牙周病的局部促进因素和全身易感因素

牙周病的局部促进因素和全身易感因素第1页/共87页牙周病的病因学说(etiology)牙周病是一种多因素疾病菌斑细菌及产物是始动因子宿主的不同反应，影响牙周病的发生、类型和转归

细菌侵袭

宿主防御第2页/共87页牙周组织防御机制上皮屏障吞噬细胞龈沟液唾液第3页/共87页上皮屏障机械屏障分泌防御素和溶酶体酶分泌IL-1，IL-8,IL-6,TNF-a，激活细胞免疫。第4页/共87页中性多形核白细胞在控制牙周微生物中发挥着重要作用免疫调节作用：分泌IL、TNF、PGE2等参与免疫应答在牙周炎症形成过程中起重要的防御作用，但同时也具有致炎的双重作用

第5页/共87页巨噬细胞（Macrophage)

是中性粒细胞的有益补充吞噬细菌、分泌细胞因子介导骨吸收。有清扫作用：吞噬死亡或正在死亡的中性粒细胞，减少过度释放的生物酶对组织造成的损伤

第6页/共87页龈沟液冲洗含有促进上皮附着于牙面的血浆蛋白特异性抗体含有补体可以活化抗体为龈下细菌提营养成分为牙石矿化提供物质第7页/共87页唾液溶菌酶乳铁蛋白：与细菌竞争结合“铁”sIgAIgG、IgM唾液的质、量直接影响牙周微生态第8页/共87页牙周组织免疫成分

唾液结合上皮上皮组织毛细血管

龈沟液

细胞成分

中性粒细胞单核吞噬细胞淋巴细胞

可溶性成分

IgGIgAIgM补体细胞因子白蛋白溶菌酶前列腺素纤维蛋白原转铁蛋白第9页/共87页宿主的免疫反应第10页/共87页微生物对机体产生的影响微生物及其产物对牙周组织的直接破坏

如：胶原酶、白细胞毒素、内毒素等微生物通过刺激和改变宿主的反应起间接作用

涉及一系列的免疫反应和炎症过程第11页/共87页免疫种类非特异性免疫（先天性免疫）

non-specificimmunity特异性免疫

acquiredimmunity牙周组织的免疫成分第12页/共87页非特异性免疫

生来具有，作用无针对性生物性屏障结构吞噬细胞：如PMN、单核细胞、巨噬细胞抗微生物物质：如溶菌酶等炎症介质等：如细胞因子、免疫球蛋白、

补体等免疫分类第13页/共87页补体激活与活性免疫复合物C142C3C3a、C5aC3bC3bIgG附着吞噬杀伤菌斑抗原+抗体经典途径C3bB细菌脂多糖、凝聚的IgG、IgA旁路途径组胺SRS-A血管渗透性增加C5b6789细胞膜溶解第14页/共87页体液屏障

健康牙周C3C4

炎症牙周C3aC3bC5a

炎症控制C3aC3bC5a补体Complement

第15页/共87页急性期蛋白CRP—牙周炎是增加、与心梗和中风密切相关第16页/共87页特异性免疫

后天获得，作用具有抗原针对性体液免疫B细胞介导特异性抗体清除牙周致病菌

细胞免疫T细胞介导

第17页/共87页牙周病的免疫

活化淋巴细胞多形核白细胞早期病损

初期病损

牙龈炎强的天然免疫反应Th1

细保胞护介性导抗免体疫

稳定性损害第18页/共87页牙周病的免疫

浆细胞（和淋巴细胞）胶原和骨的吸收病损确立期病损晚期牙周炎弱的天然免疫反应牙周病原性细菌多克隆B细胞活性Th2非保护性抗体进展性损害第19页/共87页细胞因子（cytokine）

是指由活化的免疫细胞和某些基质细胞分泌的、介导和调节免疫、炎症反应的小分子多肽，是除Ig和补体外的另一类非特异性免疫效应物质第20页/共87页

按主要功能分类

介导天然免疫

IL-1，6，8IFN-α、β,TNF-α激发抗感染的炎性反应调节淋巴细胞反应

IL-2，4TGF-β

细胞因子第21页/共87页

按主要功能分类

激活炎细胞

IL-5IFN-γLT

激活NK等非特异效应细胞

刺激生血

IL-3，7CSFEPO

刺激血细胞成熟，形成集落细胞因子第22页/共87页牙周炎的组织破坏蛋白酶：MMPs细胞因子前列腺素介导骨破坏第23页/共87页牙周病的全身易感因素第五节第24页/共87页对牙周病致病产生影响的

