浅谈重症冠心病外科治疗

浅谈重症冠心病外科治疗第1页/共31页广州2008重症冠心病的评判标准1.急诊CABG术；2.年龄>70岁；3二次手术；4女性5LVEF<40%；6左主干病变；7严重的三支病变；8心功能III-IV/NYHA;9LVSD>55mm,LVDD>65mm2007ACC／AHAguidelinesforcoronaryarterybypassgraftsurgery

主要危险因素第2页/共31页广州20081做过PTCA；2一周内心肌梗死；3不稳定性心绞痛；4室性心律失常；5充血性心衰；6糖尿病；7脑血管疾病；8周围血管性疾病；9肾功能低下；10慢阻肺；11同期行瓣膜手术；12肥胖（体重指数大于31)；13合并室壁瘤，室间隔穿孔，二尖瓣关闭不全。重症冠心病的评判标准主要危险因素≥2条,或次要危险因素≥3条者为重症冠心病2007ACC／AHAguidelinesforcoronaryarterybypassgraftsurgery

次要危险因素第3页/共31页广州2008重症冠心病患者手术难度大，手术死亡率较高，有报道为3.2%－4.5%;我科10年间810例,占总搭桥数57%,术死亡率为4.3%.MeharwalZS．MishraYK，KohliV，Off-pumpmultivesselcoronaryaterysurgeryinhigh—riskpatients．AnnThomcSurg，2002，74(4)：S1353—1357重症冠心病的评判标准第4页/共31页广州2008重症冠心病的围手术期处理充分的术前心功能纠正和内科准备(除急诊,严重左主干病变外)评价肺,肾,肝功能状况β受体阻断剂,血管紧张素转换酶抑制剂,硝甘类药物应用控制血压，糖尿病,控制心律失常，尤其是房颤的发生第5页/共31页广州2008重症冠心病的围手术期处理术前停服玻力维,阿司匹林一周以上改用低分子肝素抗凝，直至术前1天术后不用强力止血药.第6页/共31页广州2008重症冠心病与室壁瘤手术适应症：冠心病合并室壁瘤为绝对手术指征伴有瘤体内有血栓伴有难治性心律失常伴有顽固性心绞痛伴有瘤体有破裂危险药物治疗不能控制心衰第7页/共31页广州2008重症冠心病与室壁瘤瘤体范围超过左室腔50％，LVEF<25%造影,心超,或核医学检查证实左室前后基底段有较好功能冠脉远端血管条件较好，乃有手术指征.第8页/共31页广州2008手术方法：切除范围不超过左室壁50％的室壁瘤,三明治法;室壁瘤如超过左室壁的50％，左室成形术;尽量保留左前降支，并同时行CABG;我科治疗62例左室壁瘤,53例同期CABG,死亡2例.第9页/共31页广州2008重症冠心病与低EF值术前低EF值的患者，宜早用IABP辅助麻醉后穿刺股动脉置管,停机后立即行IABP延长体外循环辅助时间，左心转流+IABP第10页/共31页广州2008重症冠心病与低EF值时间LVEF患者人数IABP人数死亡人数死亡率1999-2004<0.413318738.8%2004-2007<0.4439222.2%我科近几年低EF值患者使用IABP情况第11页/共31页广州2008重症冠心病与低EF值IABP的适应症心源性休克或重度心功能不全；室间隔穿孔引起左向右分流；乳头肌断裂或乳头肌功能不全引起的二尖瓣返流；再发心肌梗死,或药物治疗无效的心绞痛;第12页/共31页广州2008重症冠心病与低EF值具体指标：主动脉收缩压＜80mmHg肺毛细血管契压≥20mmHg心指数＜2.0L/min/m2

