浅析医疗安全

浅析医疗安全第1页/共51页浅析医疗安全路桥街道社区卫生服务中心罗怀胜第2页/共51页2005年黑龙江省医院南岗分院医闹事件第3页/共51页深圳山厦医院钢盔事件第4页/共51页第5页/共51页定义医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。其核心是医疗质量第6页/共51页影响医疗安全的主要因素有医源性因素（主要指医务人员言行不当给患者造成不安全感和不安全结果）医疗技术药源性因素院内因素设备器材组织管理因素第7页/共51页发生医疗安全事故的原因一是责任心不强;二是技术水平低，临床经验不足;三是规章制度不健全，或无章可循，或有章不循;四是违反诊疗操作常规，有规程不正规、不完善，操作不规范、不准确。第8页/共51页五个“意识”珍惜生命、一丝不苟的意识精益求精、质量一流的意识不断进取、努力提高的意识换位思考、心灵沟通的意识责任重大、使命神圣的意识第9页/共51页案例一

2006年6月，马萨诸塞州密尔福德地区医疗中心也发生了一起不可思议的医疗事故：一位84岁的老太太本打算摘除胆囊，但该院的外科医生却将其右侧的肾给摘除了！责任心严重缺失第10页/共51页案例二患者男性，72岁，因胸闷半天于夜间11时来诊，接诊医生嘱护士接心电监护，摄胸片，检CT均无特别发现，等待住院过程中突发病情恶化，出现急性左心衰症状，抢救无效死亡，死亡诊断考虑急性心肌梗死（生前血清肌钙蛋白增高）。第11页/共51页分析明显的医师经验不足高年病人除非是神经衰弱者，半夜来诊病痛必重。心电监护不可代替常规导联心电图诊断思路跟着患者走：胸闷－摄胸片－肺门阴影－CT－阴性－不知所措第12页/共51页“危急值”报告制度1、“危急值”是指某项或某类检验异常结果，而当这种检查异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就有可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2、出现“危急值”后，各医技科室对检查结果进行核对，确认无误后，立即报告所在临床科室，不得瞒报，漏报或延迟报告，并填写“危急值”报告登记表。3、临床科室医务人员在接到“危急值”报告后，应立即结合临床情况，采取相应措施。需会诊、转诊者，及时上报科主任或院领导。事后，须将处置措施记录在门诊病历中，并填写“危急值”接收登记表。第13页/共51页超声检查“危急值”报告范围（1）急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；（2）急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；（3）考虑急性坏死性胰腺炎；（4）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；（5）晚期妊娠出现羊水过少≤5cm，合并胎儿呼吸、心率过快（＞160bpm）或过慢（＜120bpm）；（6）心脏普大并合并急性心衰；（7）大面积心肌坏死；（8）大量心包积液合并心包填塞。第14页/共51页心电检查“危急值”报告范围1、心脏停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌损伤；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：（1）心室扑动、颤动；（2）室性心动过速；（3）多源性、RonT型室性早搏；（4）频发室性早搏并Q-T间期延长；（5）预激综合征伴快速心室率心房颤动；（6）心室率大于180次/分的心动过速；（7）二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上房室传导阻滞；（8）心室率小于40次／分的心动过缓；（9）大于2秒的心室停搏 。第15页/共51页检验“危急值”报告项目和警戒值检验项目 单位

<生命警戒低值 >生命警戒高值血清肌酐 μmol/L —— 880成人空腹血糖mmol/L

2.8 25新生儿空腹血糖 mmol/

1.7 ——血清钾 mmol/L 2.7 6.0血清钠 mmol/L 120 160血清钙 mmol/L 1.7 3.3血气 酸碱度（PH）

7.0 7.6二氧化碳分压（PCO2）mmHg2070

第16页/共51页检验项目 单位

<生命警戒低值 >生命警戒高值氧分压（PO2）mmHg 50 ——血红蛋白含量 g/L 50

——白细胞计数（血液病、放化疗患者）109/L

0.540.0白细胞计数（其他患者） 109/L 1.040.0血小板计数（血液病、放化疗患者） 109/L10——血小板计数（其他患者） 109/L 301000凝血酶原时间PT S —— >35活化部分凝血活酶时间APTTS —— 100INR(口服华法林) S —— >3.5第17页/共51页案例三患者男性，38岁，右拇指玻璃划伤2小时来诊。2小时前饮酒时情绪激动下，手持啤酒杯砸于桌子，杯碎，右拇指出血疼痛。接诊医师与之有一面之交，清创缝合前曾口头提议伤指摄X片，患者认为没事，不值小题大做，拒绝。遂行清创缝合，12天拆线，14天时因疼痛仍明显，摄片发现拇指软组织内玻璃留存，手术取出1.5*0.3cm大小玻璃碎片一枚。第18页/共51页分析因为相识，放弃了制度和原则超过真皮层的裂伤，清创前应常规摄片不熟悉的人，你会怎么样呢侵权责任法第19页/共51页第六十三条规定：医疗机构及其医务人员不得违反诊疗常规实施不必要的检查。第20页/共51页案例四叶某，男，52岁，于2011年5月29日、30日两次去路桥区某卫生室就诊，于5月31日凌晨1时许在住处被家属发现死亡。公安部门初步排除刑案可能后，由我局委托市尸解小组进行病理解剖，结论为“本例死亡原因应考虑为冠心病，死亡机制为急性心力衰竭”。现死者家属认为死亡同卫生室“误诊误治”有关，要求进一步进行医疗事故技术鉴定，并同时提出赔偿。第21页/共51页调查背景该卫生室持有有效《医疗机构执业许可证》，法定代表人为我区某医院前任院长（院长已更换，许可证上未及时变更）。经治医师为执业医师资格，执业类别临床，执业范围内科，执业地点为以上卫生室。注射护士不能提供相关执业资格。

