血液净化治疗课件血液净化原理和模式选择

血液净化治疗课件血液净化原理和模式选择第1页，共86页，2023年，2月20日，星期二Case1男性，70岁因低血钾口服补钾20天测血钾7.0mmol/L循环及生命体征稳定血液净化方式？第2页，共86页，2023年，2月20日，星期二CASE2男性，34岁双上肢绳索束缚25小时，无尿1天。双上肢感觉及运动功能障碍。肾功能：Cr367umol/LBUN18.1mmol/LCK58280U/L第3页，共86页，2023年，2月20日，星期二诊断挤压伤双上肢臂丛神经损伤横纹肌溶解急性肾损伤第4页，共86页，2023年，2月20日，星期二病因临床表现：肌肉痛，乏力，小便颜色变深(敏

感性、特异性均较差)实验室检查：CK：5倍以上要警惕横纹肌溶解。>5000存在横纹肌溶解且并发肾功能

衰竭可能性较大。尿、血清肌红蛋白：不是必需的指标。治疗：清除CK，血液净化方式？ClinChemLabMed2010;48:749–756第5页，共86页，2023年，2月20日，星期二Case3女性，65岁口服敌敌畏200ml后6小时意识不清气管插管、机械通气第6页，共86页，2023年，2月20日，星期二诊断有机磷农药敌敌畏中毒(重度）急性呼吸衰竭上消化道出血第7页，共86页，2023年，2月20日，星期二问题急性中毒的治疗原则？清除毒物应用特效解毒剂器官功能维护血液中毒物清除：血液净化方式？第8页，共86页，2023年，2月20日，星期二Case4男性，23岁车祸伤后30小时，突发腹痛27小时腹部CT：肝脏破裂出血DSA下肝动脉栓塞术，术中发现肝（右）动脉门静脉瘘术后患者血红蛋白反复下降，反复输液及输血术后第三天，患者腹胀、尿少，监护示心率112次/分，血压190/100mmHg，腹内压40cmH2O，腹部B超示大量腹腔积液外科会诊后认为手术风险巨大，家属放弃手术第9页，共86页，2023年，2月20日，星期二诊断肝挫伤并破裂出血急性肝功能损伤急性肾功能衰竭腹腔间隙综合征腹腔出血肝动脉-门静脉瘘左髂骨骨折肋骨骨折第10页，共86页，2023年，2月20日，星期二问题腹腔间隙综合征有哪些非手术治疗措施？增加腹壁顺应性清空脏器内容物清除腹腔积液纠正液体正平衡纠正液体正平衡，血液净化治疗的方式？第11页，共86页，2023年，2月20日，星期二Case5女性，31岁上腹痛2天腹部CT：急性胰腺炎（水肿型），大量腹腔积液血淀粉酶：913U/L，白细胞20.76*10^9/L甘油三酯：28mmol/L第12页，共86页，2023年，2月20日，星期二诊断急性胰腺炎腹腔积液高脂血症第13页，共86页，2023年，2月20日，星期二问题严重高脂血症的治疗？严格控制脂肪摄入强化血糖控制应用降脂药物血液净化治疗控制高脂血症，血液净化治疗的方式？第14页，共86页，2023年，2月20日，星期二CBP:血液净化RRT:替代肾脏清除水和溶质的治疗技术CRRT：持续肾脏替代治疗1995年第一届CRRT学术会议在美国圣地亚哥举行，每年一次学术会议CBP基本概念第15页，共86页，2023年，2月20日，星期二内容血液净化溶质清除原理血液净化方式滤器和膜血液净化方式的选择第16页，共86页，2023年，2月20日，星期二CRRT水和溶质清除原理清除水超滤Ultrafiltration清除溶质弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption

第17页，共86页，2023年，2月20日，星期二超滤（Ultrafiltration）：特殊形式对流。利用膜两侧的压力差使液体流动（清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。超滤正压负压第18页，共86页，2023年，2月20日，星期二第19页，共86页，2023年，2月20日，星期二

影响超滤的因素1.半透膜两侧压力梯度差(TMP)2.透析器特性(膜超滤系数、膜面积)