尿量＜20ml/H中心静脉压≥15kPa第13页/共31页广州2008重症冠心病与二尖瓣返流轻度的二尖瓣返流(1-2级)单纯行CABG手术中至重度的二尖瓣返流(3-4级)行MVP/MVR+CABG手术第14页/共31页广州2008重症冠心病与二尖瓣返流轻至中度的二尖瓣返流是单独行CABG手术还是CABG合并二尖瓣手术，则存在着不同意见第15页/共31页广州2008重症冠心病与二尖瓣返流Duarte等采用单独CABG治疗该类疾病58例，5年生存率为52%Akins等采用CABG合并二尖瓣手术治疗233例，术后5年生存率为68%DuarteMD，ShenMS，MacdonaidMD，eta1.moderatemitralregurgitationandcoronarydiseasebycoronarybypassalone：lateresults．AnnThoracSurg，1999，68：426-430AkinsCW．HilgenbergAD，BuckleyMJ,eta1．Mitralvalvereconstructionversusreplacementfordegenerativeorischemicmitralregurgitation．AnnThoracSurg，1994，58：668—676第16页/共31页广州2008重症冠心病与二尖瓣返流胡盛寿等对38例左室增大，二尖瓣瓣环扩大患者，行MVP(放置人工成形环).瓣膜置换术适应症：1.严重的乳头肌坏死，变性，有断裂的可能；2.瓣叶及腱索病变严重，无法成形。胡盛寿，陈雷等，缺血性二尖瓣返流的外科治疗。中华心血管病杂志。200230666－668第17页/共31页广州2008重症冠心病与肾功能不全危险因素包括：年龄，较严重的心功能不全，再次搭桥，糖尿病，肾功能不全病史等.CABG术后其发生率为7.7%。第18页/共31页广州2008Cooper等报告：肾功能正常组CABG手术死亡率仅1.3％，而在重度肾功能损害和需透析组升9.0％－9.3％，术后并发症约升高2～3倍。重症冠心病与肾功能不全CooperWA，BNenSM，ThouraniVH，etal．Circulation，2006，113:1063-1070第19页/共31页广州2008重症冠心病与肾功能不全维持前后负荷常规给予少量多巴胺,2-5ug/kg/min术中维持较高的灌注压术后维持较高的血压术后维持较高的氧分压少用或不用肾毒性药物用正性肌力药物同时用扩血管药物.CABG术后肾功能不全防治:第20页/共31页广州2008重症冠心病与肾功能不全肌酐>440umol/L,尿少,对速尿效果差,考虑尽快行血液透析治疗,腹透效果不肯定.我科经验:

肌酐<200umol/L,轻度肾功能不全者,手术适应征可放宽.

肌酐>200umol/L,中重度肾功能不全者积极处理,准备透析.第21页/共31页广州2008Kaul等认为，肾功能不全患者大多数可以耐受手术，关键在于围手术期处理，主张对严重肾功能不全的病人进行术前透析治疗，术前充分的血液透析，使体液、电解质成分处于最佳状态，尤其术前24h血液透析，对高钾血症、氮质血症的纠正尤为重要。重症冠心病与肾功能不全KaulTK．FieldsBL，ReddyMA．a1．Cardiacoperationsinpatientswithendstagerenaldisease．AnnThoracSurg.199457(3)：691—696第22页/共31页广州2008

重症冠心病与心肌保护温血停跳液引导停搏冷停跳液维持保护开放升主动脉前温血停跳液灌注心肌冷氧合血间断灌注右心房盲插冠状静脉窦逆灌管冷停跳液间断顺灌1.2.3.第23页/共31页广州2008

重症冠心病与心肌保护OPCABG有增高趋势,依病人病情和术者水平而定对于急症手术，特别是循环不稳定患者，首选大隐静脉血管桥第24页/共31页广州2008重症冠心病与心肌保护重症冠心病的手术时机:急性心肌梗死,6小时内或6-8周后进行手术治疗;>6小时是否手术有争议.陈良万报道了8例，5例存活，其中2例合并有室间隔穿孔.

陈良万，陈道中等.重症冠心病的外科治疗.中华外科杂志,2004,84191601-1604第25页/共31页广州2008重症冠心病的治疗进展心脏移植

心室壁存活心肌少、冠状动脉造影显示远端冠状血管闭塞者，是心脏移植适应证。陈良万报道五例心脏移植治疗终末期冠心病陈良万陈道中中华器官移植杂志2005年9月第26卷第9期第26页/共31页广州2008心室辅助重症冠心病的治疗进展目前还没有普遍接受的选择标准,主要量化指标:1.心脏指数<2L／(min·m2)，2.平均动脉压<60mmHg．收缩压<90mmHg，3.肺毛细血管楔压>20mmHg，4.全身血管阻力>2100dyne／(sec·cm2)。第27页/共31页广州2008重症冠心病的治疗进展TMLR第28