耐药菌管理和防治策略

耐药菌管理和防治策略第1页，共102页，2023年，2月20日，星期二当前多重耐药主要有哪些菌？耐甲氧西林葡萄球菌，金葡菌(1974)、凝固酶阴性葡萄球菌耐万古霉素金葡菌，耐万古霉素肠球菌产超广谱β内酰胺酶革兰阴性杆菌产碳青霉烯酶的革兰阴性杆菌细菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌多耐/泛耐的铜绿假单胞菌多重耐药的结核分枝杆菌第2页，共102页，2023年，2月20日，星期二“超级细菌(Superbugs)”实指多重耐药菌，包括“泛耐”菌(如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及肠杆菌科细菌)，例如产Ⅰ型新德里金属β内酰胺酶(NDM-1)或产碳青霉烯酶(KPC等)的肠杆菌科细菌严格地讲，超级细菌一词并非专业用语第3页，共102页，2023年，2月20日，星期二产Ⅰ型新德里金属β内酰胺酶(NDM-1)型细菌简介(参考)至少已在肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌中发现除黏菌素、替加环素外，对所有抗生素均耐药，即具有多重耐药的特点。

注意：已知肠杆菌科中的摩根摩根菌、变形杆菌及普罗威登斯菌对二药天然耐药耐药质粒能在革兰阴性菌属间快速传播耐药质粒拥有几乎对所有抗生素均耐药的基因第4页，共102页，2023年，2月20日，星期二中国耐药菌株的现状（2008）产ESBLs大肠埃希菌的检出率高达56.1%

产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出率高达43.6%

多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为9.6%

多重耐药鲍曼不动杆菌的检出率为48%耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率55.9%耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）检出率75.9%第5页，共102页，2023年，2月20日，星期二2008年全国耐药监测结果泛耐鲍曼不动杆菌10.9%泛耐铜绿假单胞菌2.1%泛耐肺炎克雷伯菌0.6%

近年稍有上升！第6页，共102页，2023年，2月20日，星期二涉及的主要法律、法规中华人民共和国执业医师法，1998中华人民共和国药品管理法，2001抗菌药物临床应用指导原则，2004处方管理办法,2007医疗机构药事管理条例，2011第7页，共102页，2023年，2月20日，星期二关于加强多重耐药菌

医院感染控制工作的通知一、重视和加强多重耐药菌(multidrug-resistantorganism，MDRO)的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测三、预防和控制多重耐药菌的传播四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管

卫生部办公厅卫办医发【2008】130号，2008-06-27

第8页，共102页，2023年，2月20日，星期二IDSA/SHEA指南多学科方法感染学、药剂学、微生物学、流行病学两大核心策略——建立抗菌药物管理小组(AⅠ)——限制抗菌药物处方及预先控制耐药(BⅡ)

IDSA美国感染病学学会

SHEA美国医疗保健流行病学学会第9页，共102页，2023年，2月20日，星期二IDSA/SHEA指南，续

八大补充策略教育以当地微生物学为指导建立临床操作指南(AⅠ)抗菌药物循环使用，制定药物使用顺序(CⅡ)限制抗菌药物治疗时间(BⅡ)联合治疗(CⅡ)降阶梯治疗(AⅡ)优化给药剂量(AⅡ)静脉-口服序贯治疗(AⅢ)第10页，共102页，2023年，2月20日，星期二多重耐药菌医院感染

预防与控制技术指南一、加强多重耐药菌医院感染管理二、强化预防与控制措施三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测卫生部以卫办医政发2011-5号形式下发第11页，共102页，2023年，2月20日，星期二医疗机构的责任，1考虑到多重耐药菌将长期持续存在，所有医疗机构务必制定针对多重耐药菌的综合性预防、控制、干预及管理措施，包括实施细则、并建立临床应用评估与持续改进制度。第12页，共102页，2023年，2月20日，星期二医疗机构的责任，2从人力、物力与财力上给予相匹配的保障与支持，是开展相关防控措施的基础性及经常性任务。从建立有效信息体系，到推进相关防控措施，任何一项都离不开行政管理部门的支持和督导。参与院际或地域性甚至全国性监测网，同样离不开医疗行政部门的支持。第13页，共102页，2023年，2月20日，星期二医疗机构抗菌药物

