溶栓病例分享

溶栓病例分享第1页/共37页

许建萍,女,61岁,因“六小时内发作性右侧肢体乏力三次”入院.否认“高血压、糖尿病及冠心病”病史，否认食物、药物过敏史。患者今日下午约15点突发右侧肢体活动不利，伴神志淡漠，约10余分钟后症状好转，至夜间17点左右再次发作右侧肢体活动不利，行走不稳，10余分钟后再次好转，家属将其送至当地卫生院，约19点转入我院急诊，查CT提示颅内未见明显异常，在急诊观察，约20：30左右，患者再次出现右侧肢体活动不利，伴意识模糊，反应迟钝，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无二便失禁，急诊请我科会诊后考虑“脑梗死”收入院。第2页/共37页

入院查体：心电监护示心率54次/分，呼吸16次/分，BP124/63mmHg，SPO2100%，，NIHSS15分，体重60kg.神志嗜睡，呼喊能醒，反应迟钝，不全性运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光敏，双眼稍向左凝视，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌右偏，颈软，无抵抗；双肺呼吸音粗，两肺未及干湿性啰音，心率54次/分，律齐，未及明显杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛及包块；右侧肢体肌力3-级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，感觉共济检查不能配合。第3页/共37页辅助检查：CT：颅内未见明显改变，中线结构居中。葡萄糖(GLU)：5.06mmol/L。心电图：窦性心律。血常规电解质肾功能凝血功能基本正常。第4页/共37页

入院诊断：脑梗死。考虑左侧MCA主干病变。21:30予r-tpa50mg溶栓治疗。溶栓后1小时查体患者神志转清，凝视障碍消失，肢体乏力及言语不清好转，NIHSS评分6。出院时NIHSS2分。改良Rankin量表评分1分。第5页/共37页入院时CT第6页/共37页第二日复查CT第7页/共37页4日后MRI第8页/共37页一周后DSA结果第9页/共37页第10页/共37页锁骨下动脉盗血病例苏州市中西医结合医院神经内科张坦第11页/共37页查火林,男,67岁.“头晕半月余”入院。既往有“高血压病”病史十余年，现服用“美托洛尔、依那普利”等控制，具体血压控制不详；否认食物及药物过敏史。否认烟酒等不良嗜好。患者半月前开始无明显诱因出现头晕，诉时有左上肢麻木，以左侧肢体活动时明显。无晕厥意识障碍，无言语不清肢体乏力。今来我院门诊就诊，测两侧血压不对称，为求进一步诊治收住入院。入院查体：T36.7℃，BP170/100mmHg（右），BP120/80mmHg（左），神志清，言语流利，对答切题，两侧眼球活动正常，未及眼震，双侧瞳孔直径约3.0mm，光敏，双侧鼻唇沟对称，口角不偏，伸舌居中，颈软无抵抗，两肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心律齐，HR68次/分，未及明显杂音，腹平软，无压痛。四肢肌张力正常，四肢肌力5级，四肢腱反射(+)，双侧巴氏征(-)，深浅感觉及共济检查无异常。舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉滑。辅助检查：头颅CT（2017-02-28，本院）：颅脑平扫未见明显异常改变。第12页/共37页查血生化：尿酸(UA)：465.5umol/L：甘油三酯(TG)：2.09mmol/L：低密度脂蛋白胆固醇：3.03mmol/l；查血常规、电解质、凝血等未见明显异常。查头颅MRI：颅脑MRI未见异常。颅脑MRA未见明显异常。查颈动脉B超：双侧颈总动脉分叉处斑块形成。考虑左侧锁骨下动脉盗血综合征。查头颅CTA：左侧锁骨下动脉狭窄，符合盗血综合症表现；颅内CTA未见异常。全脑血管造影示（03-07）：II型主动脉弓，弓上血管走形迂曲。颈动脉系统走形迂曲，呈动脉粥样硬化改变，散在颈内外血管斑块形成，双侧颈内动脉窦部斑块，左侧颈内动脉起始处粥样斑块形成伴重度狭窄，狭窄率约70%，右侧颈内动脉起始部中度狭窄约50%，左侧锁骨下动脉起始部重度狭窄约70%。椎动脉、基底动脉未见明显狭窄，其远分支显影良好。毛细血管期和静脉期未见特殊异常。第13页/共37页第14页/共37页第15页/共37页第16页/共37页第17页/共37页第18页/共37页第19页/共37页第20页/共37页第21页/共37页患者取平卧位置，常规消毒、铺巾和局麻右侧腹股沟下穿刺点后，以Seldinger技术穿刺置入8F动脉鞘，同轴技术将8F指引导管置于L-SCA狭窄近端，先以Viatrac14Plus7.0*30mm球囊以10ATM压力预扩病变，后再将ev3ProtegeRX10-7mm*30mm自膨支架于病变处释放，狭窄缓解，血流重建良好。后再将8F指引导管同轴技术置于L-ICA近分叉处，微导丝引导下将SpiderFX5.0mm保护伞通过病变处置于近岩骨段释放，形态良好，沿保护伞微导丝将ev3ProtegeRX8-6mm*30mm支架于病变处释放，血运重建良好，撤出保护伞。整个操作过程顺利，患者无特殊不适主诉，术后神经系统查体较前无明显改变。拔鞘后加压包扎，安返病房。三日后行左侧锁骨下动脉支架成形术+左侧颈内动脉支架成形术第22页/共37页患者术后头晕明显缓解，左侧肢体活动无头晕发作，左侧肢体麻木消失。查体：右侧140/85mmHg,左BP130/80mmHg，神志清，言语流利，对答切题，两侧眼球活动正常，未及眼震，双侧瞳孔直径约3.0mm，光敏，双侧鼻唇沟对称，口角不偏，伸舌居中，颈软无抵抗，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率72次/分，心律齐，未及明显杂音，腹平软，无压痛。四肢肌张力正常，四肢肌力5级，四肢腱反射(+)，双侧巴氏征(-)，深浅感觉及共济检查无异常。第23页/共37页阿司匹林0.1qd波立维75mgqd瑞舒伐他汀10mgqn厄贝沙坦氢氯噻嗪162.5mgqd出院带药：第24页/共37页延髓梗死病例

