液体疗法2010的学习教案

液体疗法2010的学习教案第1页/共69页重点内容小儿体液平衡有什么特点？什么是液体的张力?等张液体的标准是什么？为什么儿科补液需要配制？如何计算混合液体的张力？如何配制不同张力的混合液体？腹泻病的液体疗法？第2页/共69页小儿体液平衡特点体液总量及分布不同年龄的体液分布(占体重%)a年龄总量血浆间质液细胞内液足月儿78637351岁70525402-14岁6552040成人55-6051540a1.年龄愈小,体液总量相对愈多,间质液比例相对愈大

2.电解质

组成与成人同

第3页/共69页水需要量大,交换率快生长发育需积蓄水不显性失水大排泄水速度快,水交换率快,对缺水耐受性差每日水的交换量为细胞外液的1/2，成人为1/7，为成人的3~4倍。体液调节功能不成熟

肾浓缩稀释功能不成熟：成人排泄1mmol溶质需水0.7ml，小儿1.0~2.0ml

摄入过多-------水中毒低钠血症摄入不足或失水过多----高渗脱水、代谢物潴留水代谢特点第4页/共69页不显性失水影响因素

1）新生儿成熟度：年龄愈小，不显性失水愈多。2）呼吸增快，肺排出增加4~5倍。3）体温每升高1度，不显性失水增加0.5ml/kg/h。4）环境湿度大，不显性失水减少15%。环境湿度小，不显性失水增加15%。5）光疗：不显性失水增加15~20ml/kg/d。不同年龄儿童的不显性失水量见表。年龄越小，热卡需要越多，液量也相对增加。体温每升高1℃，液量增加10ml/kg。第5页/共69页水的交换

正常婴儿每天失水量（需水量）ml/kg肺14ml皮肤不显性汗28ml皮肤显性汗20ml大便8ml尿50~80ml合计120~150ml

第6页/共69页渗透压概念概念指溶液中溶质的多少（包括电解质和非电解质），用毫渗分子作单位（mmol/L、mOsm/L）即渗透压

正常值280—310mmol/L（称等渗液或等张液）腹泻时如水=钠则280—320为等渗水<钠<280低渗水>钠>320高渗第7页/共69页渗透压的意义

代表溶液吸引水分的能力(水分由低向高移动）

例1发病机制——渗透性腹泻例2脱水性质低渗性脱水高渗性脱水细胞外压<细胞内压细胞外压>细胞内压↓↓细胞外液→细胞内液细胞外液←细胞内液（减少）（水肿）（相对增多）（减少）↓↓↓↓休克抑制，不口渴少休克兴奋，口渴第8页/共69页张力：溶液在体内维持渗透压的能力

1、判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值（280～310mOsm/Ｌ，计算时取平均值300mOsm/Ｌ）相比所得的比值。如正常渗透压的1/2则为1/2张力。2、它是一个没有单位但却能够反映物质浓度的一个数值。3、稀释定律：稀释前浓度×稀释前体积=稀释后浓度×稀释后体积。即：Ｃ1×Ｖ1=Ｃ2×Ｖ2。

并且强调但凡涉及物质浓度的换算，均遵循此定律。

第9页/共69页计算体液平衡的国际制单位1．摩尔（mol）及摩尔浓度（mol/L）

mol、mmol、nmol，之间进位为1000

与质量浓度单位（mg%)换算：

mmol/L=mg%×10÷分子量2、渗透压与张力单位mOSm/L（mOSmol/L）换算：

mOSm/L（mOSmol/L）=mmol/L×离子数

第10页/共69页血浆总渗透压

阳离子mmol/L阴离子mmol/L

Na+

142Cl-103K+5

HCO3-27Ca++2.5

HPO3-

1Mg++1.5

SO4-

0.5

有机酸6

蛋白质0.8

总计151138.3第11页/共69页

*血浆中钠离子有举足轻重的作用

占血浆阳离子90%以上血浆渗透压=（血钠浓度+10）×2

临床以检查血浆含钠量来推算体液的张力。

正常血钠浓度为130-150mmol/L（等渗）

<130mmol/L低渗

>150mmol/L高渗

。第12页/共69页张力计算3︰2︰1溶液张力＝（2+1）/（2+3+1）=3/6=1/24︰3︰2溶液张力＝（4+2）/（4+3+2）=6/9=2/31:1液张力＝1/（1+1）=1/24：1液张力＝1/（4+1）=1/5第13页/共69页葡萄糖的作用C6H12O6分子量1805%=(5*1000*10/180)=277.8mmol/L进入体内后不久即分解成H2O、CO2及供给热量。是供给水分、热量，纠正酮症毒和减少机体蛋白的消耗。第14页/共69页NS液体的配制0.9%NaCl=0.9*1000*10/58.5=154mmol/L0.9%NaCl(1ml)=0.154mmol1mmol=6.5ml0.9%NaCl10%NaCl配制NS100ml:0.9%*100=10%*XX=0.9%*100/10%=9ml,10%NaCl=9ml第15页/共69页张力配置(10%氯化钠)GLU(ml)10%氯化钠(ml)张力100911004.51/210031/31001.81/5（4：1）第16页/共69页张力配置(NS)GLU(ml)0.9%NS(ml)张力0100150501/2(1:1)60301/380201/5（4：1）30602/3第17页/共69页3:2:1液配制举例（100ml）需0.9%NaCl=100*2/6=33ml需1.4%NaHCO3=100*1/6=17ml计算分式：