管理工作职责1.贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规和规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施；2.制定本机构抗菌药物供应目录，和其临床应用相关技术性文件并监督实施；第14页，共102页，2023年，2月20日，星期二医疗机构抗菌药物

管理工作职责，续完3.对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；4.对医务人员进行抗菌药物管理相关的法律、法规和规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。第15页，共102页，2023年，2月20日，星期二管理七要点发现是实施管理的前提和基础信息是管理链条上的重要环节隔离是防止感染扩散的屏障消毒是杀灭病原菌的有效方法合理应用抗菌药物是管理的关键保护高危人群是医疗安全的根本培训与教育是发挥工作人员积极性的重要举措第16页，共102页，2023年，2月20日，星期二基本措施之一发现多重耐药菌是实施管理的前提和基础第17页，共102页，2023年，2月20日，星期二影响病原学诊断的若干情况多数细菌性及真菌性感染是能够完成病原学诊断的影响病原学诊断的情况——缺乏采集标本的程序及设施——标本采集不当（包括其质量与数量、时机与频率）——标本采集时已用过抗菌药物，补救性措施不力或缺乏——缺乏管理此工作的措施与机制第18页，共102页，2023年，2月20日，星期二病原学诊断水平高低

是医疗质量的客观标志之一临床实践一再表明，合理的抗感染治疗应该从病原学诊断抓起，它反映医疗质量的重要客观标志之一。在大多数情况下，多重耐药菌与敏感菌感染的临床表现大体相似，祗有尽早完成病原学诊断(包括药敏试验)，方能确定最佳药物选择和使用模式，以落实恰当的抗感染治疗(也有人称优化治疗)。第19页，共102页，2023年，2月20日，星期二病原学诊断水平高低

是医疗质量的客观标志之一它应该成为临床医务人员、临床微生物检验人员和临床药学专业人员的共识；对感染性疾病的病原学诊断，也应该成为医疗机构行政主管部门考核医疗质量的客观标志之一。第20页，共102页，2023年，2月20日，星期二谁负有“发现”

多重耐药菌的责任？1.临床各科室的各级医师与护理人员2.从事微生物检验的专业人员3.从事医院感染管理的专（兼）职人员第21页，共102页，2023年，2月20日，星期二“发现”从送检标本开始

医师的角色1.提升送检率：明确什么病人该送标本，什么时候该送什么标本，降低漏送率，要充分体现医师的诊断责任。2.采集标本属于诊断行为：医师自始至终要起主导作用，不能把采集标本视为只是护士的工作，满足于只知开申请单是不够的。必要时还要亲自采集标本。第22页，共102页，2023年，2月20日，星期二“发现”从送检标本开始

医师的角色（续）3.抓住标本质量关：对医师来讲，关注规范采集微生物检查标本（时机、种类、方法步骤、频率、后送及质控）是义不容辞的责任；指导采集者获取合格的标本，是医师的责任。标本从采集直至送检的全过程，务必一丝不拘地执行无菌技术与无菌管理，防止污染导致的假阳性。第23页，共102页，2023年，2月20日，星期二“发现”从送检标本开始

医师的角色（续完）4.医师们要具备掌握阅读细菌检查结果提供的信息能力，善于识别定植或污染，并运用报告提供的具有诊断价值的客观信息，启动与指导针对性治疗，以弥补或纠正经验性治疗的缺陷。总之，每时每刻都在考验医师们的知识、经验、科学态度、责任心与智慧。第24页，共102页，2023年，2月20日，星期二掌握报告单上的哪些信息？1.培养到什么菌？是一种菌？还是多种菌？2.来自什么类型的标本？是合格标本吗？有不有定量方面的信息？3.是引起当前感染的病原菌？还是定植菌？污染菌？有无假阳性？4.药敏试验结果传递了什么信息？重点注意是否为多重或广泛耐药菌？第25页，共102页，2023年，2月20日，星期二如何解释血培养“阳性”？不太可能的：棒状杆菌属、非炭疽杆菌属、痤疮丙酸杆菌不宜马上肯定的：凝固酶阴性葡萄球菌很可能的：金葡菌、肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、白色念珠菌（白假丝酵母菌）注意事项：采集、后送标本与接种、培养标本过程是否符合无菌操作要求？第26页，共102页，2023年，2月20日，星期二“发现”从送检标本开始

