医学影像科工作指标及管理要求(2014年)

医学影像科工作指标及管理要求（100分）项目及要求评分标准应得分实得分1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，缺一项扣0.5分。提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要；X线摄影、超声检查提供24小时x7天的急诊检查服务，做不到一项扌扣0.5分。有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检杳并出具报告，缺项扣0.5分。各类影像检查无统一编码，未实现患者一人一个唯编码管理，扣0.5分。52根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。医技人员配备符合相关规氾，满足工作需要，各级各类人员具有相应资质和执业资格'缺一项扌口0.5分。根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，各专业组设置合理，人员梯队结构合理。23科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材,相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。科室未制定紧急意外抢救预案,无必要的紧急意外抢救用的药品器材，各扌口0.5分。科室人员未经过相关培训，不熟悉紧急意外抢救预案流程，不具备紧急抢救能力一人次扣0.5分。未建立与临床科至紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。5

④科室指定专人负责应急管理，有演练，急救约品器材具有可及性和质量保证〃患者发生紧急意夕卜事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论，做不到一项扣0.5分。4建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。建立各项规章制度和技术操作规范，建立科室各级各类人员岗位职责，有质量控制指标，缺-项扌扣0.5分。科室员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行，做不到一人次扣0.5分。未根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订，扣0.5分。55定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求，做不到一项扣0.5分。有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录，每件设备的定期校正和维护均落实到人，缺一项扣0.5分。设备运行完好率在95%以上，达不到扣0.5分。56采用多种形式，开展图像质量评价活动。未采取多种形式，开展图像质量评价活动。扣0.5分。未成立图像质量评价小组/未定期对图像质量进行评价，各扣0.5分。4

③将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。有评价结果分析及持续改进措施，做不到一项扣0.5分。7医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。有诊断报告书写规范、审核制度与流程，缺-项扌扣0.5分。影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具，有提供影像报告时限的要；每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”，缺一项扣0.5分。诊断报告未按照流程经过审核,无审核医师签名，一次扣0.5分。⑥科室每月对诊断报告质量进行检杳，总结分析，落实改进措施，查资料，缺一次0.5分。68有重点病例随访与反馈制度,有疑难病例分析与读片会。无重点病例随访与反馈相关制度。扣0.5分。定期召开疑难病例分析与读片会，制定专人负责组织，疑难病例分析与读片会由科主任主持，做不到一项扣0.5分。有重点病例随访与反馈及疑难病例分析读片会的完整资料。缺一项扣0.5分。⑤通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量，疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员，达不到一项扣0.5分。6

9有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。未建立放射安全管理相关制度,未认真洛实相关措施，各扣0.5分。未建立医学影像设备、场所定期检测制度，未组织落实措施，各扌扣0.5分。无放射废物处理的相关规定，扣0.5分；未按规定执行，发现一次扣0.5分。未在影像检杳室门口设置电离辐射警告标志。未通过环境评估，各扣0.5分。无定期放射设备、场所检测报告，扣0.5分，对超过标准的设备或场所及时处理，有完整资料，做不到一项扣0.5分。无放射废物处理登记和监管记录。扣0.5分。医学影像科通过环境评估的环评报告，指定专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检杳，并根据检杳结果，持续改进安全管理。做不到一项扣0.5分。610有受检者和工作人员防护措施。有完整的放射防护器材与个人防护用品，有受检者的防护措施，影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计，做不到一项扣0.5分。影像科人员未按照规定每年进行健康检杳。扣0.5分。影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护，做不到一项扣0.5分。6

有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训，有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。做不到一项扣0.5分。无员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。扣0.5分。有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料，有完整的放射人员放射防护档案与健康档案，缺一项扣0.5分。发生放射安全（不良）事件。整条不得分。11制定放射安全事件应急预案并组织演练。无放射安全事件应急预案。扣0.5分。未建立辐射损伤的具体处置流程和规范。扌口0.5分。科室人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。抽杳不熟悉一人次扌口0.5分。对放射安全事件应急预案进行综合演练。有演练或安全事件的总结分析,有整改措施并组织落实，做不到一项扌口0.5分。612有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。未成立科室质量与安全管理小组，未指定科室质量管理员，各扌口0.5分。有质量与安全管理工作方案/有教育、培训计划、质量与安全指标，缺一项扣0.5分。有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。缺一项扣0.5分。有医疗差错事故的防范措施与报告、检杳、处置规范和流程，缺一项扣0.5分。6

开展质量与安全管理，各实相关措施，有完整工作资料，缺一项扣0.5分。大型X线设备检查阳性率＞50%，科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进，故不到扣0.5分。质量与安全管理考核结果未应用于科室和个人考核，扣0.5分。13特殊检杳与治疗室（彩超室、心电图室、脑电图室和经颅磁治疗室等）满足门诊、临床科室诊疗需求。有科室工作制度、各类人员岗位职责，由杳相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求，故不到一项扣0.5分。诊断报告及时、准确、规范、能按时完成门诊及临床科室辅助检杳及治疗，故不到一项扣0.5分。科室对主管部门检杳中提出的存在问题和缺陷有改进措施及落实情况评价，缺一项扣0.5分。414特殊检杳与治疗室（彩超室、心电图室和脑电图室、经颅磁治疗室等）有明确的质量与安全指标，能开展定期评价活动，有持续改进效果的记录。有明确的质量与安全指标，操作者自我检杳并开展定期评价活动，解读评价结果，有记录，相关人员知晓本科室的质量与安全指标，达不到要求一项扣0.5分。,有患者满意度调查制度与记录、有差错事故的防范措施，发生后有报告、检杳、处理的流程、规定与记录，缺项扣0.5分。科室能够开展全面质量管理活动，定期统计与4

