牙髓病和根尖周病的病因

牙髓病和根尖周病的病因第1页/共97页牙体组织疾病的进展过程第2页/共97页概念点睛龋齿牙髓病根尖周病第3页/共97页龋病：以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生的慢性进行性破坏的一种疾病。第4页/共97页第5页/共97页牙髓病：发生于牙髓组织的一系列疾病。

第6页/共97页根尖周病：发生在牙齿根尖部及其周围组织的疾病。多为炎症性疾病即根尖周炎。第7页/共97页第8页/共97页上节知识点回顾

牙髓四层结构？成牙本质细胞层无细胞层多细胞层中央区第9页/共97页牙髓的细胞成分？成牙本质细胞成纤维细胞防御细胞储备细胞第10页/共97页牙髓的功能？形成功能（形成牙本质）营养功能（无有效的侧支循环）感觉功能（仅有疼痛感受器）防御功能（修复性牙本质，炎症反应）第11页/共97页牙髓的增龄性变化？体积变化结构变化功能变化第12页/共97页第十章病因及发病机制

细菌因素物理因素化学因素免疫因素第13页/共97页细菌因素牙髓病和根尖周病的常见类型均由细菌感染所致。病变的严重程度与感染细菌的数量和作用时间呈正相关。第14页/共97页细菌因素不同病变的优势菌：1.炎症牙髓：主要为兼性厌氧球菌、厌氧杆菌例如：链球菌、放线菌、乳杆菌等第15页/共97页细菌因素2、感染根管：指含有坏死牙髓的根管。

主要细菌为专性厌氧菌。通常5-8种细菌的混合感染，其中以1-2种细菌为优势菌（卟啉单胞菌、普氏菌）。第16页/共97页感染根管内的优势菌根尖部疼痛、肿胀、叩痛、瘘道----与卟啉单胞菌、普氏菌、消化链球菌、真杆菌有关急性根尖周炎症和根管内恶臭----与产黑色素普氏菌、牙髓卟啉单胞菌、牙龈卟啉单胞菌有关顽固性根尖周病变，瘘道经久不愈----与放线菌有关第17页/共97页细菌因素3、根尖周组织认为根尖周肉芽肿--无菌环境根尖周脓肿--多种细菌第18页/共97页细菌因素感染途径：从冠方经牙体感染从牙根逆向感染第19页/共97页

龋病（通过牙本质小管）细菌侵入牙本质距牙髓距离（mm)牙髓炎性反映程度<1.1轻度炎症<0.5明显炎症≤0.2牙髓内方可见细菌感染途径第20页/共97页龋齿的发展过程示意图第21页/共97页非龋性硬组织疾病

创伤、楔状缺损、磨损、隐裂牙体发育畸形（牙内陷、畸形中央尖）使牙本质小管暴露而引发牙髓感染感染途径第22页/共97页畸形中央尖感染途径第23页/共97页

畸形舌侧尖畸形根面沟第24页/共97页牙髓暴露

牙因龋坏、牙折、楔状缺损、磨损、牙隐裂等因素，使牙髓直接暴露于口腔环境中，使得细菌侵入。由于细菌毒力、宿主抵抗力、病变范围、引流情况等不同，可经历牙髓炎症—牙髓坏死—根尖周病变第25页/共97页楔状缺损第26页/共97页磨损第27页/共97页牙体慢性损伤－牙隐裂病因：1、牙齿结构自身的薄弱环节

2、牙尖斜面

3、创伤性颌力诊断方法：1、病史：长期咬合不适或某一部位剧烈疼痛

2、检查：咬诊－撕裂样疼痛染色法显微镜下观察平行光透照法第28页/共97页细菌因素感染途径：从冠方经牙体感染从牙根逆向感染第29页/共97页经牙周袋感染：

重度牙周炎，牙周袋达根尖部，细菌进入牙周袋，经根尖孔或侧附根管侵入牙髓。

逆行性牙髓炎细菌由根方侵入后，牙髓炎症由根髓开始。第30页/共97页血源感染：

血源性牙髓炎当机体处于菌血症或败血症时，细菌、毒素可随血行进入牙髓，引起牙髓炎症。（临床少见）

引菌作用血运中的细菌易于在已有感染坏死或受损的部位聚集停留。第31页/共97页细菌因素致病机制：荚膜、纤毛和胞外小泡内毒素酶代谢产物第32页/共97页荚膜、纤毛和胞外小泡荚膜--利于细菌对组织的附着纤毛--参与细菌的聚集和对组织的附着，在细菌结合时传递遗传信息（耐药性的传递），增强细菌的抵抗力。胞外小泡--其上的抗原可中和抗体而起到保护母体菌细胞的作用。胞外小泡含有酶和其他毒性物质，与细菌凝集、附着、溶血、组织溶解有关。第33页/共97页内毒素