微生物检验人员的角色标本是否合格，否则不宜进入检验程序举例血培养瓶塞受潮、松动、培养瓶可见裂纹再举痰液培养为例，容器未盖严，干涸，痰涂片显示不合格做厌氧菌培养的标本，在采取、后送过程中是否暴露于空气从采集至送到实验室的时间过长第27页，共102页，2023年，2月20日，星期二“发现”从送检标本开始

微生物检验人员的角色凡检出病原菌后要注意：是否为有诊断价值的病原菌？是否为特殊的病原菌？是否为常见菌，抑或为少见菌？是否为多重耐药菌？耐药特征是什么？多耐？泛耐？全耐？是否有在本医疗机构较集中出现的迹象？……第28页，共102页，2023年，2月20日，星期二“发现”从送检标本开始

医院感染管理者的角色关注标本的采集部位、质量与频率、医师对检验信息的认知，用于指导治疗及防控的行为是否正确、适时及时、准确掌握多重耐药菌定植者与感染者的现状，在空间与时间上的分布分析其传播的可能途径、累及的范围，是否具备聚集性发病或暴发的趋势及先兆，随时有效应对防控第29页，共102页，2023年，2月20日，星期二基本措施之二信息是管理链条上的重要环节第30页，共102页，2023年，2月20日，星期二感染及定植信息的采集规范标本采集、后送与细菌鉴定程序确定本单位或本地区需监测菌种规范执行“药敏”判定方法与标准根据“多重耐药菌”的定义，规定报告与进入信息系统的步骤和细则多重耐药菌感染/定植者的信息，随其转移（转院、转科）而转移既要重视个案信息，更要关注群体信息强调信息的动态变化及其趋势，持续性第31页，共102页，2023年，2月20日，星期二重危患者多重耐药菌

感染及定植的发现对重症患者与高危患者，或者是将收入ICU或抢救室者，特别是自其他医疗机构转入者，一定要注意：

有无感染表现及发生感染的高危因素，

有无应用抗菌药物治疗史（特别是抗感染治疗失败史），

有无与多重耐药菌感染者的接触机会，

如有，应尽早采取适当标本做病原学检查以发现信息。第32页，共102页，2023年，2月20日，星期二多重耐药菌感染暴发的发现当发现有重要流行病学意义的首例多重耐药菌感染时，或在医疗机构发现多重耐药菌感染暴发或聚集性发生先兆时，对这类特殊的信息，

务必保持非同寻常的关注，

务必追踪随后的相关信息，

务必寻求产生的原因与背景。

第33页，共102页，2023年，2月20日，星期二建立和完善

对多重耐药菌的监测对多重耐药菌实施目标性监测，做到：——及早发现感染者与定植者，——并掌握其耐药模式及流行特点，——依据上述监测结果提供的信息，针对性地指导多重耐药菌感染的全面、有效控制及管理，其中包括对他们的治疗与隔离等。第34页，共102页，2023年，2月20日，星期二基本措施之三隔离是防止感染扩散的屏障第35页，共102页，2023年，2月20日，星期二基本原则隔离多重耐药菌感染者与定植者，其原则与要点基本上和隔离传染病患者相同。第36页，共102页，2023年，2月20日，星期二危害与挑战前述耐药菌本身可有效地“逃避”抗菌药物的治疗。耐药菌，例如产ESBLs菌引起的感染(主要是医院感染)，使患者的病死率增加两倍

