAP的主要原因现在是123页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023123caiping在使用高容量低压气管导管，微量误吸是普遍的现象Extensivefoldingofcuffmaterial”containingsecretionsisseenatallcuffpressures(25–100cmH2O).Seegobinetal.BrMedJ.1984;288:965-968.“…high-volume,low-pressure(HVLP)cuffswereintroduced....thesehavefailedtodemonstrateeffectivepreventionofleakageinvitroandinvivo.”Dullenkopfetal.IntensiveCareMed.2003;29:1849-1853.Microaspirationfoundin100percentofgeneralendotrachealanesthetics.Seegobinetal.CanAnaesthSocJ.1986;33:273-279.现在是124页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023124caipingTheTaperGuard套囊技术现在是125页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023125caiping套囊近端:Cuffdiameter>Trachealdiameter

封闭带:Cuffdiameter=Trachealdiametereliminatingexcesscuffmateriallocally独特的锥形套囊能够在一定位置匹配气管直径大小.在这点最小化皱褶和通道的存在确保封闭区达到不同插管形状的形状，尺寸大小现在是126页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023126caiping微小误吸胃内容物返流和吸入 食道括约肌功能缺失 危重患者卧位不当 胃容量和压力升高现在是127页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023127caiping微小误吸气管插管成为误吸的途径

气管插管成为微小误吸进入肺的通道气囊成为危险储物的阀门现在是128页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023128caiping微小误吸的控制喂养和胃管的安置气管插管的重新设计气囊的管理现在是129页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023129caiping喂养和胃管胃管最好安置到幽门以下小量多次持续喂养比较大量数次喂养好如果误吸难以控制，可采用经皮空肠营养或 TPN现在是130页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023130caiping气管插管的重新设计

气囊压力25cmH2O-30cmH2O气囊压力不足将使VAP发生率上升4-6倍现在是131页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023131caiping有效的声门下吸引有效的声门下吸引可减少误吸，防止VAP。人工气道的建立破坏了呼吸道的正常解剖和功能，声门与气囊之间的间隙成为一死腔，常常有大量分泌物在此潴留。研究显示气囊上分泌物与下呼吸道的病原菌一致率高于50％。现在是132页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023132caiping现在是133页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023133caipingSubglotticsecretiondrainagewithintegratedsuctionline

现在是134页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023134caiping气囊的管理在VAP的控制中，气囊的管理是关键在松气囊之前，一定要对气囊上区域进行吸引不在喂养后1～2小时，对气囊松气现在是135页\一共有150页\编辑于星期四4/17/2023135caiping气囊定期放气-充气是不必要的气囊放气后，1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复。气囊放气5分钟不可能恢复局部血流。可见，短时间气囊放气不能达到恢复粘膜血流的目的。声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，定期气囊放气有可能增加了反复误吸的可能性。对于机械通气支持条件比较高的危重患者，特别是依赖于高水平呼气末正压(PEEP)的呼吸衰竭患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，PEEP不能维持，并可能引起循环波动，因此，危重患者往往不能耐受气囊放气。常规的定期气囊放气-充气，往往使医师或护士忽视气囊容积或压力的调整，反而易出现充气过多或压力过高的情况。气囊内压力要每班监测，气囊内压力小于20cmH2O是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素。

刘大为.危重病学分册.北京:中国协和医科大学出版社,