很强的致炎因子，诱发炎症反应，导致局部组织肿胀，疼痛和骨吸收。对细胞有直接毒害作用，可激活T细胞，B细胞，调动免疫反应加重组织损伤。第34页/共97页酶

细菌可产生和释放多种酶，导致组织的破坏和感染的扩散。一些厌氧菌可产生胶原酶、硫酸软骨素酶、透明质酸酶，这些酶使组织基质崩解，利于细菌扩散。第35页/共97页代谢产物

细菌生长过程中释放的代谢产物（氨、硫化氢、吲哚和有机酸）可直接毒害细胞，导致组织损伤。第36页/共97页细菌因素宿主对细菌感染的反应细菌侵入牙髓和根尖周后，是否引起组织的病变以及导致组织损伤的程度，除了与细菌的毒力和数目有关，还与宿主的防御能力相关。第37页/共97页宿主对细菌感染的反应炎症反应免疫反应第38页/共97页炎症反应牙髓与细菌直接接触之前就可以发生炎症反应。第39页/共97页免疫反应免疫反应在杀灭细菌的同时，也可以引起或加重炎症反应，导致组织损伤。第40页/共97页病因及发病机制细菌因素物理因素化学因素免疫因素第41页/共97页物理因素创伤温度电流激光第42页/共97页物理因素创伤急性创伤慢性创伤第43页/共97页急性创伤

医源性：正畸治疗加力过猛、误拔邻牙、刮治深牙周袋累及根尖部血管、根管治疗器械超出根尖孔

非医源性：交通事故、运动竞技、暴力斗殴、咀嚼时突然咬到硬物第44页/共97页慢性创伤

创伤性咬合、磨牙症、充填物或修复体过高第45页/共97页温度

牙髓对温度有一定的耐受阈10℃—60℃临床上异常温度的刺激有，备洞产热、充填材料产热、抛光产热。第46页/共97页电流口腔中两种以上金属作为修复材料所产生的流电作用。牙髓电活力测试仪通入过强电流的不正确操作。行电外科手术不当操作。第47页/共97页激光不同种类激光对牙髓损害不同,其破坏性红宝石激光>Nd激光>二氧化碳激光第48页/共97页病因及发病机制细菌因素物理因素化学因素免疫因素第49页/共97页化学因素充填材料酸蚀剂和粘结剂消毒药物第50页/共97页充填材料磷酸锌粘固剂：此材料凝固之前释放游离酸，如果直接充填窝洞，可引起牙髓中重度炎症。第51页/共97页充填材料氧化锌丁香油：对牙髓有镇痛作用，但其中的氧化锌和丁香油酚对牙髓有很强的细胞毒性，直接盖髓可导致牙髓中度炎症反应。建议垫底前先垫一层氢氧化钙。第52页/共97页充填材料复合树脂充填，未采取垫底保护措施，也可引起牙髓变性或坏死。第53页/共97页酸蚀剂和粘结剂50%柠檬酸或磷酸处理牙本质1分钟，牙髓对充填材料的反应明显增加，而酸短时间处理牙本质，一般不会引起牙髓炎症反应，深龋洞，要先垫底再酸蚀。绝大多数粘结剂含树脂成分，可刺激牙髓，特别是深龋洞。现代粘结剂成分不断改进，毒性不断减少。第54页/共97页消毒药物药物性或化学性根尖周炎牙髓病或根尖周病治疗过程中，使用药物不当，药物会成为一种化学刺激，引发根尖周炎。例如，亚砷酸封药时间过长；或用于年轻恒牙，扩散出根尖孔。根管内封药酚类和醛类（CP,FC）过多，特别是根尖孔过大使药物溢出。第55页/共97页病因及发病机制细菌因素物理因素化学因素免疫因素第56页/共97页免疫因素

牙齿的根尖周组织对侵入的微生物有一定的防御作用，对于抗原物质，可诱发特异性的免疫反应。临床工作，根尖周炎症，反复封入某种酚醛类药物，叩痛不但不缓解反而加重，此现象提示，药物半抗原作用不可忽视。第57页/共97页其他因素