(美国华盛顿大学医学院ICU的Kollef，2011-6)第37页，共102页，2023年，2月20日，星期二隔离的屏障效应宜首选隔离在单人间，或可住多人的隔离单位（仅收治同一菌感染者），优先安排易传播病菌者(如呼吸道带菌者)入住两床间的距离应达1.2M以上，以减少患者间的传播从多重耐药菌感染者的接触者中，搜寻定植者，通常从上呼吸道与肠道标本中落实第38页，共102页，2023年，2月20日，星期二隔离的屏障效应如暂时无法实施单间隔离，应咨询感染管理部门，共同评估其传播危险度，先给予床边隔离，医护人员要采取较全面的防护措施，努力阻止病原体传播。被隔离的患者尽量不要转科，外出应受一定限制，不宜去人多的部门或相对封闭的场所接受检查与治疗第39页，共102页，2023年，2月20日，星期二隔离的屏障效应对已明确对环境造成污染者，合理消毒亦应视为维护隔离的屏障效应的措施之一。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者，与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者，安置在同一房间居住和接受治疗。第40页，共102页，2023年，2月20日，星期二隔离的屏障效应隔离区在病区内的定位，要有利于产生隔离的屏障效应，最好在下风方向，忌穿插在病区的中心部位隔离区务必有明显的警示标志隔离持续时间视具体情况决定，要关注间断性排菌的可能性第41页，共102页，2023年，2月20日，星期二标准预防的

隔离屏障效应遵循标准预防的原则，即把血液、体液、分泌物与排泄物等，视为具有传染性的物质进行隔离预防，以减少人际传播的危险性所要求的行为。最好安排训练过的人专门负责监管。从不同层面与角度，促进、监督全体员工全天候执行标准预防。对探病者与陪伴人，进行必要的卫生宣传教育，亦按对员工的要求执行隔离原则与方法。第42页，共102页，2023年，2月20日，星期二标准预防的

隔离屏障效应遵循标准预防的原则，最需要强调的是：每一位在诊疗及护理需接触多重耐药菌(MDRO)感染者与定植者的医护人员，无论时间长短，无论是白班还是夜班，任何时候都要执行手卫生细则，对防止MDRO传播具有积极作用。百分之百地坚持接触一位患者洗一次手，更换一个感染部位洗一次手！第43页，共102页，2023年，2月20日，星期二基本措施之四消毒是杀灭病原菌的有效方法第44页，共102页，2023年，2月20日，星期二注意消毒剂的分类(参考)高效消毒剂是指可杀灭一切细菌繁殖体、真菌及其孢子和病毒的制剂，对细菌芽胞亦有一定的杀灭作用，能达到高水平消毒要求的制剂。如戊二醛、过氧乙酸及含氯消毒剂为高效消毒剂。第45页，共102页，2023年，2月20日，星期二注意消毒剂的分类(参考)中效消毒剂是指可杀灭细菌繁殖体、真菌及病毒的制剂，能达到消毒要求的制剂。如碘剂(碘伏、碘酊)、醇类及其复配消毒剂与酚类消毒剂等。低效消毒剂是指仅可杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒，能达到消毒要求的制剂。如苯扎溴铵(又名新洁尔灭)、苯扎氯铵等季胺盐类消毒剂、醋酸氯己定、葡萄糖氯己定(洗必泰)等双胍类消毒剂等。第46页，共102页，2023年，2月20日，星期二消毒对感染者与定植者的血液、体液、排出物、分泌物等，以及可能被它们污染的物体表面（监护仪、床单位、电脑键、各类水电开关、门把手等）与场所（卫生间及其设施）等，应有常规实施随时消毒的条件与规范的操作步骤。分泌物要先消毒再外送！气第47页，共102页，2023年，2月20日，星期二影响消毒效果的主要因素(参考)消毒剂浓度对效果的影响消毒剂温度对效果的影响消毒剂pH对效果的影响有机物对效果的影响相对湿度对效果的影响作用时间对效果的影响第48页，共102页，2023年，2月20日，星期二注意！要坚持“洗消并重”的原则消毒不能取代清洗，通常应先洗后消，以保证消毒效果但像气性坏疽、朊粒感染者的待消毒物品，要按“消毒-清洗-消毒”三部曲模式处理第49页，共102页，2023年，2月20日，星期二消毒多重耐药菌感染者与定植者离开隔离区后应全面对相关物品（包括床垫、枕芯及棉胎）和环境进行终末消毒（tenninaldisinfection），有时需“双消毒”。各医疗机构要制定合理使用消毒剂的制度，要制定消毒效果考评制度，并切实付诸实施。第50页，共102页，2023年，2月20日，星期二基本措施之五合理应用抗菌药物是管理的关键第51页，共102页，2023年，2月20日，星期二抗菌药物的合理应用当前，应当认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》(2004)、卫生部办公厅《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知

