结合指南看个体化用药

结合指南看个体化用药第1页，共34页，2023年，2月20日，星期二第2页，共34页，2023年，2月20日，星期二指南的概念及作用概念针对特定的临床情况，制定出的一套系统的能帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导意见作用连接证据和实践的桥梁有助询证医学在临床医疗实践中更好的贯彻和实施规范医疗行为，提高医疗质量第3页，共34页，2023年，2月20日，星期二指南对临床药学的意义储备医学知识培养临床思维促进医药沟通更好的开展临床药学服务工作第4页，共34页，2023年，2月20日，星期二结合指南分析病例第5页，共34页，2023年，2月20日，星期二患者基本情况介绍姓名：常××性别：女年龄：78岁体重：73Kg主诉：反复胸闷20余年，再发伴咳嗽，嗜睡1天入院第6页，共34页，2023年，2月20日，星期二既往病情介绍20余年前出现活动后胸闷，为心前区憋闷不适，每次持续5-10分钟，休息后可以缓解。同时出现头昏，血压高，最高达180/100mmHg，曾多次在外院就诊，诊断为“冠心病心绞痛、高血压病”2013年9月16日因上述症状加重第一次入住我院呼吸科予积极治疗后，患者咳嗽咳痰好转，但病人于9月26日早晨突发心绞痛，查肌钙蛋白升高。转入心内科治疗9月27日，因桡动脉痉挛，予以右穿刺股动脉行冠状动脉造影示左主干+三支病变，且病变十分狭窄，支架不能植入，予以球囊扩张3次术后胸闷气促好转，但右腹股沟区疼痛，查右下肢动脉彩超示右股动脉假性动脉瘤形成，患者拒绝行进一步治疗，于2013年10月2日出院出院诊断为：1、冠心病不稳定性心绞痛阵发性房颤心功能BranwaldIII级；2、高血压3级很高危组；3、慢性支气管炎急性加重期并肺部感染；4、2型糖尿病；5、慢性病毒性肝炎（乙型）；6、高甘油三酯血症；7、右股动脉假性动脉瘤形成。第7页，共34页，2023年，2月20日，星期二本次入院情况介绍1天前受凉后出现咳嗽、气促、呼吸困难加重，同时伴嗜睡、纳差、腹胀，双下肢浮肿，于2013年10月6日再次入住我院心内科。体查：T36.6℃，BP80/60mmHg，P55次/分R24次/分，嗜睡，反应迟钝，慢性病容。双下肢重度凹陷性水肿，右腹股沟区偏内侧可及一大小5*6cm2约大小皮下包块，触痛，右大腿穿刺周可见40*44cm2大小瘀斑第8页，共34页，2023年，2月20日，星期二本次入院情况介绍根据既往病史，及相关的辅助资料，入院诊断如下：冠心病不稳定型心绞痛阵发性房颤心脏扩大心功能Ⅳ级高血压病3级很高危组AECOPD支气管肺炎2型呼衰肺性脑病？右股动脉假性动脉瘤形成2型糖尿病慢性病毒性肝炎（乙型）第9页，共34页，2023年，2月20日，星期二药品名称用法

起始时间

停止时间阿托伐他汀20mgqd口服2013.10.612:30

比索洛尔2.5mgqd口服2013.10.612:302013.10.710:00曲美他嗪20mgtid口服2013.10.612:30

贝那普利5mgqd口服2013.10.612:302013.10.710:00NS100mlivgttq8h2013.10.612:302013.10.1010:10哌拉西林他唑巴坦3.375g5%木糖醇250mlivgttqd2013.10.612:30