护士管理条例第22页/共51页案例五罗某，男，68岁，2011年2月21日上午突发腹痛、腹胀，在当地卫生院治疗后有所缓解，加重后又在横街某医院诊治，院方建议到上级医院进一步诊治。于2月22日下午在路桥某院诊治，诊断“急性胃肠炎”、“胃溃疡不能排除”，门诊输液治疗后有所缓解。至2月23日8时许，家人发现罗某神志不清，约半小时后送回路桥某院急诊，心跳已停止，抢救无效，放弃院方考虑“猝死”，双方无争议。

第23页/共51页罗某家属约一周后返回路桥某院，就罗某死亡事件发生纠纷，并提出三点意见：

1、医方未履行尸解告知义务，导致死者家属未能及时申请尸解，查清死因，侵犯了死者家属的知情同意选择权；

2、2月22日门诊医师为血液、神经内科专业，为罗某诊治消化专业，属于超范围执业；

3、2月23日急诊医师为中医类别医师，采用西医方法抢救治疗，属于非法行医。第24页/共51页第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。医疗事故处理条例第25页/共51页第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

侵权责任法

第26页/共51页医务人员的权利与义务《中华人民共和国执业医师法》第21条规定医师在执业活动中享有下列权利：①在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；②按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业行为相当的医疗设备基本条件；③从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；第27页/共51页在临床医学实践中，下列诊疗活动进行前也应当现行告知、在征得患者或患者家属的同意后进行，如：■

会使患者感到痛苦的检查项目；■使用药物的毒副作用和个体差异；■需要患者暴露隐私部位；■从事医学科研和教学活动的；■需要对患者实施行为限制的……。

第28页/共51页用药的特殊副作用、自费药、医保不给报销内容;医疗物品需要自费部分;患者有权选择治疗与否、详细告知拒绝转院治疗后果;具有合法代理身份的人签字;死亡时告知解剖查死因；解剖时告知解剖部位和解剖器官如何处理家属授权。

第29页/共51页规范病历管理和病历书写问题案例1：肿瘤门诊患者骨肉瘤6年术后复查，投诉医生乱检查及没写病志。检查正确，但没写病历。案例2：手外科患者右手拇指感染急诊就诊，对医生只拍X光片，没写病历，没及时处理病指，不满而投诉。案例3：先心病患者心脏手术后当天死亡，抢救时开胸直视下心脏按摩，病历中未作记录。警示：只看病，不处置，出现后果就是事故；只处置，不记录，出现后果同样是事故第30页/共51页第三十七条当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。医疗事故处理条例第31页/共51页案例六

患者王某,男,19岁,2014年2月5日19时左右因急性酒精中毒半小时（劲酒十余瓶）抬到我中心就诊，查体：体温36.8℃,呼吸20次/分,心率110次/分，血压110/72mmhg，眼结膜充血明显，颜面潮红，口齿不清,神志欠清。考虑到当时对急性酒精中毒有良好效果的药物纳洛酮针的断货，值班医生立即建议转上级医院诊治。患者醉父知情后赶到，一脚踢破急诊室大门，随手拿着一叠钱砸在医生办公桌上，气势汹汹地说：“为什么缺药？缺什么药拿钱去买！”...经值班医生耐心解释与沟通，告知不转诊存在的风险后才同意转上级医院诊治。第32页/共51页调查显示：♦

美国著名学府普林斯顿大学对1万份人事档案进行分析，结果发现：智慧、专业技术和经验只占成功因素的25%，75%决定于良好的人际沟通。♦哈费大学就业指导小组1995年调查结果显示，在500名被解职的男女中，因人际沟通不良而导致工作不称职者占82%。第33页/共51页医患沟通技能要素的构成（1）人文素养（2）礼仪习惯（3）语言技巧（4）善解人意（5）大方宽容（6）社会阅历（7）医学知识（8）通俗表达

(9)媒体合作第34页/共51页第35页/共51页二、医务人员的行为举止沟通技巧目光接触面部表情身体姿势副语言第36页/共51页“一只脚在医院内，一只脚在法院内”是医生执业风险的真实写照！医生的位置第37页/共51页第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任

侵权责任法

第38页/共51页医疗纠纷、医疗事故的易发环节●易发科室：急诊科、骨伤科、外科、妇产科、手术室●易发环节：诊断、治疗、手术、抢救、收费●易发人员：新毕业人员、新调入人员、实习进修人员●易发时间：节假日、公休日、中午、夜间●★易发因素：违反医疗常规、技术水平低、工作不专心、服务态度差、思想压力大、疲劳上岗、责任心不强第39页/共51页要有爱心，懂得理解关怀第40页/共51页紧密团结第41页/共51页相互支持第42页/共51页要与同事合拍第43页/共51页当然,环境再恶劣也要懂得享受第44页/共51页压力再大，也要笑口常开CHENXUHAIWORKINGROOM2002COPYRIGHT第45页/共51页但不要太放松自己第46页/共51页

爱心!第47页/共51页

依法做好医疗纠纷处理工作

▶发生医疗缺陷、隐患、纠纷或医疗事