》及《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》等的要求，严格执行：——抗菌药物临床应用的基本原则；——正确、合理实施抗菌药物给药方案；——加强抗菌药物临床合理应用的分级管理；——减少或延缓多重耐药菌的产生。第52页，共102页，2023年，2月20日，星期二抗菌药物的合理应用

严格按《抗菌药物临床应用指导原则》及配套文件执行，当前特别要抓以下四重点。一、加强围术期抗菌药物预防应用的管理；二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理；三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理；四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管。第53页，共102页，2023年，2月20日，星期二加强围术期抗菌药物

预防应用的管理首先要改变过度依赖抗菌药物预防手术相关感染的现象。卫生部文件还对十六种常见手术预防用药以列表形式做出了具体推介。重点加强Ⅰ类切口手术预防用药的管理与控制。确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。第54页，共102页，2023年，2月20日，星期二围术期抗菌药物

预防应用存在的薄弱环节一类手术应用面过宽启用抗菌药物过早或过迟术后持续应用时间过长药种选择不当，有过度应用广谱抗生素、氟喹诺酮类，或用特殊使用现象手术室与临床科室间沟通与协作未制度化

第55页，共102页，2023年，2月20日，星期二加强对氟喹诺酮类

药物临床应用的管理氟喹诺酮类是第三代喹诺酮类，对肠杆菌科细菌有强大抗菌活性，多数品种既有口服制剂，也有注射制剂，颇受临床医师们欢迎，近年却导致耐药性明显快速上升。存在适应证掌握过宽，例如外科围术期预防用药过多，未参照当前药敏结果初始经验性应用过多等。面对品种过多，严重不良反应时有发现，因此加强应用管理确有必要。第56页，共102页，2023年，2月20日，星期二喹诺酮类药物一览表(参考)萘啶酸、吡哌酸诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星氧氟沙星、左氧氟沙星、培氟沙星加替沙星、莫西沙星、吉米沙星氟罗沙星、司氟沙星、鲁利沙星妥舒沙星、洛美沙星、芦氟沙星格帕沙星、曲伐沙星、克林沙星巴罗沙星、帕珠沙星第57页，共102页，2023年，2月20日，星期二喹诺酮类药物的耐药机制简介靶酶变异

，1

对DNA旋转酶之一的GyrA发生变异，使大多数同类药物间出现交叉耐药，对抑制细菌DNA复制所需剂量上升2-500倍。靶酶变异

，2

对拓扑异构酶Ⅳ基因突变后，影响喹诺酮类与靶位的结合，引起不同程度的耐药。上述二酶还可同时变异！第58页，共102页，2023年，2月20日，星期二喹诺酮类药物的耐药机制简介细胞膜通透性改变注意到对本类药物耐药菌株，还对结构非相关药物亦耐药，提示存在非特异性的耐药机制，即细胞膜通透性下降。另一非特异性的耐药机制为主动外排系统强化己有反证。质粒介导耐药基因可能集中在同一质粒上，其传播能力极强而迅速播散。倪语星，2012-11第59页，共102页，2023年，2月20日，星期二抗菌药物实行分级管理(参考)(一)

