泌尿系梗阻的病理生理

泌尿系梗阻的病理生理第1页/共49页泌尿系梗阻性疾病

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第一节概述

一、泌尿系梗阻的原因及部位

泌尿系梗阻的原因很多，可涉及泌尿系多种疾病。按泌尿系梗阻的病因性质主要可分为机械性梗阻和动力性梗阻。根据泌尿系梗阻的部位分为上尿路梗阻即输尿管以上梗阻及下尿路梗阻即膀胱以下包括尿道发生梗阻。上尿路梗阻多为单侧，也可以是双侧的，对肾功能影响发生快；下尿路梗阻时，由于膀胱的代偿及缓冲作用，对肾功能的影响发生较慢，但均为双侧性。第3页/共49页

（一）上尿路梗阻的原因

1、上尿路机械性梗阻的原因

①肾及输尿管先天性异常：如肾盂输尿管交界处狭窄等②肾及输尿管结石③肾盂及输尿管肿瘤④输尿管炎症⑤宫颈癌淋巴结转移压迫输尿管⑥输尿管损伤

2、上尿路动力性梗阻的原因：有先天性巨输尿管症等

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（二）下尿路梗阻的原因

1、下尿路机械性梗阻的原因有：①前列腺增生症②膀胱颈挛缩③尿道狭窄④尿道瓣膜⑤尿道结石

2、下尿路动力性梗阻的原因：以神经原性膀胱机能障碍为常见

第5页/共49页二、泌尿系梗阻的病理生理（一）上尿路梗阻的病理生理尿液的分泌：尿液的形成以肾小球过滤作用为主。过滤作用依靠滤过压。任何部分的尿路梗阻均可使其近端压力增高，最终降低滤过压，导致尿液减少及肾盂扩张。尿液逆流：由于肾盂内尿液可通过肾盏穹窿部静脉逆流、肾盂肾小管逆流，肾盂淋巴逆流及肾盂间质逆流等途径而重吸收，故尿液分泌并不停止。尿液的分泌和逆流的平衡失调促使肾积水的继续发展。第6页/共49页返流肾小管返流肾窦返流淋巴管返流肾血管周围返流肾小管返流肾血管周围返流第7页/共49页

肾实质的营养：主要由肾小球输出小动脉及其分支直小动脉供应。这些血管的压力较肾小球毛细血管的血压为低（低于60～70mmHg)。因此，如尿路梗阻持续存在，则肾小管内压力增高而压迫这些血管，导致肾实质发生缺血性萎缩，最终使肾功能严重受损。

第8页/共49页肾重度积水第9页/共49页

下尿路梗阻时，膀胱欲维持正常的排尿速度，则需产生较强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高。继之膀胱逼尿肌逐渐增生，膀胱壁肥厚，并出现小梁、小房形成，严重时则有憩室形成。膀胱在代偿情况下，强有力的逼尿肌收缩而产生的膀胱内压增高可使尿液完全排空。如梗阻持续存在，可出现膀胱逼尿肌代偿机能不足而产生残余尿，最终使膀胱呈弛缓性扩大并导致两侧肾功能受损（二）下尿路梗阻的病理生理第10页/共49页

尿路梗阻所致的尿滞留是尿路感染的重要条件。在梗阻近端，由于尿液滞留，细菌较易生长。尿路梗阻减低机体抗感染能力，使尿路感染得以存在、发展和增剧。尿路梗阻引起的尿液滞留亦有利于尿路结石的形成而结石本身又可引起和加重尿路梗阻，两者互为因果。尿路梗阻有时可因肾实质缺血而并发高血压。（二）下尿路梗阻的病理生理第11页/共49页

泌尿系梗阻的病理过程分为三个阶段：

①梗阻受损阶段：尿路梗阻发生初期，梗阻近端的管腔即扩张，血循环受到影响而产生阻性充血，导致扩大的管腔出现微小的破损，在肾脏皮髓交界处及肾乳头表现尤为明显。临床上表现为轻度血尿。梗阻后8～14天时，破损处逐渐修复。

②管道肌层肥厚代偿阶段：由于尿路梗阻的存在，梗阻以上的管道肌层加强收缩而逐渐增厚并扩张。（三）泌尿系梗阻的病理过程第12页/共49页

③代偿衰竭阶段：如尿路梗阻持续存在，管道肌层的增厚而增加的蠕动收缩力量不能克服梗阻时，近端管道继续扩张，管道肌层肌张力消失而出现肾输尿管积水，导致肾实质营养血管受压而致缺血性萎缩。膀胱机能出现代偿衰竭后，最终亦导致两侧肾积水及肾功能损害。（三）泌尿系梗阻的病理过程第13页/共49页三、诊断

