系统性红斑狼疮诊断及治疗

系统性红斑狼疮诊断及治疗第1页，共32页，2023年，2月20日，星期二概念

系统性红斑狼疮是一种多系统、多器官受累的全身性自身免疫病。*

患病率为12～50/10万人，男女之比为1:9～13。发病高峰为生育期。第2页，共32页，2023年，2月20日，星期二第3页，共32页，2023年，2月20日，星期二发病原因１、感染因素：细菌、病毒等２、自身免疫紊乱３、环境因素：如紫外线、化学物质４、遗传因素５、性激素失调第4页，共32页，2023年，2月20日，星期二SLE的细胞免疫紊乱T细胞

1.Th2活化增强(IL6,IL10增加)2.Th1活化减低(IL6,IFNg

减少)3.CD4+CD45RO+细胞减少

4.CD4-

CD8-T细胞减少B细胞

5.成熟B细胞的数量增加

6.B细胞分泌Ig增加（超过50倍于正常人）

7.CD5+B细胞亚型活化第5页，共32页，2023年，2月20日，星期二与SLE相关的基因1.HLA-I：

HLA-DQa,DQb,DQW5,6

(与自身抗体有关）2.HLA-II：

HLA-DR2,HLA-DR33.HLA-III:

C1、C1q、C1r/s、C4、C2缺乏，

TNF-a表达减低4.TCR:Vb2,75.自身免疫基因：？第6页，共32页，2023年，2月20日，星期二第7页，共32页，2023年，2月20日，星期二系统性红斑狼疮的发病机制免疫系统遗传环境因素体液免疫自身免疫异常抗原性激素细胞免疫T抑制细胞T辅助细胞“失能”细胞因子B细胞自身抗体产生免疫复合物形成SLE发病第8页，共32页，2023年，2月20日，星期二第9页，共32页，2023年，2月20日，星期二第10页，共32页，2023年，2月20日，星期二第11页，共32页，2023年，2月20日，星期二第12页，共32页，2023年，2月20日，星期二第13页，共32页，2023年，2月20日，星期二第14页，共32页，2023年，2月20日，星期二第15页，共32页，2023年，2月20日，星期二系统性红斑狼疮的临床表现(1)疲劳发热消瘦关节炎关节痛皮肤损害光过敏黏膜损害脱发胸膜炎肺损害心包炎症状发病时(%)病程中(%)65362044775329212716713908060638578585271301423第16页，共32页，2023年，2月20日，星期二雷诺现象血小板减少心肌炎血管炎肾损害肾病综合征中枢神经受损胃肠道病变胰腺炎淋巴结肿大肌炎系统性红斑狼疮的临床表现(2)症状发病时(%)病程中(%)33212338524181163606356741154452323第17页，共32页，2023年，2月20日，星期二系统性红斑狼疮的自身抗体抗体敏感性（%）特异性（%）dsDNA抗体Sm抗体膜DNA抗体核小体抗体抗核抗体(ANA)组蛋白抗体U1-RNP抗体SS-A(Ro)抗体SS-B(La)抗体磷脂抗体类风湿因子PCNA抗体95

99

9792805087-94704075309570

258085

9930-805025-351520-40255第18页，共32页，2023年，2月20日，星期二012345时间（月）抗体滴度抗Sm抗体抗ds-DNA抗体C3/C4狼疮自身抗体演变活动性肾炎蛋白尿增加红细胞管型增加肾脏病变改善第19页，共32页，2023年，2月20日，星期二SLE的分类诊断标准

(ACR,1997)1、颊部红斑2、盘状红斑3、光过敏4、口腔溃疡5、关节炎6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎7、肾损害：尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型8、神经系统异常：抽搐或精神病9、血液学异常：溶贫或白细胞<4000/mm3

