《系统整合临床医学-四川大学》急性化脓性腹膜炎.阑尾炎－杨烈PPT课件2

华西医院.胃肠外科杨烈副教授急性化脓性腹膜炎

Acutesuppurativeperitonitis2023/4/1612023/4/16解剖腹膜（peritonium）：

覆盖于腹腔内完整、连续的膜壁腹膜(parietalperitoneum)腹壁、横膈脏面、盆壁脏腹膜(visceralperitoneum)

内脏表面，浆膜层网膜、肠系膜、韧带固定内脏器官

22023/4/16解剖壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确脏腹膜：自主神经支配，钝痛，定位不准确32023/4/16解剖腹膜的特点间皮细胞及结缔组织构成皱襞多，面积大（1.7~2㎡,与皮肤面积相等）半透膜：腹水循环42023/4/16生理作用腹膜分泌和吸收决定其作用：润滑作用分泌少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦吸收作用可吸收大量渗液、血液、毒素、空气防御作用能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等→稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散

渗出纤维蛋白，易形成纤维性粘连52023/4/16解剖腹膜腔(peritonealcavity):壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙人体最大的体腔62023/4/16解剖腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通腹腔网膜囊温氏孔72023/4/16解剖腹膜腔男性：密闭,女性：通过输卵管腹腔口与体外相通82023/4/16解剖大网膜丰富的脂肪组织、血管“健康卫士”:包裹、填塞病灶，使炎症局限92023/4/16腹膜炎定义、分类定义：细菌性或非细菌性致病因素累及腹膜，导致腹膜发生的炎性改变。分类：

致病因素：细菌性、非细菌性（创伤、出血、炎症）临床经过：急性、亚急性、慢性累及范围：局限性、弥漫性原发病灶：原发性、继发性非单一疾病：是多种腹腔内或腹腔外疾病累及腹膜的共同临床表现102023/4/16病因原发性腹膜炎:原发病灶位于腹腔外自发性腹膜炎致病途径血行播散—婴幼儿多见逆行感染—女性直接扩散—泌尿系透壁感染—肠道菌群移位主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌112023/4/16病因继发性腹膜炎：继发于腹腔内病变最常见的腹膜炎病因：腹内脏器穿孔、坏死、外伤、腹内脏器炎症扩散、手术污染、内脏破裂出血等主要细菌：大肠埃希氏菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等常混合感染，毒性强122023/4/16绞窄性肠梗阻肠穿孔外伤、憩室炎并穿孔肝脓肿破裂急性胆囊炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎急性阑尾炎结肠肿瘤、梗阻穿孔宫外孕破裂卵巢囊肿/黄体破裂病因继发性腹膜炎132023/4/16急性弥漫性腹膜炎累及整个腹膜的急性化脓性炎症142023/4/16病理生理腹膜反应：充血→水肿→大量渗出肠道反应：蠕动增强→减弱→肠麻痹水、电解质及酸碱代谢：体液丢失→血容量锐减→血管升压素、醛固酮分泌→水钠回收增强,失钠大于失水→低钠血症、低钾血症、酸中毒低血容量反应：血容量锐减、毒素、疼痛→心血管反应（呼吸快、心率快、血压下降）→感染性休克→死亡152023/4/16病理生理年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱、病变轻，可被邻近脏器和大网膜包裹局限性腹膜炎吸收消散局限性脓肿痊愈162023/4/16临床表现原发疾病表现+腹膜炎表现表现不一消化道急性穿孔急性胆囊炎坏疽穿孔急性阑尾炎坏疽穿孔急性坏死性胰腺炎172023/4/16临床表现腹痛最主要的临床表现剧烈,持续性,全腹程度与病因、炎症轻重、年龄等有关以原发病灶处最严重消化道症状恶心、呕吐腹胀、停止排便排气肛门部下坠感，便意感染中毒症状：发热、心悸、大汗等182023/4/16体格检查一般情况急性痛苦病容，屈曲体位体温升高、脉搏增快，血压正常→降低感染性休克表现：面色苍白、意识障碍（神志淡漠→昏迷)、湿冷高热、脉细速、呼吸浅快、血压下降192023/4/16体格检查腹部检查视诊：腹胀腹式呼吸减弱、消失叩诊：鼓音移浊(+)