0.9%*33=10%*XX=3ml1.4%*17=5%*YY=5mlGS100ml、10％NaCl

3ml、5％S.B

5ml

3:2:1135第18页/共69页儿科常用的几种混合液配制100ml（一）

张力糖:盐:碱10%G.S0.9%NaCl1.4%NaHCO3

1:1液1/21:150502:1液1/32:165354:1液1/54:180202:1等张液等张2:165353:2:1液1/23:2:15033173:4:2液2/33:4:23345226:2:11/36:2:1672211混合液第19页/共69页常用溶液简单配制(100ml)（二）溶液

5%或10%糖10%NaCl5%NaHCO3张力6:2:1100231/33:2:1100351/23:4:2100472/32:1等张液2467(0.9%)91第20页/共69页常用溶液简单配制(500ml)溶液

5%或10%糖10%NaCl5%NaHCO3张力6:2:150010151/33:2:15001525½3:4:250020352/3第21页/共69页配制说明方法一能批量配制，适用于儿童专科医院方法二适于病人较少的基层医院，随用随配为配制简便，加入的各种溶液量均取用整数,各家医院及医生所取值可能有出入0.9%NaCl和1.4%NaHCO3所需的液量相对较大，配制很不方便。药房不供应1.4%NaHCO3，必须转换成5％NaHCO3进行配制葡萄糖不计算张力有人称3:2:1液为2:3:1液，3:4:2液为4:3:2液

第22页/共69页液体疗法常用液体

液体

等

渗

高

渗

用

途

葡萄糖

5%10%补充水分和热量氯化钠

0.9%3%,10%补充Na+碳酸氢钠

1.4%5%纠正酸中毒氯化钾

10%补充K第23页/共69页

混合液组成及用途

5%GS

0.9%氯化钠1.4%SB

张力

用途2:1含钠液

21等张

扩容

2:3:1溶液3211/2张等渗性脱水

4:3:2溶液3422/3张低渗性脱水

2:6:1溶液6211/3张高渗性脱水

第24页/共69页液体疗法目的和应用

预防和纠正脱水目的纠正电解质.酸碱失衡维持正常的生理代谢应用内科疾病---如腹泻外科疾病---如术后第25页/共69页腹泻病的液体疗法

中度以上脱水适应症吐泻明显腹胀明显途径口服补液

静脉补液第26页/共69页液体疗法基本原则

“一、二、三、四”一个计划一个24小时计划二个步骤补充累积损失量，维持补液。三个确定定量，定性，定速度和步骤。四句话先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，见惊补钙。

