缺血性脑血管病脑梗塞

缺血性脑血管病脑梗塞第1页，共47页，2023年，2月20日，星期二概述脑血管病：是由脑部血液循环障碍，导致以脑神经功能缺失为特征的一组疾病第2页，共47页，2023年，2月20日，星期二脑血管病的基本病理生理

血管因素血液流变学因素血流动力学因素缺血（血管闭塞）出血（血管破裂）混合性中风TIA脑梗塞动脉硬化动脉瘤血管畸形高血压低血压血液病血粘度改变RBC变形性蛛网膜下腔出血脑出血第3页，共47页，2023年，2月20日，星期二脑部血液供应第4页，共47页，2023年，2月20日，星期二颈内动脉系统（前循环）第5页，共47页，2023年，2月20日，星期二主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前3/5第6页，共47页，2023年，2月20日，星期二主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前3/5第7页，共47页，2023年，2月20日，星期二椎-基底动脉系统（后循环）第8页，共47页，2023年，2月20日，星期二主要供应大脑半球后2/5部分，脑干和小脑的血液第9页，共47页，2023年，2月20日，星期二主要供应大脑半球后2/5部分，脑干和小脑的血液第10页，共47页，2023年，2月20日，星期二脑底动脉环(Willis)：由前交通动脉，大脑前动脉起始段，颈内动脉末端，后交通动脉，大脑后动脉起始段第11页，共47页，2023年，2月20日，星期二我国脑血管疾病分类一短暂性脑缺血发作（435）（一）颈动脉系统（二）椎-基底动脉系统

二脑卒中（一）蛛网膜下腔出血（430）

1.动脉瘤破裂引起

2.血管畸形

3.颅内异常血管网症

第12页，共47页，2023年，2月20日，星期二（二）脑出血（431）

1.高血压脑出血2.继发于梗死的出血3.肿瘤性出血4.血液病5.淀粉样脑血管病6.动脉炎7.药物8.脑血管畸形或动脉瘤（三）脑梗死

1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死2.脑栓塞3.腔隙性梗死4.出血性梗死5.无症状性梗死

……我国脑血管疾病分类

第13页，共47页，2023年，2月20日，星期二脑血栓形成

CerebralThrombosis发病率最高，约占全部中风的70-80%常见病因：动脉粥样硬化，伴有高血压，最多见脑动脉炎（梅毒、钩端螺旋体）次之结缔组织病、真性红细胞增多症少见发生在颅底动脉环、基底动脉、颈动脉分叉处第14页，共47页，2023年，2月20日，星期二病理生理中心坏死区：局部脑缺血后中心部位的脑细胞在5-8分钟内发生不可逆性的坏死。缺血半暗带：周边区即为缺血“半暗区”包含了大量休眠的脑细胞，它们既可发展为坏死，也可以在及时恢复血流后保持该脑组织形态学的完整性，并且有可能恢复脑的功能。第15页，共47页，2023年，2月20日，星期二治疗目标缺血半暗带

Penumbra第16页，共47页，2023年，2月20日，星期二缺血半暗带缺血半暗带第17页，共47页，2023年，2月20日，星期二临床特征发病率为：110/10万发病年龄：60岁以上，起病状态：多安静状态下或睡眠中发病进展情况：数小时2-3日前驱症状：头昏、眩晕、肢麻或TIA的表现多数无意识障碍和颅内高压症状第18页，共47页，2023年，2月20日，星期二临床表现取决于病变动脉供应的区域颈内动脉系统一侧半球受累：对侧中枢性偏瘫、感觉障碍、失语（优势半球病变）椎-基动脉系统脑干、小脑受累：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、颅神经麻痹、共济失调第19页，共47页，2023年，2月20日，星期二1颈内动脉：三偏征和精神症状为多见，有失语、失用和失认，黑蒙交叉性麻痹等颅内主要动脉闭塞的表现2大脑中动脉：最常见。主干闭塞时有三偏征，主侧受累时可有失语和失用3大脑前动脉：周围支受累时，瘫痪以下肢为重，可排尿障碍；深穿支阻塞，影响内囊前支，出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫第20页，共47页，2023年，2月20日，星期二2小脑前下动脉：与上基本相同，无球麻痹，有病灶侧耳鸣、耳聋。椎一基底动脉系统1小脑后下动脉（Wallenberg）综合征：延髓背外侧部梗塞，眩晕、眼震，病灶侧球麻痹，共济失调及Hroner征，病灶侧面部对侧躯体感觉减退或消失。颅内主要动脉闭塞的表现第21页，共47页，2023年，2月20日，星期二颅内主要动脉闭塞的表现4大脑后动脉：枕顶叶综合征:以偏盲和一过性视力障碍如黑朦等多见，可有体象障碍、失认、失用丘脑综合征：深穿支梗塞，偏身感觉障碍及感觉异常以及锥体外系症状3基底动脉：高热、昏迷、针尖样瞳孔、四肢软瘫及延髓麻痹。迅速危及病人生命，个别为闭锁综合征。第22页，共47页，2023年，2月20日，星期二颅内主要动脉闭塞的表现5基底动脉桥脑分支：①桥脑旁正中综合征(Foville综合征)：病灶侧外展不能，眼球向病灶对侧凝视，对侧偏瘫。②桥脑腹外综合征（Millard-Gubler综合征）病灶侧周围性面瘫及外直肌麻痹，病灶对侧偏瘫，可有两眼向病灶侧凝视不能。第23页，共47页，2023年，2月20日，星期二脑脊液多正常DSA可发现血管狭窄或闭塞的部位和程度CT早期可等密度，24h后可见到低密度区MRI检查则可在早期发现梗塞部位PET，测定脑血流量，葡萄糖代谢及氧代谢，若减低或停止、提示存在梗塞实验室检查第24页，共47页，2023年，2月20日，星期二神经影像检查时间的重要性发病在6小时内急诊MRI（－），MRA（＋）第25页，共47页，2023年，2月20日，星期二神经影像检查新技术的应用:

