糖尿病指南解读新

糖尿病指南解读新第1页，共96页，2023年，2月20日，星期二2010年版《中国2型糖尿病防治指南》第2页，共96页，2023年，2月20日，星期二最新流行病学调查20岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%。而糖尿病前期的比例更高达15.5%相当于每4个成年人中就有1个高血糖状态者我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗。全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上第3页，共96页，2023年，2月20日，星期二糖尿病诊断标准（WHO1999）第4页，共96页，2023年，2月20日，星期二诊断标准的变化2010年ADA指南已将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。但由于方法不普遍且未标化，目前不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病。第5页，共96页，2023年，2月20日，星期二糖尿病分型（WHO1999）（part1）第6页，共96页，2023年，2月20日，星期二糖尿病分型（WHO1999）（part2）第7页，共96页，2023年，2月20日，星期二成人糖尿病的控制目标前后比较第8页，共96页，2023年，2月20日，星期二血糖控制目标状态分类2007年版《中国2型糖尿病防治指南》第9页，共96页，2023年，2月20日，星期二2010年版新控制目标第10页，共96页，2023年，2月20日，星期二儿童和青少年血糖控制目标2007年版《中国2型糖尿病防治指南》同2010版第11页，共96页，2023年，2月20日，星期二血糖控制（HbA1c）目标放宽的潜台词与国际上主要的糖尿病指南保持一致多个大型循证医学研究证明，HbA1c降至7%时糖尿病的微血管并发症已明显降低大血管病变高危的2型糖尿病患者中，更强化的血糖控制可能与死亡发生的风险增加相关早期无并发症使用安全药物的糖尿病患者可以按照HbA1c<6%为目标第12页，共96页，2023年，2月20日，星期二老年患者（>65岁）的HbA1c

控制目标患者脏器功能和认知能力良好、预期生存期>15年，应严格控制HbA1c<7%若患者合并其他疾病、预期生存期5-15年，可适当放宽HbA1c<8%若患者既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期生存期<5年，美国退伍军人事务局推荐控制目标可放宽到HbA1c<9%2010年版《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》第13页，共96页，2023年，2月20日，星期二第14页，共96页，2023年，2月20日，星期二第15页，共96页，2023年，2月20日，星期二2型糖尿病的控制策略第16页，共96页，2023年，2月20日，星期二营养管理膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%。膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%～60%。肾功能正常的糖尿病个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%～15%。膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%。第17页，共96页，2023年，2月20日，星期二降糖药物分类抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮低血糖-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈DPP-4抑制剂及GLP-1类似物胰岛素第18页，共96页，2023年，2月20日，星期二双胍类

R–NH–CNH–NH–CNH-NH2R如果是苯乙基，即为苯乙双胍。

R如果是二甲基，则为二甲双胍。第19页，共96页，2023年，2月20日，星期二二甲双胍第20页，共96页，2023年，2月20日，星期二二甲双胍——历史中世纪山羊豆（Galegaofficinalis,goat‘srue)减少尿糖1918 度边桂子报道胍具有降低血糖效果1920‘s 使用胍类治疗糖尿病人工合成双胍类药物（格华止®、苯乙双胍）二甲双胍批准用于糖尿病1970‘s 苯乙双胍在大多数国家退出市场,而绝大部分国家批准使用二甲双胍1998UKPDS发表，肯定二甲双胍对并发症及死亡率的长期益处2004欧盟批准二甲双胍用于10-16岁儿童T2DM的治疗2005IDF指南进一步明确了二甲双胍是T2DM药物治疗的基石第21页，共96页，2023年，2月20日，星期二Stumvolletal.Lancet2005葡萄糖合成胰岛素糖摄取脂肪分解脂肪酸血糖二甲双胍作用机制次要作用途径主要作用途径次要作用途径第22页，共96页，2023年，2月20日，星期二葡萄糖转运体1(GLUT1)葡萄糖转运体4(GLUT4)胰岛素受体底物1（IRS1）磷酸烯醇丙酮酸（PEPCK）葡萄糖-6-磷酸酶（G6Pase）固醇调节元件结合蛋白1（SREBP1）-脂肪酸合酶（FAS）-乙酰辅酶A羧化酶(ACC)1激素敏感性脂肪酶（HSL）脂肪酸葡萄糖二甲双胍AMPK活性甘油三酯二甲双胍作用机制－－生化水平第23页，共96页，2023年，2月20日，星期二UKPDS34:二甲双胍和终点事件