分级原则：依安全、有效、对细菌耐药性影响大小及价格高低，分为“非限制使用”、“限制使用”及“特殊使用”三级。(二)特殊使用药物由卫生部具体规定，具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。(三)管理办法：分级分责，越级受限。第60页，共102页，2023年，2月20日，星期二特殊使用级抗菌药物的条件(参考)其一，具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；其二，需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；其三，新上市不足5年，且疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；其四，价格昂贵的抗菌药物。第61页，共102页，2023年，2月20日，星期二特殊使用的抗菌药物名单(参考)卫生部对特殊使用的抗菌药物有具体规定(2009-38号文)，即：

——四代头孢：头孢吡肟、匹罗、噻利等

——碳青霉烯类：亚胺、美罗、帕尼、比阿培南等

——万古/去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等

——两性霉素B含脂制剂、伏立康唑、伊曲康唑、米卡芬净及卡泊芬净(片剂与针剂)等新抗真菌药。说明：2012年版增加氨曲南，其余为红色字标出者第62页，共102页，2023年，2月20日，星期二特殊使用的抗菌药物名单(参考)

见卫医政疗便函2011-75号附件(征求意见稿)1.青霉素类(共13种)：哌拉、美洛、阿莫及替卡西林和舒巴坦或三唑巴坦的复方(共6种)、萘夫、舒他※、呋布(即呋苄西林)、双氯、仑氨西林(共5种)、阿莫西林/氟氯西林、氨苄西林/氯唑西林

※为氨苄西林与舒巴坦复方解读：涉及耐酶青霉素四种(氯唑、氟氯、双氯及萘夫西林)涉及广谱青霉素七种(氨苄、阿莫、替卡、哌拉、美洛、仑氨、呋布西林)，部分为含酶抑制剂复方第63页，共102页，2023年，2月20日，星期二特殊使用的抗菌药物名单(参考)

见卫医政疗便函2011-75号附件(征求意见稿)2.头孢菌素类，20种一代：匹林、噻吩二代：孟多、尼西、呋辛/舒巴坦三代：匹胺、地秦、甲肟、哌酮/三唑巴坦、曲松/舒巴坦、曲松/三唑巴坦、他啶/舒巴坦、噻肟/舒巴坦、噻肟/三唑巴坦三代口服：他美酯、特仑酯、布烯四代：匹罗、吡肟、噻利第64页，共102页，2023年，2月20日，星期二特殊使用的抗菌药物名单(参考)

见卫医政疗便函2011-75号附件(征求意见稿)碳青霉烯类(7种)：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、法罗培南、多尼培南其他β内酰胺类(3种)：氧头孢烯类——拉氧头孢、氟氧头孢头霉素类——头孢替坦

β内酰胺酶抑制剂——舒巴坦第65页，共102页，2023年，2月20日，星期二特殊使用的抗菌药物名单(参考)

见卫医政疗便函2011-75号附件(征求意见稿)3.氨基糖苷类西索米星、奈替米星(为西索米星的半合成衍生物)、异帕米星(为庆大霉素B的半合成衍生物)、小诺米星(为庆大霉素前体，比庆大更耐药)巴龙霉素、核糖霉素地贝卡星(为卡那霉素B的衍生物)

、阿贝卡星(为地贝卡星的半合成衍生物)第66页，共102页，2023年，2月20日，星期二特殊使用的抗菌药物名单(参考)

见卫医政疗便函2011-75号附件(征求意见稿)4.喹诺酮类：

氟罗沙星、帕珠沙星、

司帕沙星、依诺沙星、

培氟沙星、芦氟沙星、

加替沙星、安妥沙星第67页，共102页，2023年，2月20日，星期二特殊使用的抗菌药物名单(参考)

见卫医政疗便函2011-75号附件(征求意见稿)四环素类：替加环素大环内酯类：泰利霉素糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁硝基咪唑类：左旋奥硝唑、塞克硝唑其他类：夫西地酸、多黏菌素B、利奈唑胺第68页，共102页，2023年，2月20日，星期二特殊使用的抗菌药物名单(参考)