超早期（<3-6小时）评价缺血半暗区弥散MRI（DWI）灌注MRI（PWI）第26页，共47页，2023年，2月20日，星期二48小时：

CT显示明显病灶120小时：

CT显示明显梗塞灶伴水肿带第27页，共47页，2023年，2月20日，星期二8小时：

MRIT2相无明显病变96小时：

MRIT2相明显的梗塞灶8小时：

MRI弥散相明显的梗塞灶第28页，共47页，2023年，2月20日，星期二寻找脑血管异常的检查手段-1颈动脉的超声波检查第29页，共47页，2023年，2月20日，星期二寻找脑血管异常的检查手段-2经颅多谱勒超声波检查第30页，共47页，2023年，2月20日，星期二寻找脑血管异常的检查手段-3血管造影技术（DSA、CTA、MRA）第31页，共47页，2023年，2月20日，星期二缺血性脑血管病治疗原则提高缺血区血液灌注增加氧的供应和利用降低脑代谢防止并发症防治中风复发第32页，共47页，2023年，2月20日，星期二时间就是大脑！第33页，共47页，2023年，2月20日，星期二临床治疗恢复脑血流、改善脑循环：溶栓，抗凝神经保护治疗：钙离子拮抗剂、自由基清除剂脑水肿治疗：脱水药物的应用防治并发症：导致死亡的主要原因*预防中风再发：抗血小板聚集治疗第34页，共47页，2023年，2月20日，星期二一般情况的控制血压控制急性脑梗塞血压增高不必急于降压血压>220/120mmHg缓慢降血压,避免降压过速、过低溶栓治疗前后，如收缩压>180mmHg或舒张压>105mmHg应及时降血压治疗第35页，共47页，2023年，2月20日，星期二一般情况的控制血糖控制急性期避免应用高糖液体（无氧代谢产生乳酸，会加重脑水肿）有糖尿病，用胰岛素对抗液体的糖份急性卒中血糖增高将血糖控制在

8.3mmol/L第36页，共47页，2023年，2月20日，星期二急性脑梗死的抢救循证医学证实有效的治疗为卒中组织化治疗（卒中单元）溶栓治疗（rt-PA）抗血小板聚集（阿司匹林类）抗凝治疗（肝素类药物）溶栓治疗，国内外公认的抢救治疗手段第37页，共47页，2023年，2月20日，星期二溶栓治疗药物选择：组织型纤溶酶原激活物（t-PA）尿激酶(UK)治疗途径：动脉溶栓、静脉溶栓选择标准：“时间窗”（挽救缺血半暗区）发病后3小时以内、CT阴性掌握适应症和禁忌症防治颅内出血的并发症第38页，共47页，2023年，2月20日，星期二1适应证

3h以内；体征持续存在超过1小时；

CT排除颅内出血无早期脑梗死低密度改变2禁忌证溶栓治疗第39页，共47页，2023年，2月20日，星期二3溶栓药物治疗方法：首选rt-PA①rt-PA：0.9mg/kg(最大90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完②尿激酶：100万IU-150万IU，溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min

4溶栓治疗注意事项

溶栓治疗第40页，共47页，2023年，2月20日，星期二rt-PA溶栓治疗前rt-PA溶栓治疗后溶栓治疗的利-弊第41页，共47页，2023年，2月20日，星期二溶栓治疗的利-弊颅内出血比例高静脉溶栓6-8%动脉溶栓9-12%机会难得必须在3或6小时内生理状态好疗效好的比例高38%脑梗死溶栓后颅内出血第42页，共47页，2023年，2月20日，星期二分水岭梗塞*治疗注意提高脑灌注压第43页，共47页，2023年，2月20日，星期二MRADSA