主要易感因素遗传因素吞噬细胞的数目减少或功能缺陷性激素吸烟有关的系统病：糖尿病、艾滋病、骨质疏松精神压力其它因素第25页/共87页一.遗传因素(Geneticfactor)牙周病不是遗传性疾病某些遗传因素可以增加宿主对牙周病的易感性、影响和改变宿主对微生物的反应，并决定疾病是否进展和严重程度某些遗传因素是早发性和或重度牙周炎的主要决定因素之一第26页/共87页与牙周病易感性相关的遗传因素特定染色体的特异基因位点如FcγR、TNF-α、IL-1β、VDR、IgG2周期性或永久性白细胞减少症白细胞黏附缺陷病Down’s综合征掌跖角化－牙周破坏综合征Chediak-Higashi综合征第27页/共87页Chediak-Higashi

Syndrome常染色体隐性遗传病中性粒细胞结构与功能异常重度牙周炎及口腔溃疡第28页/共87页Down’ssyndrome第29页/共87页二.吞噬细胞数目减少或功能缺陷白细胞分类及意义中性粒细胞(PMN)：占50％－70％嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞淋巴细胞单核细胞第30页/共87页中性粒细胞的功能是机体防御系统的重要组成部分其功能主要涵盖四个环节：对病原微生物的趋化、黏附、吞噬、杀伤在牙周炎的形成过程中不仅起重要的防御作用，而且还具有致炎的双重作用，参与免疫应答的诱导部分研究显示某些早发性和侵袭性牙周炎患者其中性粒细胞趋化和抗菌功能下降第31页/共87页吞噬细胞作用示意图第32页/共87页三.性激素(Sexhormones)牙龈细胞中含有性激素受体，是一些性激素的靶器官雌激素受体(ER)和全身骨代谢密切相关妊娠期妇女、长期服用激素类避孕药者和青春期少年牙龈炎症的加重可能原因：有利于中间普氏菌(Pi)的繁殖，改变了菌斑成分第33页/共87页妊娠性龈瘤第34页/共87页四.吸烟(Smoking)属于个人行为因素是人类许多疾病的一个重要病因是牙周病尤其是重度牙周炎的高危因素(轻度吸烟者骨丧失的OR值为3.25，重度为7.28)第35页/共87页吸烟对牙周疾病症状和严重程度的影响减轻牙龈炎症和龈沟探诊出血增加牙周患病机率和牙周破坏程度增加牙槽骨丧失和失牙的机率增加重度牙周炎的发生戒烟后症状和严重程度改善第36页/共87页吸烟对牙周病致病因子的影响改变中性粒细胞的功能，减少血清免疫球蛋白可能降低局部氧张力，有利于某些致病菌的生长口腔卫生差，菌斑和牙石沉积多抑制成纤维细胞的生长，影响创口愈合抑制成骨细胞，导致骨质疏松和吸收第37页/共87页吸烟对牙周治疗疗效的影响吸烟降低牙周非手术治疗及手术治疗疗效吸烟影响种植牙的成功率吸烟增加牙周炎患者维护期病情加重和复发的风险第38页/共87页五.糖尿病(Diabetesmellitus)合成代谢减弱、分解代谢增强、血糖水平升高目前公认糖尿病是牙周病的危险因素之一(OR值为2.1-3.0)糖尿病和牙周炎的双向关系：

糖尿病患者易患牙周炎

牙周炎患者糖尿病病情加重较非牙周炎患者明显、牙周治疗有利于改善糖尿病病情第39页/共87页糖尿病引起牙周病的可能机制

糖化末端产物(AGEs)与其细胞受体作用的加强AGEs是单核巨噬细胞的趋化物质，刺激释放炎症介质(TNF、IL-1、IL-6等)白细胞趋化和吞噬功能缺陷血管基底膜改变胶原合成减少免疫调节及抗感染能力下降第40页/共87页糖尿病患者的牙周状况第41页/共87页六.艾滋病(AcquiredImmuneDeficiencySyndrome,AIDS)与HIV(HumanImmunodeficiencyvirus)感染相关的主要牙周表现