临床还可见一些其他原因导致牙髓病理变化，多为原因不明或罕见的病例：1、增龄变化：可不表现出临床症状，但对根管治疗带来困难。2、特发因素：牙内吸收的原因尚不明确。第58页/共97页3、全身疾病在牙髓中的表现：遗传

性低磷酸盐血症，、镰状红细胞贫

血、带状疱疹、AIDS、HIV阳性，

可出现牙痛，牙髓中可见相关病理

细胞。

4、气压骤变：飞行中气压急剧下

降，组织及体液中氮气析出成为气

泡，形成气栓，导致牙髓充血、出

血。多发生于龋损、充填修复过的

牙齿。

第59页/共97页第十一章检查和诊断方法第60页/共97页收集病史主诉：部位+症状+时间，简洁明了，不要出现专业术语。现病史按时间顺序描述病情，不要出现专业术语。既往史是否曾患与健康有重大关系的疾病。家族史是否患有家族性遗传疾病。第61页/共97页临床检查牙髓活力检查（温度、电测试）咬诊染色法透照法选择性麻醉试验性备洞X线检查第62页/共97页牙髓活力检查温度测验牙髓对温度有一定的耐受阈10℃—60℃。<10℃冷刺激>60℃热刺激第63页/共97页操作方法1、向患者告知目的、感觉，嘱有感觉时举手。2、健患侧对比，先测对侧或邻牙。3、测试区隔湿，棉球擦干牙面，放置吸唾器。第64页/共97页冷诊法工具：冷水，小冰棒，CO2，雪，氯乙烷。

要点：1、冷水测试时，从可疑患牙后牙开始，依次向前进行。2、用冰棒，避免接触牙龈防止假阳性。第65页/共97页冷诊法操作步骤氯乙烷棉球，去除多余液体棉球放于待测牙面颈1/3或中1/3，数秒观察第66页/共97页热诊法待测牙涂凡士林牙胶在酒精灯上烤软（软而不溜）放于待测牙面颈1/3或中1/3，数秒观察第67页/共97页温测的临床意义无反应—牙髓坏死（假阴性：牙髓钙化，根尖未形成，近期外伤，检查时吃止疼药或麻醉）短暂轻中度不适—正常疼痛但去除刺激立即消失—可复性牙髓炎疼痛但去除刺激仍持续一段—不可复牙髓炎第68页/共97页牙髓活力电测验1、向患者告知目的、感觉，嘱有“麻刺”感觉时举手。2、隔湿，吹干待测牙，放置吸唾，颈部有结石，须洁治干净。3、探头涂电导体。4、放于牙唇颊面中1/3或颈1/3，避免接触牙龈，发生假阳性。5、调节测验器刻度。6、健患牙对比。第69页/共97页电测验临床意义健患牙对比才有意义。若两者反应一致—牙髓正常反应较对照牙数值大—牙髓变性反应值较小—牙髓敏感无反应—牙髓坏死第70页/共97页牙髓活力电测验误诊原因假阳性探头接触牙龈，金属修复体未充分干燥、隔湿受试牙齿液化坏死牙髓患者紧张第71页/共97页牙髓活力电测验误诊原因假阴性受试之前用过镇静剂、麻醉剂、酒精未有效接触牙釉质根尖未发育完全根管钙化外伤史患牙第72页/共97页牙髓活力电测验禁忌症心脏起搏器者禁忌第73页/共97页咬诊方法：咬合纸法：咬合纸放于上下牙列之间，瞩患者正中、前伸、侧向运动，检查早接触点。蜡片法：蜡片烘软，置于患者牙合面，嘱正中咬合，检查早接触点。咬诊也用于牙隐裂的检查。小棉球或小木签放于可疑部位，嘱患者咬合，若有隐裂会引起疼痛。第74页/共97页染色法检查牙隐裂方法：2%碘酊或1%甲紫液涂布可疑处，75%酒精擦干，若有隐裂，折线处遗留染料。第75页/共97页透照法用光导纤维照明器照射受试牙，检查其内部结构。方法：暗室，光源放于牙舌腭侧正常活髓牙—明亮淡红色死髓牙—色暗不透明第76页/共97页选择性麻醉弥漫性面部疼痛无法确定，选择性麻醉，来判断某一区域是否疼痛，来确定患牙。上颌效果更佳