肝浊音界缩小或消失听诊：肠鸣音减弱或消失202023/4/16体格检查腹部触诊腹膜炎标志性体征：压痛(tenderness)反跳痛(reboundtenderness)肌紧张(musculartension)212023/4/16体格检查直肠指检直肠前壁触痛、饱满、包块妇科检查宫颈举痛222023/4/16辅助检查血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例增高CT：首选（全腹部增强CT最佳）腹腔渗液、游离气体,腹腔实质性脏器病变腹部正侧位平片：肠腔积气肠麻痹征象膈下游离气体B超：腹腔积液胆囊胆管胰腺肝脾阑尾232023/4/16辅助检查诊断性穿刺：腹腔穿刺、阴道后穹隆穿刺242023/4/16辅助检查诊断性穿刺：根据穿刺液的性质判断病因草绿色透明---TB黄色浑浊含胆汁食物残渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎脓性略臭---急性阑尾炎脓性恶臭---绞窄性肠梗阻不凝血---腹腔实质脏器破裂出血252023/4/16诊断与鉴别诊断诊断病史典型体征辅助检查是否腹膜炎？原发or继发？原发灶？鉴别诊断原发性腹膜炎---内科治疗继发性腹膜炎---多需外科治疗262023/4/16治疗原发性：内科治疗继发性：绝大部分需急诊手术，少数保守治疗（小穿孔、病情轻,无并发症的胆囊炎、胰腺炎等）一般治疗体位：半卧位禁食、胃肠减压积极补液纠正水电酸碱失衡抗休克输血抗感染：选用广谱抗生素，首选头孢三代、抗厌氧菌的药物，以后根据药敏试验结果调整抗生素对症治疗：病情明确后,可适当止痛、镇静,要谨慎！！272023/4/16治疗手术治疗：剖腹探查术（Laparotomy）

适应证大多数继发性腹膜炎：勿等加重！感染性休克：积极抗休克，尽快手术！非手术治疗无效的继发性腹膜炎腹膜炎原因不明，无局限趋势282023/4/16治疗剖腹探查术原则：全面系统探查处理原发疾病彻底清理腹腔建立充分引流292023/4/16腹腔脓肿

peritonealabscess腹腔内包裹性的脓液积聚继发于急性腹膜炎、腹部手术分为膈下脓肿盆腔脓肿肠间隙脓肿膈下脓肿肠间隙脓肿盆腔脓肿302023/4/16膈下脓肿

subphrenicabscess脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上----膈下脓肿312023/4/16膈下脓肿临床表现全身症状明显、局部症状隐匿腹部手术或腹膜炎后持续高热，弛张热中毒症状：乏力、纳差、消瘦、全身不适肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆322023/4/16膈下脓肿体征上腹部深压痛局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高患侧肺底部呼吸音减弱或消失肝浊音界扩大—右膈下脓肿332023/4/16膈下脓肿辅助检查血常规：WBC计数及中性粒细胞比例增加X线：患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，肋膈角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠道移位342023/4/16膈下脓肿辅助检查B超&CT明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系可在B超/CT引导下行诊断性穿刺或置管引流352023/4/16膈下脓肿治疗：根据脓肿位置、大小、单房或多房、脓壁厚度综合决定非手术治疗小脓肿：补液支持，合理选用抗生素，常可吸收表浅、单房、定位准确的脓肿：经皮穿刺置管引流CT介导下经皮穿刺引流362023/4/16膈下脓肿手术治疗经保守治疗、穿刺引流无效的脓肿脓腔较大、壁厚或多房性脓腔应用B超或CT定位，选择最佳进路常用经前腹壁肋缘下切口，或后腰部途径肋缘下切口后腰部切口372023/4/16盆腔脓肿常继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染临床表现全身症状轻、局部症状明显下腹部坠胀不适直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难382023/4/16盆腔脓肿体征腹部无特殊阳性体征直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感，直肠前壁饱满、包块阴道检查：适用于已婚女性直肠指检阴道双合诊392023/4/16盆腔脓肿辅助检查血常规：WBC计数及中性粒细胞比例增加B超和CT：显示脓肿大小和部位经直肠或阴道后穹隆诊断性穿刺402023/4/16盆腔脓肿治疗：非手术治疗中小脓肿，大多经治疗后消退吸收选用合适抗生素热水坐浴、温热水或淀粉糊灌肠局部理疗药物无效者，可行CT介导下穿刺引流手术治疗脓肿较大、多房、壁厚，保守治疗无效者需手术引流41急性阑尾炎

