老年高血压的诊治策略

老年高血压的诊治策略第1页，共40页，2023年，2月20日，星期二中国步入老龄化社会的进程WorldPopulationProspects:The2004Revision(2005)第2页，共40页，2023年，2月20日，星期二高血压是最常见老年疾病高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量。老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，其具有一定的特殊性，成为了高血压的一种特殊类型。2003年JNC-7、2004年JSH以及2007年ESC/ESH指南均对老年高血压的防治作了重要的论述。第3页，共40页，2023年，2月20日，星期二老年高血压的治疗现状令人担忧我国老年高血压患者中仅32.2%接受治疗仅7.6%得到控制治疗率控制率患者百分比(%)第4页，共40页，2023年，2月20日，星期二共识内容老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议第5页，共40页，2023年，2月20日，星期二老年的定义欧美国家一般以65岁为老年的界限。1982年中华医学会老年医学会于根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为≥60岁。第6页，共40页，2023年，2月20日，星期二老年高血压定义根据1999年WHO/ISH高血压防治指南老年高血压定义：年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg老年单纯收缩期高血压(老年ISH)的定义：收缩压(SBP)≥140mmHg，舒张压(DBP)＜90mmHgChalmersJ.MedJAust.1999;171(9):458-9.第7页，共40页，2023年，2月20日，星期二老年高血压的临床特点

——收缩压增高为主老年人收缩压随年龄的增长升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降。越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。随着年龄增长，收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关，卒中的发生率也急剧升高。老年ISH占高血压病患者的60%，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病，在临床实践中应充分予以关注。第8页，共40页，2023年，2月20日，星期二老年高血压的临床特点

——脉压增大脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血压研究的汇总分析表明，60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关。中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版).第9页，共40页，2023年，2月20日，星期二老年高血压的临床特点

——血压波动大随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。第10页，共40页，2023年，2月20日，星期二老年高血压的临床特点

——易发生体位性低血压体位性低血压的定义：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压(SBP)下降>20mmHg或舒张压(DBP)下降>10mmHg，同时伴有低灌注的症状。JNC-7对体位性低血压的定义：直立位SBP下降>10mmHg伴有头晕或晕厥。老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。ChobanianAV,etal.Hypertension.2003;42:1206-52.第11页，共40页，2023年，2月20日，星期二老年高血压的临床特点

——常见血压昼夜节律异常临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%(非杓型)或超过20%(超杓型)，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。

第12页，共40页，2023年，2月20日，星期二血压波动类型

1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压下降10%-20%

<10%

>20%

4、反杓型血压夜间血压高于白天血压5%第13页，共40页，2023年，2月20日，星期二老年高血压的临床特点

——常与多种疾病并存，并发症多老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等。流行病学数据显示，中国人群脑卒中发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中，因此，积极控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。第14页，共40页，2023年，2月20日，星期二高血压的新定义

高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能与结构的改变。

——2005年ASH（美国高血压学会）第15页，共40页，2023年，2月20日，星期二血管是高血压的主要靶器官动脉的功能：传输功能、缓冲功能。大动脉病变的类型：粥样硬化、纤维性硬化。小动脉病变：壁/腔↑，管腔内径缩小、闭塞、丢失。微小动脉：毛细血管稀疏、扭曲变形。第16页，共40页，2023年，2月20日，星期二高血压引起血管损害的主要机制1、氧化应激形成和抗氧化能力减弱。（是高血压导致血管内皮细胞功能障碍的最早期、最严重的损害）2、动脉管壁应力增加，弹力纤维断裂。3、血管平滑肌细胞增殖，细胞内钙超载。第17页，共40页，2023年，2月20日，星期二▲转换酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂（ACEI与ARB）通过抑制血管组织局部RAS阻断AT1受体，发挥抗增殖、抗氧化应激作用，促使血管内皮合成和释放NO，短期降低血管平滑肌收缩反应和紧张度，长期逆转血管重构。▲钙离子拮抗剂（CCB）通过减少平滑肌细胞内钙浓度和钙调蛋白改善大动脉顺应性，缓解血管痉挛。第18页，共40页，2023年，2月20日，星期二