丹参酮40mg安体舒通20mgqd口服2013.10.612:30

氯化钾1.0gtid口服2013.10.612:30

速尿20mgqd口服2013.10.612:302013.10.1010:10阿司匹林肠溶片0.1gqd口服2013.10.612:30

胰岛素早8u中8u晚6u餐前半小时皮下注射2013.10.612:30

六味安消胶囊3粒tid口服2013.10.612:30

起始药物治疗方案——长期医嘱第10页，共34页，2023年，2月20日，星期二药品名称用法

医嘱时间执行时间NS50mliv泵入3ml/h20ug/min2013.10.612:302013.10.612:32硝酸异山梨酯20mgNS50mliv泵入6ml/h4ug/kg.min2013.10.612:302013.10.612:30多巴胺100mg速尿20mgivst2013.10.612:302013.10.612:31托拉塞米20mgivst2013.10.617:002013.10.617:00NS10mlNS50mliv泵入3ml/h20ug/min接2013.10.617:302013.10.700:30硝酸异山梨酯20mgNS50mliv泵入3ml/h2ug/kg.min2013.10.618:002013.10.620:50多巴胺100mg起始药物治疗方案——临时医嘱第11页，共34页，2023年，2月20日，星期二病例分析——病情介绍1冠心病：全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉发生粥样硬化病变，或在此基础上伴有血管痉挛及血栓形成，造成冠状动脉管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血或梗死的一种心脏病，简称冠心病。心绞痛：是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合症。第12页，共34页，2023年，2月20日，星期二病例分析——病情介绍1冠心病慢性稳定型心绞痛急性冠脉综合症不稳定型心绞痛急性心肌梗死ST段抬高的心肌梗死非ST段抬高的心肌梗死第13页，共34页，2023年，2月20日，星期二病例分析——病情介绍1不稳定型心绞痛是急性冠脉综合症的重要组成部分，它的病情变化多端，可逆转为稳定型心绞痛，也可能迅速进展为急性心肌梗死甚至猝死，因此，对其正确认识与处理，具有重要的临床意义。

第14页，共34页，2023年，2月20日，星期二病例分析——病情介绍1静息性心绞痛心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20min以上初发心绞痛1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅲ级以上恶化劳力型心绞痛既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低目前主要根据以下三个病史特征，进行临床上的判断：第15页，共34页，2023年，2月20日，星期二病例分析——病情介绍2心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。液体潴留无力呼吸困难目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构主要表现：第16页，共34页，2023年，2月20日，星期二病例分析——病情介绍2冠心病不稳定性心绞痛阵发性房颤心脏扩大心功能Ⅳ级既往有冠心病心绞痛病史，静息时曾突发心绞痛，肌钙蛋白升高冠脉造影示：左主干+三支病变心脏彩超示：左房扩大，左心舒张功能减低心电图示：交界性心律，ST-T改变心肌标记物肌钙蛋白及BNP异常伴有呼吸困难、胸闷、气促及双下肢水肿等症状第17页，共34页，2023年，2月20日，星期二病例分析——病情介绍2第18页，共34页，2023年，2月20日，星期二病例分析——药物治疗1根据中华医学会心血管病学会2007版《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》，不稳定型心绞痛的治疗主要有两个目的：1、即刻缓解缺血2、预防严重不良反应后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)主要的药物治疗方案包括：1、抗缺血治疗2、抗血小板与抗凝治疗3、调脂稳定斑块治疗第19页，共34页，2023年，2月20日，星期二病例分析——药物治疗11、抗缺血治疗指南I类推荐：(1)舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注。以迅速缓解缺血及相关症状(证据水平C)。