（一）临床表现

1、上尿路梗阻的临床表现为患侧腰痛。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。并发感染时可有发热、脓尿，有的出现尿频、尿急等症状。并发结石时可出现血尿。双侧严重肾积水可出现慢性肾功能不全症状，如食欲不振，恶心、呕吐及贫血等。双侧上尿路梗阻时可出现无尿。

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2、下尿路梗阻的临床表现主要为进行性排尿因难，表现为尿线细小，射尿无力，排尿滴沥，淋漓不尽，分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水及肾功能不全。

三、诊断第15页/共49页

（二）尿液检查：并发感染时，尿内可有白细胞及脓细胞。中尿培养有非特异性细菌生长。并发结石时尿内有红细胞。

（三）膀胱镜检查：下尿路梗阻时，膀胱镜检查可发现前列腺增生，膀胱颈挛缩，膀胱结石及膀胱内小梁、小房，憩室等病变。

三、诊断第16页/共49页

（四）尿路造影：并发结石时平片上可显示不透光的结石阴影。上尿路梗阻时，患侧常有肾积水。严重肾积水常致肾功能受损而不显影。输尿管积水可显示扩大，迂曲等。下尿路梗阻时，膀胱轮廊不规则，有憩室时可显示憩室的大小及部位。膀胱尿道造影可显示尿道狭窄及瓣膜等病变。

三、诊断第17页/共49页1、轻度（早期）第18页/共49页2、中度第19页/共49页3、重度第20页/共49页

（五）B型超声检查：上尿路梗阻时，患侧肾常可探到液平段，提示患肾积水。并发结石时可探及结石及其声影。下尿路梗阻时，膀胱内可测得不同程度的残余尿。

（六）CT扫描检查：上尿路梗阻时，CT扫描除能测得患肾积水外，尚能测定患肾皮质的厚度，对决定治疗方案有重要参考价值。CT扫描尚可检测结石影，有时亦可发现肾盂及输尿管肿瘤。第21页/共49页肾积水CT诊断

CTDiagnosisofHydronephrosis重度肾积水轻度肾积水第22页/共49页

肾积水—T1WI第23页/共49页

（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改变。单侧上尿路梗阻常致患侧肾功能减退，可由靛胭脂试验，同位素肾图及静脉尿路造影提示。长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻时，可致两侧肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高。

（八）尿流动力学检查：下尿路梗阻时，最大尿流率降低（＜10ml/sec），排尿期膀胱内压明显增高（＞70cm水柱）。第24页/共49页四、治疗原则

（一）病因治疗：尿路梗阻疾病的治疗应在明确诊断，查明病因的基础上，消除引起尿路梗阻的原因，才能彻度治愈。例如：肾盂输尿管连接部狭窄，如患肾仍有功能，应作肾盂成形术。肾及输尿管结石可行体外震波碎石或手术取石术。前列腺增生症如病情允许，应行前列腺摘除术。尿道狭窄应行狭窄段切除及吻合或拖入术。第25页/共49页

（二）梗阻以上造瘘术：如梗阻病因暂时不能解除，或病人情况不允许作较大手术时，可先在梗阻以上部位行造瘘术，以利尿液引流，使梗阻引起的损害逐渐恢复，待条件许可时，再解除梗阻的病因。上尿路梗阻时行肾造瘘术。下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。

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（三）肾切除术：如上尿路梗阻导致严重肾积水，肾功能已极度损害或又合并严重感染时，如对侧肾正常，可将患侧肾切除。第27页/共49页第二节前列腺增生症第28页/共49页一、发病率

前列腺增生症是一种老年男性的常见病，男性在36岁以后可有不同程度的增生，一般多在50岁以后发病，且随着年龄的增长而发病逐渐增多。根据国内统计资料，50岁以上的老年人约有36～38%有前列腺增生。前列腺增生症约占泌尿外科住院病人的8～11%，发病率仅次于尿路结石，占第二位。第29页/共49页二、病因与病理雄激素及雌激素的平衡失调：5α双氢睾丸酮是雄激素刺激前列腺增生的活性激素前列腺增生的最初部位多认为在尿道腺组形成结节前列腺及膀胱颈部有丰富的α肾上腺素能受体。增生后主要引起尿道的机械性梗阻，但α肾上腺素能受体兴奋时，加重了尿路梗阻的症状前列腺增生的主要危害是尿道梗阻，但梗阻的程度与前列腺增生的大小不一定成正比，而主要取决于增生的前列腺对尿道压迫的程度第30页/共49页尿道面积缩小尿道长度增加尿道迂曲机械性梗阻前列腺尿道前列腺受体兴奋前列腺包膜膀胱颈前列腺尿道张力增加BOO前列腺增生动力性梗阻病理学与病理生理学第31页/共49页BOO膀胱结构和功能改变尿道阻力增加膀胱下尿路梗阻的症状和体征排尿等待尿线细、无力排尿费力尿终滴沥急、慢性尿潴留充盈性尿失禁上尿路积水上尿路损害病理学与病理生理学第32页/共49页三、诊断