见卫医政疗便函2011-75号附件(征求意见稿)抗真菌药

两性霉素B

吡咯类：伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净第69页，共102页，2023年，2月20日，星期二抗菌药物治疗性应用

的基本原则

1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定第70页，共102页，2023年，2月20日，星期二

抗感染治疗面临的现实1.有无用药适应证？2.是哪种病原微生物引起的感染（轻症、重症）？3.所选药物“敏感”吗？4.怎样安排治疗方案（剂量、次数、途径、疗程）？5.方案是否达到PK/PD要求？6.方案是否适合病人身体状况？7.此方案的不良反应是什么？8.是否有最佳“效-价比”？第71页，共102页，2023年，2月20日，星期二优化应用的基本要求1.临床用药适应证要规范化2.感染病病原学诊断要常规化3.对细菌耐药性监测信息反馈要制度化4.病原学治疗用药选择要合理化5.大力提倡治疗方案个体化6.评价治疗效果要科学化

还应关注各类不良反应！第72页，共102页，2023年，2月20日，星期二经验性用药也是有指针的

是否危及生命？是否存在多重耐药菌风险？(1)意识障碍(2)呼吸频率≥30次/分(3)动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg，PaO2/吸入氧分数值<300，需行机械通气治疗(4)动脉收缩压<90mmHg(5)并发脓毒性休克(6)X线胸气显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%(7)少尿，<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭，需要透析治疗

KennethV.I.Rolston，2012-10第73页，共102页，2023年，2月20日，星期二

药敏结果与选药的关系(参考)

细菌药敏结果是选用的重要依据，尽管药敏与临床疗效之间的一致率不是100%，而是70%∽80%第74页，共102页，2023年，2月20日，星期二不一致的原因体外实验未能包括药物体内因素，也未涵盖抗生素的药代学实验室操作标准接种菌量为5×105cfu/ml，而在深部组织感染(心内膜炎、脑膜炎、化脓性关节炎及脓肿)时的病菌量可达109~1010cfu/ml之多！第75页，共102页，2023年，2月20日，星期二影响药敏结果准确性的病原菌(参考)准确性较好的情况（接近100%）：MRSA、VRE、FqRPA（耐氟喹诺酮类铜绿假单胞菌）准确性稍差的情况（约为97%）：耐红霉素肺炎链球菌准确性较差的情况（约为75%）：耐碳青霉烯类粘质沙雷菌准确性尚差的情况（约为42%）：产超广谱β内酰胺酶的肺炎克雷伯菌

StewardCD，etal：DiagnMicrobiolinfectDis.2000；38：59-67第76页，共102页，2023年，2月20日，星期二

如遇多种药物对病原菌均敏感，

我们怎么选药？1.尽可能选抗菌谱窄的2.尽可能选用感染局部浓度高的3.可选杀菌剂，也可选抑菌剂4.尽可能选治疗方案易于执行的5.尽可能选用不良反应少/轻的6.尽可能选价格合适的7.尽可能选药物供应充足的第77页，共102页，2023年，2月20日，星期二经常未执行好的几种现象(举例)可疑感染就启用所谓经验性治疗。加拿大一组195例可疑感染者，73.7%接受了经验性治疗4d以上，最终被证实为感染者仅20%。治疗时间过长，是导致耐药性发生的重要因素。一组VAP患者的资料说明，应用抗生素6-8d后病情显著改善，相关检验均接近正常，可是用药平均达15d。时间依赖性抗菌药物输注时间过短，使血药浓度超过MIC水平的时间延长。第78页，共102页，2023年，2月20日，星期二耐甲氧西林葡萄球菌感染(参考)首选：万古霉素/去甲万古霉素替代药：替考拉宁利奈唑胺、达托霉素、特拉万星、替加环素、或奎奴普丁-达福普丁(新型用药)TMP-SMZ、米诺环素和多西环素、氯霉素可能有效：夫西地酸、磷霉素、利福平及氨基糖苷类(如庆大、阿米卡星),此四药通常不单独用，往往需联合用药！第79页，共102页，2023年，2月20日，星期二多耐鲍曼不动杆菌感染(参考)氨苄西林-舒巴坦(疗效较佳)头孢哌酮-舒巴坦多黏菌素E氟喹诺酮类+氨基糖苷类亚胺培南+氨基糖苷类(或利福平)抗假单胞菌青霉素(如哌拉西林)或三代头孢(如头孢他啶)+氨基糖苷类(或利福平)，或+利福平+多黏菌素E阿米卡星+替加环素米诺环素(对伤口感染有效)第80页，共102页，2023年，2月20日，星期二产ESBLs酶的