(超重患者)UKPDSGroupLancet1998糖尿病相关终点事件 32% 0.0023 7% NS糖尿病相关死亡 42% 0.017 20% NS全因死亡 36% 0.011 8% NS心肌梗死 39% 0.01 21% NS中风 41% NS 14% NS微血管疾病 29% NS 16% NS格华止®磺脲类/胰岛素危险变化p值危险变化p值第24页，共96页，2023年，2月20日，星期二第一项表明可以在多种族高危（IGT）人群中预防2型糖尿病发生的大规模临床试验由权威的美国糖尿病、消化和肾病研究 院(NIDDK)牵头全美27个临床研究中心参与糖尿病预防项目

DPP(DiabetesPreventionProgram)第25页，共96页，2023年，2月20日，星期二44%31%11%11.67.610.810.89.625~44n=100045~59n=586

60n=648转为2型糖尿病患者数(人数/1000人)安慰剂格华止6.71612840DPP研究结果：二甲双胍更有利于预防中青年IGT患者转变为T2DM第26页，共96页，2023年，2月20日，星期二DPP研究结果：二甲双胍更有利于预防超重IGT患者转变为T2DM161284013%16%53%9.08.87.68.914.37.022~<30n=104530~<35n=955

35n=1149转为2型糖尿病患者数(人数/1000人)安慰剂格华止BMI第27页，共96页，2023年，2月20日，星期二二甲双胍剂量-效应研究2500mg(n=72)格华止每日剂量(11周)安慰剂(n=79)500mg(n=73)1000mg(n=73)1500mg(n=76)2000mg(n=73)500mg(n=73)1000mg(n=73)1500mg(n=76)2000mg†(n=73)2500mg(n=72)格华止每日剂量(11周)†*‡‡‡*****(A)平均空腹血糖降低-8-27-39-49-86-70-100-80-60-40-200终点血糖比基线的平均差异(mg/dL)(B)平均HbA1c降低-0.9-1.2-1.7-2-1.6-2.5-2-1.5-1-0.50研究末HbA1C比安慰剂的平均差异(%)†疗程7周GarberAJ.AmJMed1997;102:491-7第28页，共96页，2023年，2月20日，星期二二甲双胍使用剂量小结在500mg-2550mg/d的剂量范围内有效最小有效量：约500mg/d最佳控制血糖效果：2000mg/d对肥胖患者有额外益处：2550mg/d主要经过肾脏排泄，24小时排泄

第29页，共96页，2023年，2月20日，星期二二甲双胍禁忌证SCr超过133umol/L（男），124umol/L（女），Ccr＜60ml/min充血性心衰严重感染、外伤、外科手术，临床上有低血压和缺氧代谢性酸中毒酗酒碘化造影48hr内维生素B12、叶酸缺乏未纠正第30页，共96页，2023年，2月20日，星期二磺脲类R1

-苯环-SO2-NH-CO-NH–R2

磺脲基母核决定了其降糖作用，R1及R2降糖作用的强度和长短。第31页，共96页，2023年，2月20日，星期二作用机制刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙离子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高。增强B细胞对刺激物的敏感性。外周作用：增多靶细胞胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，降低血糖，减轻糖毒性。第32页，共96页，2023年，2月20日，星期二第33页，共96页，2023年，2月20日，星期二磺脲药适用对象2型糖尿病，有胰岛素分泌者。血糖，尤其是空腹血糖较高者。体重较轻或正常者。第34页，共96页，2023年，2月20日，星期二副作用低血糖症：最常见也最危险。体重增加：未及时调整饮食和运动者。消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见。皮肤过敏反应：不常见，较轻。血细胞减少：偶见。神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见。第35页，共96页，2023年，2月20日，星期二

磺脲类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名 商品名 mg/片半衰期(h)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲

D860、甲糖宁 500

3～8───────────────────────────────格列齐特 达美康 40、8010～12───────────────────────────────格列喹酮 糖适平 301～3───────────────────────────────格列吡嗪 美吡达、迪沙片、兰绿康 5、2.52～4───────────────────────────────格列苯脲 优降糖、HB419、格列赫素 2.510～16───────────────────────────────格列美脲 伊瑞、亚莫利 1、23～4━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第36页，共96页，2023年，2月20日，星期二磺脲类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名 肾排率 低血糖 作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲

100

＋～＋＋ 作用平和价格便宜────────────────────────────格列齐特 70＋＋ 作用时间较长────────────────────────────格列喹酮 5 ＋ 作用平和肾病可用────────────────────────────格列吡嗪 90 ＋ 作用较强快速短效────────────────────────────格列苯脲 50 ＋＋＋ 作用最强价格便宜────────────────────────────格列美脲 60 ＋ 作用快而强━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第37页，共96页，2023年，2月20日，星期二苯甲酸衍生物类非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同。作用机制及副作用与磺脲药相似，作用较快，刺激胰岛素快速分泌相。第38页，共96页，2023年，2月20日，星期二苯甲酸衍生物类适用对象2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者。血糖，尤其是餐后血糖较高者。体重较轻或正常者。第39页，共96页，2023年，2月20日，星期二苯甲酸衍生物类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈诺和龙、孚来迪0.5、1、2─────────────────────────那格列奈

唐力 60mg、120mg

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第40页，共96页，2023年，2月20日，星期二葡萄糖苷酶抑制剂

类似于葡萄糖。倍欣类似于单糖，拜唐苹、卡博平类似于四糖。苷指糖苷键。此类药与葡萄糖苷酶结合活性强于葡萄糖，故可抑制该酶的活性。第41页，共96页，2023年，2月20日，星期二α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---发生低血糖时，不能用蔗糖来缓解，必须直接服用葡萄糖。第42页，共96页，2023年，2月20日，星期二

葡萄糖苷酶抑制剂━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片

作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖倍欣0.2副作用小───────────────────────阿卡波糖拜唐苹、卡博平50餐前嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第43页，共96页，2023年，2月20日，星期二噻唑烷二酮文迪雅罗格列酮吡格列酮

曲格列酮OCH3ONSNNOONSNOEtOCH3ONSOOHOH3CCH3CH3O第44页，共96页，2023年，2月20日，星期二PPARγ激动剂PPARγ(PeroxisomeProliferator-ActivatedReceptor-gamam)：即过氧化酶体增殖活化受体γ。PPARγ是一种转录因子，属于核激素受体范畴，噻唑烷二酮为一种PPARγ的高选择性强激动剂，而脂肪、骨骼肌、肝脏中PPARγ的激活，能调节特殊基因的转录。第45页，共96页，2023年，2月20日，星期二噻唑烷二酮作用机制胰岛素抵抗减轻

正常血糖脂肪组织提高葡萄糖转运和GLUT-4脂溶解减少

+-减少葡萄糖输出血浆FFA水平降低

文迪雅

胰腺

-细胞

胰岛

-细胞颗粒化提高胰岛素含量PPARgTNFaTG

TG抵抗？第46页，共96页，2023年，2月20日，星期二噻唑烷二酮禁忌证心力衰竭风险增加（NYHA2级以上不能使用

活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍严重骨质疏松或高钙血症吡格列酮注意膀胱癌风险第47页，共96页，2023年，2月20日，星期二噻唑烷二酮━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━罗格列酮文迪雅248─────────────────────────吡格列酮

艾汀、卡司平、瑞彤153045━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第48页，共96页，2023年，2月20日，星期二人类胰高血糖素肽-1（GLP-1)

人类胰高血糖素肽-1（humanglucagon-likepeptide-1,hGLP-1)是由人小肠L细胞分泌的多肽激素，是胰高血糖素原在小肠中被加工后的产物，属肠降血糖素之一。

人类胰高血糖素肽－1的一级结构：

His-Ala-Glu-Gly-Thr-Phe-Thr-Ser-Asp-Val-Ser-Ser-Tyr-Leu-Glu-Gly-Gln-Ala-Ala-Lys-Glu-Phe-Ile-Ala-Trp-Leu-Val-Lys-Gly-Arg-Gly(NH2)第49页，共96页，2023年，2月20日，星期二GLP-1促胰岛素分泌功能的发现1987年，Mojsov首先发现GLP-1具有很强的促胰岛素释放活性。

（SvetlanaMojsovetal,J.Clin.Invest.79,February1987,616-619.）第50页，共96页，2023年，2月20日，星期二hGLP-1

的生理功能hGLP-1的分泌受食物中葡萄糖的刺激，其主要功能有：促进胰岛素分泌促进胰岛素原基因表达促进糖原合成促进促生长抑制素分泌和抑制胰高血糖素分泌延迟胃排空提高糖耐量抑制食欲，增加饱足感。