第27页/共69页脱水患儿第28页/共69页程度轻中

重

精神状态

尚好/稍烦躁

烦躁or萎靡嗜睡，朦胧or昏迷

前囟、眼窝

稍口干

明显凹陷

极度凹陷

口唇、粘膜

稍干燥

明显干燥

极度干燥

皮肤弹性

好or稍差

减低

明显减低

眼

哭有泪

哭泪少呆滞，不灵活，哭无泪

尿量

稍少

明显↓

少尿or无尿

末梢循环

无改变

稍差，脉速，四肢稍凉

四肢厥冷，脉速而弱，BP↓有花纹

占体重

3-5%5%～10%>10%代酸

无

轻～中

重

脱水程度判断第29页/共69页水、电解质、酸碱平衡紊乱注意：1）轻，中度区别主要看皮肤弹性。2）中，重度区别主要看周围循环。3）皮肤弹性时间，

a.很快平复——

好

b.1-2秒内——

稍差or差

c.>2秒——

极差。第30页/共69页

皮肤弹性改变第31页/共69页低渗等渗

高渗

原因

慢性病营养不良补液不当→失Na+为主

急性腹泻

高热，大汗补液不当→失水为主

Na+

<130mmol/l130～150mmol/l>150mmol/l失水区域

细胞外

细胞外

细胞内

口渴

不明显

明显

极明显

皮肤弹性

极差

稍差

尚可

BP↓↓

↓

正常or稍低神志

嗜睡，昏迷（NC水肿）精神萎靡烦躁，惊厥占失水百分比

5%85%15%脱水性质判断第32页/共69页水、电解质、酸碱平衡紊乱注意：1）脱水热：高渗性脱水细胞内液↓→唾液、汗液↓→皮肤蒸发↓→散热↓→体温↑。

2）神经细胞脱水：嗜睡、抽搐、昏迷、脑体积缩小，颅骨与脑皮质之间的血管张力↑→静脉破裂→颅内出血→死亡。

3）低渗性脱水：神经细胞水肿通→颅压↑脑血流↓。第33页/共69页低钾血症

(hypokalemia)定义：血钾浓度<3.5mmol/L时为低钾血症

病因①摄入不足长期不能进食②丢失过多消化道丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流肾脏排钾过多：酸中毒、利尿剂、肾炎多尿期③异常分布碱中毒、胰岛素治疗钾向细胞内转移第34页/共69页低钾血症临床表现①神经肌肉症状：神经肌肉兴奋性降低②心血管症状：心肌兴奋性增高、心率失常、心电图改变。③肾脏损害：多尿、夜尿、口渴、多饮。治疗⑴治疗原发病⑵口服补钾：3-4mmol/kg（200-300mg/kg）⑶静脉补钾：4-6mmol/kg（300-450mg/kg）

①浓度：0.2%，≯0.3%

②速度：≮8小时/每天

③时间：持续4-6天

④见尿补钾

注意事项第35页/共69页低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系第36页/共69页

酸碱平衡紊乱酸碱平衡：生理状态下，血液的pH值 稳定在7.35-7.45（平均7.40） 之间，称为酸碱平衡。酸碱平衡紊乱：病理过程时，此种平 衡遭到破坏，即为酸碱平衡紊乱。第37页/共69页符号 名称 正常范围pH 酸碱度 7.35-7.45PaO2

动脉血氧分压 60-80mmHgPaCO2

动脉血二氧化碳分压 35-45mmHgHCO3-

（AB） 碳酸氢根浓度 22-27mmol/LSB 标准碳酸氢根浓度 24mmol/LBB 缓冲碱 45-55mmol/LBE 剩余碱 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳结合力 22-29mmol/LSaO2

氧饱和度（动脉血） 90-98%临床血气分析符号、名称和正常值第38页/共69页LOGO酸碱平衡紊乱的分类代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH变化第39页/共69页代谢性酸中毒

(metabolicacidosis)病因：①碱性物质丢失：严重腹泻，小肠、胰、胆管引流.②产酸过多：糖尿病酮症酸中毒、进食不足或吸收不良所致的饥饿性酮症.③排酸障碍：肾功衰临床表现：

呼吸深大，口唇樱红、苍白或紫绀，恶心、呕吐，心率增快，精神萎靡，烦躁不安，昏睡，进一步加重出现心力衰竭、休克。同时[H+]进入细胞内，[K+]向细胞外转移，促发心率失常.第40页/共69页

不同程度代谢性酸中毒的临床特点

轻度

中度

重度

呼吸改变

不明显

深大

深大、叹气样

唇樱红色

轻微

樱红色

紫红（绀）

呼吸酮味

无

轻微

明显

面

色

苍白

苍灰

灰色或发绀

休

克

无

无、轻

重

神志改变

无

无、轻

重

恶心呕吐

无

无、有

明显

CO2CPmmol/L18-1313-9<9Vol%40-3030-20<20+5%Soda3~5ml/Kg 5~7ml/Kg7~10ml/Kg

第41页/共69页酸碱平衡紊乱

代酸：在中、重度脱水时往往都有不同程度的酸中毒，它大致与脱水程度相平衡。

AGmmol/L=[Na+]-([CL-]+[HCO3-]①AG：正常（8—16mmol/Lor12±4）失碱性、酸性物摄入过多②高AG型代酸：获得性代酸，酸性产生↑排出障碍。1）原因：

a碱性物质丢失过多

b酸性物质产生过多

c摄入酸性物质增多第42页/共69页

正常AG正常型代酸AG增高型代酸

第43页/共69页

钙平衡紊乱

（一）低钙血症:

血钙<2.2mmol/L；新生儿<1.8mmol/L

（二）高钙血症

血钙>2.75mmol/L,

血钙正常值:9-11

mg%

2.25-2.75mmol/L第44页/共69页（1）静脉补液原则先盐后糖先浓后淡先快后慢见尿补钾见惊补钙

第45页/共69页第一步：定液量

轻度30-50ml/kg

累积损失量中度50-100ml/kg

重度100-120ml/kg补液总量包括生理需要量60-80ml/kg

继续丢失量10-40ml/kg

轻度90—120ml/kg计算补液总量中度120—150ml/kg

重度150—180ml/kg根据脱水程度来决定以上为3岁以下,3岁以上减1/4,学龄儿减1/3。第46页/共69页

第二步：定成分

等渗性脱水1/2张(2:3:1)累积损失量低渗性脱水2/3张(4:3:2)