①HIV相关性龈炎(线性龈红斑)②HIV相关性牙周炎(坏死溃疡性牙周炎)HIV感染者的牙周表现可以预告艾滋病的进展第42页/共87页可能机制HIV感染者的免疫系统特征

CD4+T细胞的逐步丧失

外周淋巴组织的损毁

严重的细胞免疫、体液免疫缺陷免疫功能缺陷影响吞噬细胞功能白念菌与龈下致病菌共同诱导致炎因子第43页/共87页

艾滋病患者的牙周表现第44页/共87页七.骨质疏松(Osteoporosis)特点：骨量的减少、骨组织微细结构受损与牙周炎有一些共同的危险因素:包括性激素水平、年龄、吸烟、药物等第45页/共87页自2001年以来，美国国内有2400多人在接受“福善美”等双磷酸盐类药物治疗后出现颚骨坏死。其中大部分受害患者接受治疗的方式为静脉注射。第46页/共87页八.精神压力(Stress)精神压力导致牙周急性感染的机率增加经济拮据所造成的精神压力与附着丧失和牙槽骨破坏的关系密切第47页/共87页原因增加了激素、免疫介质的释放，从而影响宿主防御系统的功能改变个体生活方式，增加牙周病易感因素第48页/共87页其它因素老龄种族男性口腔卫生不良等第49页/共87页牙周病的局部促进因素Localcontributingfactors第六节第50页/共87页一、牙石(dentalcalculus)

一种沉积于牙面或修复体表面的矿化或正在矿化的菌斑及软垢由唾液或龈沟液中的钙盐逐渐沉积而成形成后不易除去第51页/共87页牙石的分类

根据沉积部位，以龈缘为界龈上牙石：龈缘上或龈沟附近，矿化物来源于唾液龈下牙石：龈缘下，龈沟或牙周袋内，矿化物来源于龈沟液龈上牙石龈下牙石第52页/共87页牙石的形成过程

获得性薄膜形成菌斑成熟菌斑的矿化菌斑的形成在菌斑形成的2－14天都可矿化；从矿化到牙石形成，平均约12天牙石的形成速度及量因人而异，受机体代谢、唾液、食物、口腔卫生等影响第53页/共87页牙石的附着方式

通过获得性薄膜附着嵌入牙骨质或牙本质无机盐结晶与牙结构结合牙石与牙面附着紧密程度不一，去除难易程度不等第54页/共87页牙石的沉积机制

矿化核心

菌斑中的细菌、上皮细胞和细胞间质可能为主要的核心物质通过络合钙盐或吸附矿物质成为中心矿物质沉积

环境碱化，磷酸酯酶升高，胶样蛋白质逸出第55页/共87页牙石的致病作用

粗糙的牙石为菌斑沉积提供良好部位对牙龈的机械刺激多孔结构易吸附毒素妨碍口腔卫生的实施菌斑作用重于牙石作用；牙石的预防取决于菌斑预防第56页/共87页二、牙面着色(teethstain)食物和化学物质：如咖啡、茶叶、饮料药物、金属物质等烟草：形成的烟斑在下前牙舌侧、上磨牙腭侧分布最多色源细菌：产生绿、桔黄、红、黑等着色，主要为G+杆菌和少量球菌第57页/共87页牙面着色的临床意义本身对牙龈刺激不大影响美观往往沉积在菌斑牙石上，作为口腔卫生的指标大而厚的色斑为菌斑积聚提供粗糙表面第58页/共87页三、食物嵌塞(foodimpaction)定义：各种原因食物碎块或纤维咬合压力楔入相邻牙的牙间隙危害及表现：牙龈组织炎症及出血；牙龈退缩；急性牙周膜炎；牙龈脓肿；牙槽骨吸收；

第59页/共87页致病机理和原因致病机理：机械刺激细菌定植原因：相邻牙接触关系不良咬面的解剖结构异常

面过度磨耗、溢出沟消失，边缘嵴低平，相邻牙边缘嵴高度不一致时，容易造成食物嵌塞。能将食物挤入对颌牙间隙的牙尖，称为充填式牙尖。第60页/共87页食物嵌塞的类型垂直型