UFR=Lp*A*TMPLp:膜超滤系数、A:膜面积第20页，共86页，2023年，2月20日，星期二CRRT溶质清除原理清除溶质弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption

第21页，共86页，2023年，2月20日，星期二•白蛋白Albumin(55,000-60,000)•

Beta2Microglobulin(11,800)•

Inulin(5,200)•

VitaminB12(1,355)•

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•

Glucose(180)•

UricAcid(168)•

Creatinine(113)•

Phosphate(80)•

Urea(60)•

Phosphorus(31)•

Sodium(23)•

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道尔敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”物质分子量Inflammatorymedia第22页，共86页，2023年，2月20日，星期二小分子物质氯化钠SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180第23页，共86页，2023年，2月20日，星期二中分子物质多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000

第24页，共86页，2023年，2月20日，星期二大分子物质前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)450000第25页，共86页，2023年，2月20日，星期二扩散/弥散(Diffusion)：由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质扩散/弥散第26页，共86页，2023年，2月20日，星期二弥散DiffusionRedBloodcellBicarbonateCréatinineChlorurePotassiumUreaBloodMembraneFiltrateAssociatedwith«

Dialysate

»第27页，共86页，2023年，2月20日，星期二第28页，共86页，2023年，2月20日，星期二弥散有效清除小分子溶质小分子物质血液浓度高膜内外浓度差大小分子物质易于扩散相同膜对小分子物质阻力小第29页，共86页，2023年，2月20日，星期二弥

散

弥散转运依从Fick定律：

J=DA△C/△XJ溶质的弥散量D弥散系数(以浓度梯度等于1时,单位时间通过多孔介质单位面积的溶质质量

)A透析膜的表面积△C溶质浓度梯度差

△X溶质弥散距离

A=nπr2，n为膜孔数r为膜孔半径第30页，共86页，2023年，2月20日，星期二影响弥散作用的因素

1.

血流速QB2.透析液流速QD3.血液与透析液之间的浓度梯度4.透析器特性第31页，共86页，2023年，2月20日，星期二

提高血流量和透析液流量可提高溶质清除量

清除率﹦Ci溶质入透析器浓度Co溶质出透析器浓度QB

入透析器的血流量(ml/min)血液和透析液流速CiCoCi﹣×QB第32页，共86页，2023年，2月20日，星期二对流(convection)：溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。对流第33页，共86页，2023年，2月20日，星期二对

流溶质随水流移动，

“溶剂拖移”第34页，共86页，2023年，2月20日，星期二第35页，共86页，2023年，2月20日，星期二影响对流作用的因素

增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质通过的簿膜2.增加超滤出来的容量C=S*UFRUFR=Lp*A*TMPS:筛过系数第36页，共86页，2023年，2月20日，星期二对流有效清除中小分子溶质血液滤过清除溶质的机理对流有效清除中小分子溶质超滤率越高，清除越多需要补充置换液，维持机体正常溶质浓度第37页，共86页，2023年，2月20日，星期二吸附（Adsorption）：通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。吸附第38页，共86页，2023年，2月20日，星期二吸附AdsorptionRedBloodcellCreatinineChlorurePotassiumUreaSangMembraneFiltrateInflammatoryMediators第39页，共86页，2023年，2月20日，星期二第40页，共86页，2023年，2月20日，星期二吸附作用有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)

发生在膜表面的吸附

如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层

分子粘附在膜的表面或深层第41页，共86页，2023年，2月20日，星期二

各种溶质的清除机制

代表物质

清除机制小分子溶质（MW<300）

尿素氮、肌苷、氨基酸

扩散

对流中分子溶质（MW500～5000）

VitB12、万古霉素

对流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介质

对流

吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白

对流第42页，共86页，2023年，2月20日，星期二内容血液净化溶质清除原理血液净化方式滤器和膜血液净化方式的选择第43页，共86页，2023年，2月20日，星期二血液净化血液滤过（对流）血液灌流（吸附）血浆置换(高通透性膜)血液透析（弥散）血液净化缓慢超滤（超滤）第44页，共86页，2023年，2月20日，星期二模式SCU/SCUF