高渗性脱水1/3张-1/8张（根据脱水性质来决定）生理需要量1/3--1/5张继续丢失量½--1/3张第47页/共69页第三步：定速度

扩容阶段20ml/kg

<300

(0.5–1小时)补液速度累积8–10ml/kg/h(3*kg)

(8–12小时)

维持5ml/kg/h(1.5*kg)(12–16小时)

新生儿、肺炎3-5ml/kg/h(1-1.5*kg)第48页/共69页速度5号针（紫色）1ml=19滴（20滴）7号针（黑色）1ml=15滴微量输液泵X*ml*kg/hGtt/min=(X*ml*kg*20gtt)/60min=X*kg/3Gtt/min=液量ml*20gtt/60min*Xh=液量/3X

第49页/共69页

1、缺钠性低钠血症

（1）治疗原发病，去除缺钠原因（2)钠的补充：

※血钠120-130mmol/L,补生理盐水。

※血钠<120mmol/L，补高张盐水。

※

严重症状，特别是有惊厥等神经系统症状， 血钠显著降低者，予3%NaCl。

第50页/共69页高渗盐水计算方法

*3%NaCl12ml/kg,

提高血钠10mmol/L。*所需钠的mmol数

=[130-病人血钠（mmol/L）]

×体重(kg)×0.60.9%NaCl1ml=0.154mmol3%NaCl1ml=0.5mmol第51页/共69页2、纠酸

正常AG型代谢性酸中毒PH<7.30时要补碱，重度酸中毒时可用1.4%NaHCO3代替2:1等张液扩容（用5%NaHCO3加糖稀释而成）轻度酸中毒无需补SB，经过补液，肾脏可以调节。1.纠酸补碱量计算(ml)

5%NaHCO3=(22–HCO3¯)值x

体重

5%NaHCO3

=(-BE)X0.5X体重

先用计算量的一半，再根据临床症状及血气等进行调整2.暂按提高血浆HCO3根5mmol/L计算:5%碳酸氢钠5ml/kg或11.2%乳酸钠3ml/kg5%SB1ml=0.6mmol第52页/共69页3、补钾口服补钾:（轻者）

10%KCl100-200mg(1-2ml)/（kg*d),分3-6次静脉补钾:（重者）

10%KCl300-400mg(3-4ml)/(kg*d),

其中(1-2ml）静脉补充(1-2ml）口服补充参考量小儿1-3g/日(<3mmol/kg*d),成人5-10g/日

第53页/共69页

注意：1.浓度：氯化钾应稀释成浓度为0.15%-0.3%（20-40mmol/L)，不超过0.3%2.速度：宜慢补！每日量24小时均匀滴入,最快时间不应短于6-8h,<10mmol/h。3.肾功能：静脉补钾必须有尿后进行(见尿补钾！)，少尿、无尿者禁用。第54页/共69页4、补钙给予10%葡萄糖酸钙5-10ml/次,用等量的10%葡萄糖液稀释缓慢静推.第55页/共69页5.补镁治疗1、２５％硫酸镁0.2~0.4ml/kg，肌内注射2-4次/日2、静脉注射２.５％硫酸镁2~4ml/kg，以每分钟不超过１ml的速度缓慢注入。稳定后以１０％硫酸镁１~2ml/kg，分两次静脉滴。不可静推3、完全纠正低镁总疗和需１~3周。有肠吸收不良时，口服剂量需加大，每日１０％硫酸镁５ml/kg。第56页/共69页儿科常见病液体疗法（一）1肺炎

1）一般：20~30ml/Kg/d2）重症不能进食：60~80ml/Kg/d24h均匀输入1/5张。

3）合并腹泻：减量1/4，减张1/3，速度稍慢。

2营养不良

1）量：减1/32）张力：2/33）扩容：按实际体重

4）注意补Ca2+、Mg2+、K+

5）Pro、热卡供给第57页/共69页儿科常见病液体疗法（二）3新生儿

1）脱水表现不典型，酸中毒表现不典型。

2）液量比婴儿稍少，张力稍低。

3）10日内不补K+，浓度<0.2%（若腹泻3mmol/L/d）

4）注：补Ca2+、纠酸。第58页/共69页+注意事项1宁少勿多，量出为入。2一旦出现烦躁不安、P↑、肺啰音，按肺水肿处理。3一旦出现烦躁不安、发热，按输液反应处理。4休克加重，循环不好，输液过慢。5扩容：按实际体重计。第59页/共69页（2）口服补液适应症预防脱水轻.中度脱水(无循环衰竭)

严重呕吐.明显腹胀禁忌症休克.昏迷等并发症新生儿途径：口服与静脉补液不同成分：ORS

速度：无扩容阶段第60页/共69页口服补液方法

补充累积损失维持补液成分ORSORS+等量水

补液量