老年公寓入住长者健康状况评估表-养老院入住老年人健康状况评估表-健康评估表-格(实用)

一、长者基本信息姓名：性别：民族：身份证号：婚姻状况:□现有婚配□丧偶□未婚□离异谢谢阅读医保类别:文化程度：关系：联系电话：籍贯：户口地址:现居住地址：退休前职业：爱好：在家生活方式:□独居□与老伴同居□与子女同住精品文档放心下载二、长者身体机能身高：厘米体重：公斤体温：呼吸：次/分脉搏：次/分血压：/感谢阅读营养状况:□□中等□不良其它:睡眠情况:□自然入眠□药物入眠)谢谢阅读排便情况：□正常异常饮食情况：种类：□普食□半流食□流食□禁食□鼻饲□其它

食欲：□好□一般□差谢谢阅读管路情况：□中心静脉□尿管□□引流管□人工通气□其它谢谢阅读目前治疗情况□无□有入院方式：□步行□轮椅□搀扶□背入□平车既往史:□体健□高血压□脑出血□脑梗塞

□糖尿病□冠心病□脑血管后遗症□慢性支气管炎

□□其它：过敏史：□否认□不详:）家属提供的重要辅助检查资料□无□有：三、长者的基本情况行走:□自行□步态不稳□使用拐仗□使用轮椅□□用助行器,精品文档放心下载用餐:□自理□部分帮助□完全帮助洗澡：□自理部分帮助□完全帮助穿脱衣：□自理□部分帮助□完全帮助上下床：□自理□部分帮助□完全帮助:□自理□部分帮助□思维能力：□正常□轻度障碍□中度障碍严重障碍□丧失功能精品文档放心下载语言表达能力：□正常□轻度障碍□□严重障碍□丧失功能谢谢阅读□轻度障碍□中度障碍严重障碍感谢阅读排泄：□自理□□完全帮助□排泄失禁四、长者检查项目：、内科心血管系统心脏视诊心前区隆起：□无□有心尖搏动:□正常□未见□□弥散心脏触诊心尖搏动：□正常□增强□□触不清精品文档放心下载震颤:□无无□有精品文档放心下载心脏叩诊□正常□异常心脏听诊□正常□异常正常□异常病理性杂音：□无□有谢谢阅读心包摩擦音：□未闻及□存在、呼吸系统胸廓外形□正常□异常胸部视诊呼吸运动：□正常□异常□正常□异常感谢阅读胸部触诊语颤：□正常异常胸膜摩擦感：□无有谢谢阅读胸部叩诊□正常□异常（异常音性质和部位）胸部听诊□正常□异常（异常音性质和部位）、消化系统腹部视诊外形:□正常□异常有感谢阅读腹部触诊□正常□异常腹部包块□无感谢阅读无□有

反跳痛：□无有精品文档放心下载肝脏□未触及□可触及无□有胆囊□未触及□可触及压痛：□无□有莫菲式征：□阴性□阳性谢谢阅读脾脏□未触及□可触及肾脏□未触及□可触及压痛：□无□有□无□有谢谢阅读腹部叩诊移动性浊音:□无有腹部听诊□正常□亢进□减弱□、神经系统一般症状□无□:）谢谢阅读意识状态□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷谢谢阅读语言能力：□正常□失语记忆力:□正常□减退理解力:□正常□定向力：□正常□减退计算力：□正常□减退肌肉肌力级级部位：感谢阅读肌张力□正常□□降低部位：肌萎缩□无□有（□轻度□中度□重度）、运动系统运动功能□无□有（□震颤□抽动□部位：

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