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌感染(参考)亚胺培南、美罗培南四代头孢菌素替卡西林-克拉维酸哌拉西林-他唑巴坦氟喹诺酮类第81页，共102页，2023年，2月20日，星期二耐亚胺培南、美罗培南的

铜绿假单胞菌感染(参考)环丙沙星抗假单胞菌青霉素(如哌拉西林)+抗假单胞菌氨基苷类抗假单胞菌三代头孢(如头孢他啶)+抗假单胞菌氨基糖苷类氨曲南多尼培南+妥布霉素视药敏结果及感染部位等选用第82页，共102页，2023年，2月20日，星期二嗜麦芽窄食单胞菌感染(参考)TMP-SMZ替卡西林-克拉维酸±氨曲南米诺环素、多西环素、替加环素莫西沙星头孢他啶氯霉素说明：头孢他啶、替卡西林-克拉维酸加TMP-SMZ，在体外有协同作用；替卡西林-克拉维酸+环丙沙星在体外有协同作用第83页，共102页，2023年，2月20日，星期二合理应用的意义合理应用抗菌药物是医疗机构的基础性任务，它关系到医疗质量与医疗安全。合理应用抗菌药物是法律赋予医护人员的责任，它具有法律约束力。医师们只有合理应用的义务，没有不合理应用的权利。第84页，共102页，2023年，2月20日，星期二

抗菌药物的合理应用

有助于遏制细菌耐药性

谨慎而合理应用抗菌药物，是有效防止多重耐药菌产生的关键。降低医疗机构的抗菌药物使用率至关重要。首先要解决“无适应证用药”这一基本要求。不治寄殖，更不治污染。二者是当前过度用药的重要原因之一。遏制滥用是长期任务。面对近二百种的抗菌药物，如何“选药”及制定个体化治疗方案（剂量、途径、疗程），不仅关系到疗效（包括提高治愈率、降低病死率），也关系到遏制耐药性。第85页，共102页，2023年，2月20日，星期二我们不治疗“定植”与“污染”

！我们治疗肺部感染，而非治疗痰标本培养出的任一微生物结果我们治疗血流感染，而非治疗导管上培养出的微生物我们治疗尿路感染，而非治疗尿管上培养出的微生物第86页，共102页，2023年，2月20日，星期二抗菌药物的合理应用对感染者应依细菌检出后的药敏试验结果，制定合理的治疗方案并付诸实施。在敏感药物中尚有可供选择的常用药物时应谨慎选用“特殊使用”的抗菌药物，

谨慎选用广谱抗生素（特别是三代头孢，如头孢他啶等），

谨慎选用新上市的抗生素，

谨慎选用价格昂贵的抗生素。第87页，共102页，2023年，2月20日，星期二限制应用的若干措施1.限制进药种类，尤其是同类药2.严格落实分级管理，限制越权用药3.适时传播耐药信息（微生物室负责！）4.推广药品定期替（轮）换制度5.建立处方与医嘱启用时的监管制度（发挥临床药师的优势）6.完善各科治防用药定期评估制度（药材科与医院感染管理科共同承担）第88页，共102页，2023年，2月20日，星期二优化应用的基本目的追求临床疗效最佳化追求不良反应最小化追求遏制耐药性成效理想化总之，要满足前述优化治疗的基本要求第89页，共102页，2023年，2月20日，星期二基本措施之六保护高危人群是医疗安全的根本第90页，共102页，2023年，2月20日，星期二谁是高