苏州市中西医结合医院神经内科张坦第25页/共37页潘道云,男,52岁,因“头晕伴行走不稳10余小时”入院.否认既往有“高血压病、2型糖尿病、心脏病”史，否认“消化性溃疡、上消化道出血”史，否认食物与药物过敏史。患者今日晨起后稍觉头晕，伴严重行走不稳，有恶心，呕吐数次，至下午症状进行性加重，至我院就诊，摄头颅CT示颅内未见明显异常，为进一步诊治收住入院。体格检查：T36℃，BP135/80mmHg，神志清，言语流利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光敏，双侧眼球活动正常，未及眼震，双侧鼻唇沟变浅，口角不偏，伸舌居中，颈软无抵抗，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，四肢腱反射(+)，双侧巴氏征(-)，深浅感觉无异常，指鼻试验基本正常，跟膝胫试验基本正常。两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，心律齐，HR60次/分，未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛。舌质暗淡，舌苔薄白，脉滑。闭目难立征阳性，向右倾倒。辅助检查：头颅CT(本院，2017-07-14)：未及明显异常。第26页/共37页入院第二日MRI：右侧半卵圆中心腔隙性改变。颅脑MRA未见明显异常。入院第二日CTA未见明显异常。入院第五日复查1.延髓梗死（急性期）；右侧基底节区腔隙性脑梗死。予抗血小板调脂稳定斑块活血化瘀适当脱水等治疗2周后好转出院，出院时体征基本消失，共济检查基本正常，行走平稳。第27页/共37页入院第二日MRI第2