缓慢连续超滤CVVH/HVHF

连续静静脉血液滤过CVVHD

连续静静脉血液透析CVVHDF

连续静静脉血液透析滤过TPE 血浆置换HP 血液灌流技术 第45页，共86页，2023年，2月20日，星期二缓慢连续性超滤

SlowContinuousUltrafiltration,SCUF

单纯超滤原理是对流，在跨膜压力作用下，血液中的水经透析膜滤出而清除。水分清除多于溶质清除，血浆渗透压不会降低，有利于组织水向血浆水转移，病人耐受良好。但溶质清除很低，易发生高血钾，不能保持肌酐在可以接受的水平。技术要点是：常规血流量，中或高效透析器，不用置换液、透析液。适应证：须大量脱水但耐受性差的血透病人；严重左心衰的血透病人。

须注意这类病人的补液中的钠浓度应保持在140mM，并定时补钙、镁。第46页，共86页，2023年，2月20日，星期二AccessReturnEffluent废液

高压低压液体容量减少超滤SCUFAccessReturnEffluentPRISMA第47页，共86页，2023年，2月20日，星期二

RemovalofwaterisdonebyUFNoSubstitutionliquidisusedUsedmainlyforCHF+FluidOverload缓慢连续超滤SCUF第48页，共86页，2023年，2月20日，星期二血液透析

(hemodialysis,HD)主要通过弥散来清除毒物适用于清除小分子量(<5000D,主要清除500D以下)、分布容积小(<1L/kg)、弥散性强、水溶性、蛋白结合率低(<70~80%)的物质，如甲醇、乙二醇和锂盐，以及乙酰水杨酸、酒精等可纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及氮质血症Chest,2003;123:577-592第49页，共86页，2023年，2月20日，星期二血液透析CVVHD

EffluentDialysateAccessReturn高溶质浓度低溶质浓度PRISMASAccessReturnEffluentDialysate第50页，共86页，2023年，2月20日，星期二血液透析CVVHD(ContinuousVeno-VenousHemodialysis)

Theprinciple(clearances)isDiffusionEliminatemainlySmallMolecules NetFluidRemovalisdesiredUsedofSterileDialysateSolution第51页，共86页，2023年，2月20日，星期二血液滤过

(Hemofiltration,HF)模拟肾小球清除溶质原理，主要通过对流方式缓慢、可持续清除毒物，长时间维持内环境稳定适合分子量小于40000~50000D的物质，尤其对中分子物质的清除

适用于休克或血压不稳定的中毒患者/重症感染患者/肾衰患者等第52页，共86页，2023年，2月20日，星期二后稀释血液滤过CVVH(ContinuousVeno-VenousHemofiltration)

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpost-DilutionFluidsarereturningaftertheFilterinsidethevenousline

第53页，共86页，2023年，2月20日，星期二前稀释血液滤过CVVH

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpre-DilutionFluidsarereturningbeforetheFilterthroughthepre–Dilutionline

第54页，共86页，2023年，2月20日，星期二血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）

为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。

CVVH基础上加做透析以弥补对小分子清除，对流加弥散，有效清除小中大分子物质第55页，共86页，2023年，2月20日，星期二Theprinciple(clearances)isConvection+DiffusionEliminateSmall+MidmoleculesNetFluidremovalifdesired

UseofSterileDialysate+ReplacementSolutions血液滤过透析CVVHDF(ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration)第56页，共86页，2023年，2月20日，星期二Replacement(preorpostdilution)DialysatePRISMA

AccessReturnEffluentCVVHDF第57页，共86页，2023年，2月20日，星期二血液灌流(hemoperfusion,HP)血液从体内引出进行体外循环利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢产物等达到净化血液的目的第58页，共86页，2023年，2月20日，星期二灌流器种类合成树脂吸附活性炭吸附免疫性吸附第59页，共86页，2023年，2月20日，星期二血液灌流

(hemoperfusion,HP)