咬合力量或充填式牙尖的楔入作用，使对颌牙间的接触点发生瞬间分离，食物从方垂直嵌入牙间隙水平型

各种原因引起的龈乳头或牙龈退缩，支持组织高度降低，外展隙增大，食物由于咬合力及唇颊舌的运动而压入牙间隙

第61页/共87页垂直型食物嵌塞的原因咬面磨损接触点异常

第62页/共87页咬面磨损

充填式牙尖悬吊牙尖：常见于上下颌最后一个磨牙边缘嵴高度不一，呈阶梯状

第63页/共87页接触点异常

指相邻两牙失去正常接触关系，造成接触不良或无接触见于以下情况：

牙错位、扭转；邻面龋破坏接触区；修复体修复不完善；缺失牙未及时修复，出现间隙；松动牙接触不良

第64页/共87页四、he创伤(traumafromocclusion)

由于不正常的接触关系或咀嚼系统的异常功能，造成咀嚼系统某些部位的病理性损害或适应性变化(字面含义)由于咬合关系不正常或咬合力量不协调引起的牙周支持组织损伤，称为创伤或牙周创伤，为个别牙或某几个牙所受咬合力量超过其牙周组织的耐受力而造成的牙周损伤情况第65页/共87页创伤he(traumaticocclusion)凡是能造成牙周损伤的咬合状态统称为创伤he关系正常者，当咬合力超过牙周组织承受力时，便可能产生创伤he；相反，有些错he畸形或不协调的he关系并非一定造成牙周损伤。第66页/共87页

原发性he创伤(primaryocclusaltrauma)：

由于不正常的过大力因素，使正常的牙周组织受到损伤第67页/共87页

由于牙周炎等原因，使牙周组织本身支持力不足，不能胜任正常或过大的咬合力，致使牙周组织进一步损伤继发性he创伤(secondaryocclusaltrauma)第68页/共87页造成创伤的因素

1.咬合力异常：与力的作用方向关系密切，一般是原发性创伤

(1)咬合力的方向：垂直压力、侧向压力和扭转力

(2)咬合力的分布：不均匀，多见于早接触的患牙

2.牙周支持力不足：即继发性创伤第69页/共87页病理改变组织损伤组织修复组织改形重建第70页/共87页1.损伤期牙周组织受压侧牙槽骨吸收，牙周膜间隙增宽，张力侧的牙周膜主纤维束受牵引，可有骨新生。根分叉处是最易受创伤性力破坏的区域第71页/共87页2.修复期正常情况下组织的修复和更新创伤时，修复活动增强。在被吸收处相对应的一侧有新的牙槽骨形成，以代偿性地增厚变薄的骨质，称为扶壁骨形成

(buttressingboneformation)由于修复不均匀，常有骨平台形成创伤过大，难以修复第72页/共87页3.改形重建期创伤持续存在时，牙周组织的适应性的改形重建。如牙槽嵴顶处的角形缺损、牙周膜呈楔形增宽；牙向受压侧移位或倾斜，从而消除过大力。第73页/共87页创伤与牙周炎的关系过去认为创伤是引起垂直性骨吸收和牙周袋的原因但是大量的流行病学调查、尸检标本及动物实验表明垂直性骨吸收也可发生于无创伤而有菌斑及慢性牙周炎的牙单纯的创伤只引起牙槽骨、牙周膜和牙骨质的改变，不影响牙龈组织当牙周组织先已存在因菌斑引起的牙周炎症时，创伤便会起协同破坏作用第74页/共87页创伤对牙周组织的作用单纯、短期的创伤不会引起牙周袋，也不会引起或加重牙龈的炎症；创伤会增加牙的动度；长期的创伤伴随严重的牙周炎或明显的局部刺激因素时，它会加重牙周袋和牙槽骨吸收自限性牙松动在没有牙龈炎症的情况下，不造成牙周组织的破坏第75页/共87页五.解剖因素牙位异常和错畸形冠根比例失调骨开裂(dehiscence)或骨开窗(fenestrations)开（openbite)第76页/共87页牙位异常和错畸形牙的错位、扭转、过长等接触点位置异常或边缘嵴高度不一致菌斑堆积、创伤、食物嵌塞等第77页/共87页冠根比例失调重度牙周炎患牙、牙周炎治疗或术后以及其它原因：临床牙冠变长、冠根比例失调

牙齿受力时支点改变、牙周膜内的应力增加第78页/共87页骨开裂(dehiscence)或骨开