(2)硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时。静脉注射硫酸吗啡(证据水平C)。(3)如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服β受体阻滞剂，必要时静脉注射(证据水平B)。(4)频发性心肌缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时。可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗(证据水平B)。(5)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者(证据水平B)。第20页，共34页，2023年，2月20日，星期二病例分析——药物治疗11、抗缺血治疗的药物选择硝酸酯类：硝酸异山梨酯20ug/min静脉泵入硝酸酯类能降低心肌需氧、增加心肌供氧、改善局部的冠脉循环，从而缓解心肌缺血。常用的种类包括：硝酸甘油、硝酸异山梨酯以及单硝酸异山梨酯这三种药物β受体阻滞剂：比索洛尔2.5mgqd口服减慢心率、降低心肌收缩力和收缩压从而使心脏耗氧减少；心率减慢导致舒张期延长可增加心脏血液灌注，因而具有抗缺血作用。首选β1受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔ACEI：贝那普利5mgqd口服循证医学表明，血管紧张素转化酶抑制剂可以降低AMI、糖尿病伴左室功能不全、高血压及高危冠心病患者的死亡率第21页，共34页，2023年，2月20日，星期二病例分析——药物治疗12、抗血小板与抗凝治疗指南I类推荐：（1）应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并持续用药(证据水平A)。（2）阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者。应当使用氯吡格雷(证据水平A)。（3）在不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外。应联合使用氯吡格雷9～12个月（证据水平B)。（4）准备行PCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月(证据水平C)。（5）除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外。还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素(LMWH)抗凝(证据水平A)。第22页，共34页，2023年，2月20日，星期二病例分析——药物治疗1假性动脉瘤是动脉壁破裂后形成的搏动性血肿，以后血肿周围纤维包裹成为与动脉腔相通的搏动性肿块。由于没有真正的血管壁结构，仅为血肿机化形成瘤壁，其一旦形成即随着反复破裂出血或感染而进行性增大，如未能及时诊断和处理，常导致大出血而危及生命。股动脉假性动脉瘤第23页，共34页，2023年，2月20日，星期二病例分析——药物治疗12、抗血小板与抗凝治疗的药物选择该例患者在抗血小板与抗凝治疗方面选用了阿司匹林肠溶片0.1gqd口服，因患者右股动脉假性动脉瘤形成，故考虑不联合使用氯吡格雷、依诺肝素抗凝，以减小抗凝的强度。抗凝（不稳定心绞痛）促凝（假性动脉瘤）第24页，共34页，2023年，2月20日，星期二病例分析——药物治疗13、调脂稳定斑块治疗目前已有较多的证据显示，由于他汀类药物具有抗炎症及稳定斑块作用，在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件；因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。阿托伐他汀20mgqd口服第25页，共34页，2023年，2月20日，星期二病例分析——药物治疗2根据中华医学会心血管病学会2007年版《慢性心力衰竭诊断治疗指南》之《慢性心衰急性加重的治疗》，在药物治疗方面，由于急性加重期患者消化道淤血会影响药物的吸收，因此建议此时应予静脉用药，以尽快达到疗效。静脉用药的选择应根据收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药。抗心衰治疗利尿强心扩血管第26页，共34页，2023年，2月20日，星期二病例分析——药物治疗2抗心衰治疗1、利尿剂的选择该例患者临时医嘱中即给予了20mg速尿即刻静注，同时长期医嘱中使用速尿20mgqd口服联合安体舒通20mgqd口服进行加强利尿治疗。（1）作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。首选呋塞米，先静脉注射20～40mg，亦可应用托拉塞米10～20mg或依那尼酸25～50mg静脉注射。（2）噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂(阿米洛利、螺内酯)等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。（3）襻利尿剂疗效不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和(或)醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪25～50mg、每日2次，或螺内酯20—40mg／d。第27页，共34页，2023年，2月20日，星期二病例分析——药物治疗2抗心衰治疗2、血管扩张药物的选择血管扩张药物硝酸酯类硝普钠重组人BNP乌拉地尔酚妥拉明钙拮抗剂×第28页，共34页，2023年，2月20日，星期二病例分析——药物治疗2抗心衰治疗2、血管扩张药物的选择硝酸酯类药物为指南I类推荐，B级证据，急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。临床研究已证实，硝酸酯类静脉制剂与呋塞米合用治疗急性心衰有效。该例患者在临时医嘱中选择了持续静脉滴注硝酸异山梨酯20ug/min（1.2mg/h）持续静脉泵入第29页，共34页，2023年，2月20日，星期二病例分析——药物治疗2抗心衰治疗3、正性肌力药物的选择多巴胺4ug/kg.min持续静脉泵入该患者入院时急查血压较低，BP为80/60mmHg，根据指南推荐，对于伴有症状性低血压的急性心力衰竭患者，应选择正性肌力药物，以缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。常用的药物种类有洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦等。第30页，共34页，2023年，2月20日，星期二病例分析——药物治疗2心衰合并疾病的药物治疗1、矫正引起心衰的诱因：该患者心衰是由于慢性阻塞性肺疾病急性加重所引起，治疗上积极给予哌拉西林他唑巴坦抗感染。2、高血压和糖尿病是心衰的主要危险因素，已发生心衰的患者，如伴有上述疾病应优先选用对二者均有益处的药物。（1）心衰合并高血压的患者，应选择利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂，而应避免使用具有心脏抑制作用的大多数CCB或具有钠潴留作用的强效血管扩张剂(如α受体阻滞剂)。（