第51页，共96页，2023年，2月20日，星期二DPP-4抑制剂或GLP-1类似物DPP-IV为GLP-1降解的关键酶第52页，共96页，2023年，2月20日，星期二SFDA批准的作用于GLP靶点的药物GLP-1类似物：百泌达（Exenatide），利拉鲁肽(liraglutide)DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂：西格列汀（捷诺维），沙格列汀（安立泽）第53页，共96页，2023年，2月20日，星期二低血糖及相关概念第54页，共96页，2023年，2月20日，星期二低血糖（非糖尿病个体）：成人<50mg/dl(2.8mmol/L)，新生儿<30mg/dl(1.7mmol/L)低血糖反应：低血糖相应的症状体征医源性低血糖（iatrogenichypoglycemia）：由于低血糖反应出现的血糖阈值在DM患者中是动态变化的，2005年ADA工作报告将3.9mmol/L作为医源性低血糖的界值。第55页，共96页，2023年，2月20日，星期二正常的低血糖反应和症状抑制内源性胰岛素的分泌升糖激素释放低血糖症状4.63.2-2.83.8神经生理障碍3.0-2.4广泛的脑电图异常3.0广泛的脑电图异常认知障碍难以完成复杂任务严重的中枢神经系统糖缺乏<1.52.8543210低血糖症状:

1自主神经症状:肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感，皮肤感觉异常2中枢神经系统症状:神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷血糖mmol/LDIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER12,DECEMBER2005第56页，共96页，2023年，2月20日，星期二无意识性及严重低血糖概念低血糖发作阈值下降迅速进入昏迷无低血糖前期症状无意识性低血糖反复hypoglycemiaunawareness其他诱因：神经系统并发症强化血糖控制服用某些心血管药物，如降压药等严重低血糖需要第三方干预的低血糖（抢救）DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER5,MAY2005第57页，共96页，2023年，2月20日，星期二低血糖的危害第58页，共96页，2023年，2月20日，星期二“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”——PhilpECryerIreneE.及MichaelM.Karl医学内分泌教授

第59页，共96页，2023年，2月20日，星期二糖尿病心肌微循环改变心肌细胞

心肌细胞体积

心肌纤维密度线粒体体积毛细血管床

毛细血管密度

容量

表面体积血流弥散障碍血管外周及间质胶原蛋白堆积，并纤维化基底膜增厚Bailey2008心脏自主神经病变导致大血管供血减少，进而影响微循环血供低血糖时进一步使心肌血供减少诱发心肌缺血数据来源：2008年EASD年会第60页，共96页，2023年，2月20日，星期二2型糖尿病合并冠心病患者

心肌糖摄取和利用率降低非糖尿病

(n=35)2型糖尿病(n=18)3020100ALIPALIP10.50ALIPALIP心肌葡萄糖摄取率心肌GLUT4蛋白含量umol/min/gA=左室前臂L=左室后壁IP=左室前间壁数据来源：2008年EASD年会Dutkaetal,JACC2006,48,2225-31%葡萄糖摄取率进一步降低诱发心肌缺血事件低血糖时心肌血供降低第61页，共96页，2023年，2月20日，星期二总事件胸痛/心绞痛事件心电图异常低血糖(<3.9)5410*6*高血糖（>11.1)5910美国19例CAD并DM72小时血糖检测研究DesouzaC,etal.DiabetesCare26:1485–1489,2003.*P<0.01与高血糖和血糖正常期间事件数相比低血糖时发生急性冠脉综合征多于高血糖第62页，共96页，2023年，2月20日，星期二低血糖患者冠心病死亡率显著升高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究FismanEZ,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.2004;11(2):135-43.

*P<0.0001死亡率（％）*低血糖n＝131血糖正常n＝9308第63页，共96页，2023年，2月20日，星期二低血糖使全因死亡率增加以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究FismanEZ,etal.EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation2004,1:135–143.*******P<0.02

*P<0.0001第64页，共96页，2023年，2月20日，星期二DM低血糖阈值上调的潜台词<3.9mmol/L<2.8mmol/L低血糖：血糖调节机制完整糖尿病相关低血糖：血糖调节机制缺陷DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER12,DECEMBER2005血糖长期处于3.9mmol/L，交感神经肾上腺素及胰高血糖素的分泌显著下降第65页，共96页，2023年，2月20日，星期二生理性糖调节机制