AcuteAppendicitis2023/4/16422023/4/16流行病学急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一多发生于20-30岁的青年人男/女=2-3:1误诊率约20%死亡率0.1%-0.5%432023/4/16阑尾的解剖及变异442023/4/16病因及发病机制阑尾管腔堵塞→细菌繁殖、压力升高→感染

粪石阻塞（成人）

淋巴滤泡增生（幼儿）

异物、蛔虫、肿瘤、食物残渣邻近感染累及（少）452023/4/16病理分型单纯性阑尾炎急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎坏疽性阑尾炎阑尾炎穿孔462023/4/16恶心临床表现腹泻呕吐腹痛转移性右下腹痛：典型表现开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围约经6－8小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。472023/4/16发热心跳加速疲劳临床表现482023/4/16腹部体征a=McBurney

麦氏点固定压痛→腹膜刺激征492023/4/16结肠充气试验(Rovsing征)502023/4/16腰大肌试验（PsoasSign）阳性：阑尾位于腰大肌前方512023/4/16闭孔内肌试验（Obturator征）阳性：阑尾靠近闭孔内肌522023/4/16实验室检查血白细胞数、中性粒细胞升高老年病人血白细胞总数增高可不显著尿中可出现少量红细胞和白细胞→532023/4/16影像学检查阑尾彩超：“鼠尾征”、粪石542023/4/16影像学检查腹部CT552023/4/16腹腔镜检查诊断+手术治疗562023/4/16诊断症状：转移性右下腹痛体征：体温,麦氏点固定压痛,腹膜刺激征血常规：白细胞、中性粒细胞升高B超：“鼠尾征”增强CT腹腔镜探查鉴别其他疾病572023/4/16鉴别诊断胃-十二指肠溃疡穿孔急性胆囊炎右下肺炎妇科疾病：附件炎、宫外孕、卵巢滤泡/黄体破裂右输尿管结石Mechel憩室炎回盲部肿瘤582023/4/16一经诊断，尽早手术非手术治疗指证：①、轻症急性单纯性阑尾炎,有以下情况：患者不愿手术；合并严重的器质性疾病②、阑尾周围脓肿，有局限化趋势者治疗密切观察,如有扩散趋势果断手术！592023/4/16手术方式传统阑尾切除术McBurney(1889)腹腔镜下阑尾切除术KurtSemm(1983)602023/4/16阑尾切除术技术要点612023/4/16术后并发症出血切口感染粘连性肠梗阻残株炎粪瘘622023/4/16腹腔脓肿内、外瘘形成门静脉炎阑尾炎并发症632023/4/16小儿急性阑尾炎大网膜发育不全，患儿不能清楚提供病史病情发展快且较重右下腹体征不典型穿孔率较高处理原则：早期手术642023/4/16妊娠期急性阑尾炎临床特点：子宫增大导致---盲肠上推：压痛点上移腹壁抬高：压痛、肌紧张、反跳痛均不明显大网膜上移：不易包裹，腹膜炎不易被局限炎症刺激子宫：易引起流产或早产处理原则：早期手术产科会诊652023/4/16老年急性阑尾炎老年人疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退，具有以下特点：

1、表现轻、病变重：症状、体征轻微、不典型体温和白细胞升高可能不明显

2、穿孔率高：升高30%

3、易误诊、误治

及时手术！662023/4/16病因：大多数慢性阑尾炎由急性阑尾炎转变而来，少数也可开始呈慢性过程病理：阑尾炎不同程度的纤维化及炎性细胞浸润临床表现：既往常有急性阑尾炎发作病史，常有右下腹隐痛或不适，剧烈活动或饮食不节可诱急性发作。主要体征：阑尾部位的局限压痛，经常且固定治疗：手术切除慢性阑尾炎

Chronicappendicitis672023/4/16典型病例男性患者，42岁，以“上腹痛2小时”急诊入院。入院前2小时，患者晚餐后突发上腹部剧烈疼痛，数分钟后蔓延到右下腹，后蔓延至全腹，伴恶心，呕吐胃内容物。查体：T38℃，