（一）临床表现前列腺增生症的症状是随着病理改变而逐渐出现。

1．尿频、尿急：早期最常见的症状是尿频，且逐渐加重，尤其是夜尿次数增多。引起尿频的原因早期是由于膀胱颈部充血导致膀胱逼尿肌反射亢进，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱内残余尿增多所致。第33页/共49页

2．进行性排尿困难：主要表现为起尿缓慢、排尿费力，射尿无力，尿线细小，尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。

3．尿失禁：晚期前列腺增生症常致膀胱代偿功能衰竭而扩大，出现充盈性尿失禁。夜间熟睡时，盆底肌肉松弛，更易使尿液自行流出而发生遗尿。临床表现第34页/共49页

4．急性尿潴留：在排尿困难的基础上，如有受凉、饮酒、劳累等诱因而引起腺体及膀胱颈部充血水肿时，即可发生急性尿潴留。

5．血尿：前列腺增生组织表面常有静脉血管扩张充血，破裂后可引起血尿。出血量不等多为间歇性，偶有大量出血，血块充满膀胱，须紧急处理。血尿发生时，应与膀胱内炎症、结石及肿瘤等鉴别。

临床表现第35页/共49页

6．肾功能不全症状：晚期由于长期尿路梗阻而导致两肾功能减退而出现氮质血症，表现为食欲不振、恶心、呕吐及贫血等。

7．其他症状：由于长期排尿困难而依赖增加腹压排尿，可引起或加重痔，脱肛及疝等。临床表现第36页/共49页

（二）直肠指诊

直肠指诊是诊断前列腺增生症的重要步聚，可摸到前列腺肿大，表面光滑及中等硬度。按照腺体增生的程度可把前列腺增生症分为三度：

第一度增生为腺体增大、中央沟变浅；

第二度增生为腺体明显增大，中央沟消失或略凸出；

第三度增生为腺体显著增大，中央沟明显凸出,甚至手指不能触及腺体上缘。

直肠指诊前列腺不大时，不能否定其增生的存在。第37页/共49页

（三）膀胱镜检查

膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。第38页/共49页

（四）残余尿的测定

膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度。测定方法有：①B型超声测定法：②排尿后导尿法：排尿后立即导尿而导出的全部尿液的即为残余尿量，正常人残尿应为0～10ml，此法较准确可靠，但有逆行感染机会。③膀胱造影法：静脉尿路造影时，于排尿后拍膀胱区立位片，观察膀胱内含有的造影剂多少即为残余尿。此法精确度差。第39页/共49页

（五）膀胱造影对不能进行膀胱镜检查的病例可行膀胱造影，除观察膀胱颈部充盈缺损外，还可观察有无膀胱结石，肿瘤、憩室及输尿管返流等。

（六）B型超声检查可测定前列腺的大小、包括横径、前后径与上下径，正常的前列腺的横径为4厘米，前后径约2厘米左右，形态呈椭园形，左右对称。第40页/共49页

（七）尿流动力学检查前列腺增生而引起下尿路梗阻时，最大尿流率降低（＜10ml/s），排尿期膀胱内压增高＞9.3Kpa（70mmHg）。

（八）放射性同位素肾图可了解两肾分泌功能及肾盂、输尿管引流情况。

（九）其他检查有肾功能检查及尿培养等。如需手术，则应作心、肺、肝功能检查。第41页/共49页

四、治疗（一）急性尿潴留的处理

①应用α肾上腺素受体阻滞，如酚妥拉明、苯苄胺、竹林胺、四喃唑嗪等可使膀胱颈松弛，有利于尿液排出。

②留置导尿管以引流尿液。如导尿管不能放入时，可用钢丝作管芯将导尿管放入，如仍不能放入时，可行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。第42页/共49页

对尿路梗阻较轻，或年老体弱，心肺功能不全等而不能耐受手术者适于非手术治疗。

1．激素治疗：雌激素可使前列腺腺体缩小，改善排尿症状，但停药后可复发。常用药物：去氢已烯雌酚5毫克，