运用吸附剂(活性炭或树脂)的吸附作用吸附分子量113～40000D的物质；对多种化合物有强大的亲和力，受蛋白结合率影响小主要适用于中分子物质、小分子环状结构、与脂溶性或血浆蛋白结合的大分子物质如巴比妥、氨茶碱、地西泮、氯氮平、三唑仑、苯妥英钠、卡马西平、毒鼠强、有机磷中毒、地高辛等较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质第60页，共86页，2023年，2月20日，星期二血浆置换置换液废弃液细胞成分血浆区血细胞血浆成分分离弃掉含毒素血浆，补充正常血浆第61页，共86页，2023年，2月20日，星期二膜式血浆分离器的特征生物相容性好的高分子材料中空纤维滤器膜孔径0.2-0.6μm滤过的分子量6万-600万第62页，共86页，2023年，2月20日，星期二第63页，共86页，2023年，2月20日，星期二血浆置换

(Plasmaexchange,PE)适用于与血浆蛋白结合率高(大于80%)、采用HP和HD难以清除的大分子毒物。如抗体、免疫复合物、蛋白结合率高的药物或毒物、铬酸及重铬酸盐急性中毒等。可用于严重的血管内溶血和高铁血红蛋白血症

Carbamazepinepoisoning:treatmentwithplasmaexchange.

ExperimentalToxicology,2001,20:175-177第64页，共86页，2023年，2月20日，星期二内容血液净化溶质清除原理血液净化方式滤器和膜血液净化方式的选择第65页，共86页，2023年，2月20日，星期二滤器和膜第66页，共86页，2023年，2月20日，星期二滤器结构滤器本质–隔着半透膜的两个腔滤器由支撑结构和半透膜组成第67页，共86页，2023年，2月20日，星期二血流和置换液—膜内/中空纤维内

中空纤维

血流第68页，共86页，2023年，2月20日，星期二超滤液和透析液—膜外/中空纤维外透析液第69页，共86页，2023年，2月20日，星期二血流血流透析液透析液第70页，共86页，2023年，2月20日，星期二滤器相关定义通透性（permeability）：半透膜对于溶质分子的清除能力，主要决定于膜孔数目，其次决定于膜孔径大小。目前以对β2微球蛋白清除率来表示，>20ml/min的膜称为高通透膜通量（flux）：半透膜对溶剂（水分子）清除能力，主要决定于平均膜孔径大小，其次决定于膜孔的数目。>20ml/h/mmHg的滤器称为高通量滤器滤器的通透性和通量是两个相互独立的特性。如纤维素高通透性膜却是低通量膜

SeminarsinDialysis,2002,15:191-195.第71页，共86页，2023年，2月20日，星期二截留分子量（molecularweightcut-off）：平均膜孔直径滤出的溶质分子量生物相容性(biocompatibility)：由生物材料引起的生化反应和生物反应，既往专指生物膜对白细胞和补体系统的活化作用，目前泛指血液与生物膜接触后发生的一切不良反应，包括对血小板和内皮细胞功能的影响机械强度（Mechanicalstrength）：评价膜的机械力学特征，包括断裂强度（breakstrength）、爆破压力（burstpressure）第72页，共86页，2023年，2月20日，星期二理想滤器定义第73页，共86页，2023年，2月20日，星期二滤器分类根据半透膜材料分类第74页，共86页，2023年，2月20日，星期二滤器的历史第75页，共86页，2023年，2月20日，星期二HemodialysisInternational2008;12:173–210.第76页，共86页，2023年，2月20日，星期二滤器发展趋势CritCareMed,2008,36:s243-s252.第77页，共86页，2023年，2月20日，星期二内容血液净化溶质清除原理血液净化方式滤器和膜血液净化方式的选择第78页，共86页，2023年，2月20日，星期二血液净化方式选择原则：清除物质：水/溶质?溶质特性：大小溶解性蛋白结合率？分布容积？患者血流动力学特点：间断/持续第79页，共86页，2023年，2月20日，星期二溶解性水溶性

甲醇、乙醇、乙二醇、丙醇、锂盐、二甲双胍、百草枯、乙酰水杨酸等脂溶性

对乙酰氨基酚、氨茶碱、地西泮、氯氮平、苯妥英钠、卡马西平、毒鼠强、有机磷中毒、地高辛等第80页，共86页，2023年，2月20日，星期二常见药物的分子量化学物质分子式分子量(D)甲醇CH4O3