血糖↓内源性胰岛素↓胰升糖素↑肾上腺素↑第66页，共96页，2023年，2月20日，星期二低血糖的高危因素第67页，共96页，2023年，2月20日，星期二外源性胰岛素（或胰岛素促泌剂）用量过多或用法错误糖摄入减少：误餐、胃肠道疾病葡萄糖利用加快：如运动。内源性葡萄糖生成降低：如摄入酒精后胰岛素敏感性增加：如减肥后、胰岛素增敏剂使用后。胰岛素清除减慢：如肾功能障碍。内源性胰岛素绝对缺乏严重低血糖或隐匿性低血糖病史血糖控制过严（HbA1C或血糖目标值过低）

第68页，共96页，2023年，2月20日，星期二低血糖的治疗第69页，共96页，2023年，2月20日，星期二低血糖发生后的治疗1第70页，共96页，2023年，2月20日，星期二低血糖发生后的治疗2第71页，共96页，2023年，2月20日，星期二酮症酸中毒定义

糖尿病＋诱因→胰岛素严重不足＋升糖激素不适当升高→糖、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡失调→高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒(AG升高）。第72页，共96页，2023年，2月20日，星期二糖尿病酮症酸中毒发病机理升糖激素增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）胰岛素不足血糖升高FFA增加细胞外液高渗细胞内脱水电解质紊乱大量酮体产生代谢性酸中毒第73页，共96页，2023年，2月20日，星期二葡萄糖→丙酮酸→草酰乙酸┐↓├→TCA脂肪酸→乙酰CoA───┘

↓×2

CH3-CO-CH2-COOH－CO2↓

↓＋2HCH3-CO-CH3CH3-CHOH-CH2-COOH第74页，共96页，2023年，2月20日，星期二酮症┌乙酰乙酸：酸性，与酮体粉反应酮体┼β羟丁酸：酸性，量最大└丙酮：中性，无肾阈，可从呼吸道排出正常<10mg/dl，DKA时升高50～100倍，尿酮阳性。第75页，共96页，2023年，2月20日，星期二酮症酸中毒诱因急性感染：呼吸道、泌尿道。治疗不当：中断胰岛素治疗、剂量不足、抗药、降糖灵过量。饮食失调及胃肠道疾病：其他应激：外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激。第76页，共96页，2023年，2月20日，星期二酸中毒：DKA时，产酸增多＋肾脏失碱＋脱水休克排酸障碍→酸中毒。脱水：DKA时，渗透性利尿及排酸＋呼吸深快＋消化道失水→脱水。电解质紊乱：渗透性利尿＋摄入减少及呕吐＋细胞内水分外移及血脂增多→血液浓缩及电解质紊乱。第77页，共96页，2023年，2月20日，星期二临床症状糖尿病酮症酸中毒症状有：v

烦渴、多尿、夜尿增多v

体重下降v

疲乏无力v

视力模糊v

酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)v

腹痛(特别是儿童)v

恶心呕吐v

腿痉挛v

精神混乱以及嗜睡v

昏迷(发生率为10%)第78页，共96页，2023年，2月20日，星期二酮症酸中毒实验室检查

尿糖及尿酮：尿糖（++）～（+++）尿酮可用试纸或酮体粉测定，酮体粉有效成分为亚硝基铁氰化钠，主要与乙酰乙酸反应，玫瑰紫色为阳性。┌半分钟内出现为强阳性┼一分钟内出现为阳性└两分钟内出现为弱阳性第79页，共96页，2023年，2月20日，星期二血酮：用血清及其稀释物。正常1:2

以上稀释则为阴性，DKA可达1:16仍为阳性。血酮水平＝10mg/dl×稀释倍数。目前快速测定血酮的仪器已问世，可准确地测定指血β羟丁酸或乙酰乙酸。第80页，共96页，2023年，2月20日，星期二注意：酮症消退时，β羟丁酸转化为乙酰乙酸，酮体可假性升高。缺氧时，乙酰乙酸转化为β羟丁酸，酮体可假性降低。第81页，共96页，2023年，2月20日，星期二血糖：多高于300mg/dl，〉500mg/dl则说明有肾功能不全。血电解质及BUN：钠、氯常低，血钾可正常、偏低、也可偏高，但总体钾、钠、氯均减少。BUN多升高，持续不降者预后不佳。第82页，共96页，2023年，2月20日，星期二血酸碱度：－血HCO3-及pH值下降

HCO3-（mmol／l）pH轻度 〈20 〈7.35中度 〈15 〈7.20重度 〈10 〈7.05第83页，共96页，2023年，2月20日，星期二－阴离子间隙明显升高