或淋巴细胞<1500或血小板<103/mm310、免疫学异常：dsDNA抗体+或抗心磷脂抗体+

或Sm抗体+11、抗核抗体阳性*以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。敏感性97％、特异性89％第20页，共32页，2023年，2月20日，星期二SLE的鉴别诊断未分化结缔组织病(UCTD)原发性血小板减少性紫癜(ITP)早期类风湿关节炎(RA,Early)抗磷脂综合征(APS)血管炎(Vasculitiy)药物性狼疮(DIL)第21页，共32页，2023年，2月20日，星期二WHO狼疮肾炎分类标准(1989)I类正常

a无改变（以所有方法检查）

b光镜正常，但电镜或免疫荧光检查有沉积II类单纯系膜性肾炎

a系膜增宽和/或轻度细胞增生；b中度细胞增生III类局灶性肾炎

A局灶节段性肾炎

a“活动性”坏死性病变；b“活动性”及硬化性病变

B局灶增殖性肾炎

a“活动性”坏死性病变；b“活动性”及硬化性病变IV类弥漫增殖性肾炎

a无节段性病变；b有“活动性”坏死性病变

c有“活动性”及硬化性病变；d有硬化性病变V类弥漫性膜性肾病

a单纯膜性肾病；b伴II型病变

c伴III型病变；d伴IV型病变VI类进展性硬化性肾炎

(148例肾穿结果)

第22页，共32页，2023年，2月20日，星期二系统性红斑狼疮的诊断依据

临床为主检验为辅正确运用诊断标准第23页，共32页，2023年，2月20日，星期二系统性红斑狼疮的治疗原则1、病人教育2、早期治疗3、联合治疗4、方案及剂量个体化第24页，共32页，2023年，2月20日，星期二SLE治疗的药物选择发热浆膜炎关节炎皮损肌炎肾炎血管炎神经精神症状心肌炎狼疮肺炎血液系统溶血性贫血血小板减少脾肿大淋巴结肿大+++—————————————++——————————++++++++++++—+—————+++++++——NSAIDs抗疟药糖皮质激素免疫抑制剂+有指征；—无指征；第25页，共32页，2023年，2月20日，星期二轻症SLE的治疗病人教育

—正确认识

—避免UV照射

—避免过度疲劳

—注意症状和体征的变化

—遵医嘱治疗

—按时复诊2.止痛药3.NSAIDs4.外用激素软膏/霜剂治疗皮疹5.防晒霜（防晒指数≥15）6.休息（有复发表现时）7.抗疟药8.小剂量激素（≤10mg/d）1999年ACR《SLE转诊和治疗指南》Arthritis&Rheum1999,9:1785-96第26页，共32页，2023年，2月20日，星期二SLE治疗方案的选择1.激素

强的松：0.5-1mg/kg/d,渐减量。甲基强的松龙：0.5-1g/d×32.免疫抑制剂

环磷酰胺：200-800mg静滴,2-4周羟氯喹：0.2-0.4/d

爱若华:10-20mg

硫唑嘌呤：50-100mg/d

环孢菌素：3-5mg/kg

骁悉:10-30mg/d

甲氨喋呤：10-15mg/w3.免疫球蛋白4.免疫吸附及干细胞移植5.中药帕夫林、雷公藤6.其他达那唑、溴隐亭、T细胞疫苗

第27页，共32页，2023年，2月20日，星期二SLE治疗中环磷酰胺的应用传统用法：

200-800mg静滴，2-4周一次；

100mg，口服，1次/日。小冲击：

400mg静滴，2周一次，连续3月后改

4周一次，连续3月，每2月一次。

(1)出血性膀胱炎很少发生（~1%），而国外达5-10%。

(2)致癌：不肯定。本院尚无发生者。

(3)恶心，脱发，白细胞减少。第28页，共32页，2023年，2月20日，星期二CTX—SLE治疗的金标准NIH1.CTX>MP2.CTX+MP>MP3.CTX+GCiv>CTX+GCpoEuroCTX500mg/2W×3m=800mg/m第29页，共32页，2023年，2月20日，星期二？规范化治疗规范化用药（足量足疗程）

其它免疫抑制剂新型免疫抑制剂植物药、免疫净化

T细胞疫苗、干细胞移植

早期确定SLE的诊断评估预后

病人教育激素（0.5~1mg/kg/d）免疫抑制剂其它：丙球、维甲酸、丹那唑定期评估疾病活动性2002年ACR修订的RA治疗指南疗效好病情改善疗效差(≥3个月)第30页，共32页，2023年，2月20日，星期二免疫净化对难治性SLE治疗作用的评价1.

疗效：免疫吸附和细胞清除治疗对顽固性SLE有明显疗效，副作用少。

2.

适应症：严格选择适应症(正规治疗无效,免疫球蛋白明显增高,多种自身抗体阳性,非晚期患者,无重要脏器受累等)。

3.

方法：

1次/W×4-8；或每日一次×3。

4.

联合治疗：联合免疫抑制剂治疗,如CTX小冲击，既有近期疗效，又可能取得远