二氢吡啶类钙阻滞剂（CCB）药物学机制主要作用于血管平滑肌细胞膜的L型钙通道，与α1亚单位特异性结合，阻滞Ca＋＋进入细胞内，减弱兴奋收缩偶联，降低阻力血管收缩反应，改善动脉顺应性。此类药具有高度血管选择性，不影响窦房结功能和房室传导及心肌收缩力。第19页，共40页，2023年，2月20日，星期二钙拮抗剂(CCB)长效CCB的副作用较少，对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。第20页，共40页，2023年，2月20日，星期二强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标需要联合用药方案2007ESC/ESH高血压指南AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.第21页，共40页，2023年，2月20日，星期二噻嗪类利尿剂ARBACEIβ-阻滞剂钙拮抗剂JournalofHypertension2007,25:1105–1187.2007ESC/ESH高血压指南第22页，共40页，2023年，2月20日，星期二老年高血压的治疗目标治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。2005年我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为收缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。第23页，共40页，2023年，2月20日，星期二老年高血压的药物治疗合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压，更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。理想的降压药特点：平稳、有效安全，不良反应少服用简便，依从性高第24页，共40页，2023年，2月20日，星期二联合治疗联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本-效益比。当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压患者选用。第25页，共40页，2023年，2月20日，星期二老年高血压合并其他疾病

降压药物的选择(一)老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并冠心病血压控制的目标为<130/80mmHg。如无禁忌证，应使用β-受体阻滞剂和ACEI；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB。对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。

老年高血压合并心力衰竭慢性心力衰竭的患者应用ACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂治疗如果不能使血压达标，可加用二氢吡啶类CCB非洛地平或氨氯地平。老年高血压合并房颤合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI或ARB治疗；对于持续性房颤的高血压患者，β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。ACC/AHA2002慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007ESH/ESC2007第26页，共40页，2023年，2月20日，星期二老年高血压特殊人群

降压药物的选择(二)老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为<130/80mmHg。ARB或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。老年高血压合并肾功能不全肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血压控制在<130/80mmHg以内，尽可能减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。首选ARB、ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。ESH/ESC2007第27页，共40页，2023年，2月20日，星期二老年高血压特殊人群

降压药物的选择(三)老年高血压特殊人群推荐用药老年高血压合并脑卒中急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高(SBP≥200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降压幅度应<15%。急性脑出血SBP≥180mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90mmHg。有脑卒中、TIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（<130/80mmHg）。伴有双侧颈动脉≥70%狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一般不应低于150mmHg）。第28页，共40页，2023年，2月20日，星期二高龄老年高血压患者

降压治疗的循证医学证据第29页，共40页，2023年，2月20日，星期二中国高龄老年患者降压治疗的研究

HOT-CHINA研究研究目的：评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国高龄老年原发性高血压患者中的10周降压疗效评价HOT-Plendil方案在中国高龄老年原发性高血压患者中的安全性和耐受性刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.第30页，共40页，2023年，2月20日，星期二HOT-CHINA研究

老老年亚组分析高血压老老年亚组人群(n=3050)80-90岁，平均年龄82.59±2.52岁刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.高血压分期例数%I期38412.59II期121239.74III期86728.43ISH58719.25第31页，共40页，2023年，2月20日，星期二老老年亚(80~90岁)组研究结束时使用不超过两种药物血压达标的患者比例高达82%刘力生等.中华心血管病杂志.2004;32:291-4.第一步第二步第三步第四步第五步患者百分比(%)HOT-CHINA研究

老老年亚组分析第32页，共40页，2023年，2月20日，星期二HOT-CHINA研究

老老年亚组分析结果表明：以长效CCB非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法，在中国原发性高血压患者中获得良好的降压效果。符合方案人群治疗10周后血压达标率为87.0%。对高龄老年亚组分析显示，3050例高龄(80-90岁)老年高血压患者降压效果显著，达标率高，不良事件的发生率低，提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案对高龄老年患者具有良好的疗效、安全性和依从性。第33页，共40页，2023年，2月20日，星期二HYVET试验

高龄老年高血压患者降压治疗试验入选条件：

SBP≥160mmHg年龄：80-105Y（平均83.6岁）N=3845随机分为治疗组和安慰剂组治疗组：吲哚帕胺缓释片1.5mg/d,如目标未到150/80mmHg,则加培哚普利2-4mg/d,平均随访1.8年（提前结束）结果：治疗组血压平均↓15.0/6.1mmHg

卒中发生率↓30%总死亡率↓21%

致死卒中↓39%心力衰竭↓64%第34页，共40页，2023年，2月20日，星期二ACCOMPLISH研究试验设计：年龄≥60岁，血压≥160mmHg伴心、脑、肾或外周血管等靶器官损害者，入选美国、北欧672个中心11462例患者，随机分为ACEI+CCBvsACEI+利尿剂。平均观察随访39个月（原计划5年）。结果：ACEI+CCB组比对照组平均收缩压降低0.7mmHg,但卒中、心肌梗死等各种心血管事件发生率和死亡率均显著降低20%。第35页，共40页，2023年，2月20日，星期二主要终点的KaplanMeier分析累积事件率HR(95%CI):0.8