分析质量与安全指标，平价有记录；有持续改进措施，缺一项扣0.5分。15特殊检杳与治疗室设计及空间区域划分应符合特殊检杳与治疗需求，呆证诊疗质量，呆障患者与医务人员女全。检杳与治疗室有环境保护及人员防护措施，严格划分患者、检杳人员、其他人员所在区域，所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废弃物处理均应遵循医院感染管理法规的要求，达不到要求一项扣0.5分。特殊检杳与治疗所用设备、仪器、用品等有定期检测维护制度，有检测记录，有相关制度、规程文件的培训与教育；缺一项扌口0.5分。科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况进行评价，持续改进有成效，做不到一项扌口0.5分。416实行非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度无非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度扌口0.5分。无科室主动报告医疗安全（不良）事件的激励机制扣0.5分。无员工主动报告安全（不良）事件的教育和培训扣0.5分。无员工报告医疗安全（不良）事件的途径扌口0.5分。无针对不良事件案例成因分析及讨论记录扌口1分。每月至少报告一例，少一例扣0.2分。417加强职业道德、行业作风、精神文明建设工作，认对查实的投诉、吵架、打架扣全分，并按规定处理。团结协作差扣2分，违反相关规定一项次扌口0.5分2

真执行《医疗机构从业人员行为规范》，以身作则做表率。18加强医德医风建设，注重“窗口”服务形象；每季度一次患者及家属医疗服务满意度调查/要求满意度达95%以上（满意度调查表至少评定50份）。认真进行医德考评工作，严格“廉洁行医”，建立健全防控商业贿赂长效机制，杜绝收取各种回扣。医疗服务满意度每下降10%扣0.5分。建立医务人员医德考评登记本，无登记本扌口0.5分。每年11月1日前交医德考评表，少交或迟交一份扣0.1分。无理推诿病人、接到服务态度差投诉一例扣1分。④出现工作人员收取回扣一次扣全分/待冈三个月，并按相关规定处理。⑤要求上班工作衣、帽穿戴整齐、仪表端庄，佩戴服务标志牌。违反规定一人次扣0.5分。219严格传染病管理。医务人员掌握标准预防、执业卫生防护等知识，工作人员执行手卫生规范;做好传染病人的规范医疗工作,填写传染病疫情登记本，并及时报告病房;加强乂滋病、肺纟口核等传染病的管理工作。抽杳“标准预防”概念、“手卫生”知识、发生经血传播病原体职业暴露的现场应急处理方法和报告程序。不能正确回答人次扌口0.2分；不按规定处理及报告一人次扣0.5分。正确使用口罩、手套等防护用品，认真落实防护措施。发现防护不到位或防护用品使用不正确一人次扣0.5分。无传染病疫情登记本扣0.5分，缺登记或登记不规范一人次扣0.2分。未及时报告病房一次扌口2

1分；造成不良后果扣5分。④对发现的乂滋病病毒感染者未头仃规范的首诊负责和初筛阳性结果告知一人次扣0.5分。20加强工作责任心，依法执业、规范诊疗行为，杜绝恶性医疗事故和医疗投诉及纠纷，保障医疗安全，自觉维护医院利益。每月认真进行医疗安全自杳工作及总结。发生一次轻度差错事故扣0.5分、中度扣1分、重度扣1.5分；鉴定为医疗事故的扣全分，并由当事人承担相应责任。严格执行差错事故上报制度，不上报一次扌口1分。③对查实的医疗投诉一次扣1分；医疗纠纷—次扣2分。④要求每月的医疗安全自杳总结以书面形式上报医务科（每月5日前上报上月总结）。迟报或漏报一次扣0.5分。421科室领导应加强科室管理工作。认真参加每月的科主任、护士长、药事会等会议;积极支持配合完成医院安排的临时性工作任务。无故不参加例会，一人次扣0.2分。不服从工作安排，或不支持配合一次扣1分。222加强职业道德，行业作风、精神文明建设工作，认真执行《医疗机构从业人员行为规范》的相关规定。违反一项次扣0.5分,团结协作差扣2分,吵架、打架扣全分，对查实的投诉扣全分，并按规定处理。2

23每季度组织政治、每月组织业务学习一次,每人每年至少一篇论文或工作总结。与门诊为一个学习组，不组织学习、不登记不得分，缺一次扣0.5分，登记不规范一次扣0.4分，缺篇扣1分，与门诊无省级刊载论文扣1分。224搞好爱国卫生运动，参加每周一大扫除;严格执行无烟医疗卫生机构控烟标准/积极创建无烟医院。加强文明科室建设。抽杳门厅、工作室脏乱一次扣0.5分；获卫生流动红旗一次加0.2分。科主任为控烟负责人。发现工作场所工作人员吸烟1人次扣0.2分、发现1个烟头扣0.01分。科室团结协作差扣1分；吵闹、打架、推脱扯皮、挑动矛盾扣全分。加强安全防护意识，防止盗窃、火灾、行事案件发生，严禁黄、赌、毒等丑恶现象，发生一项扣全分。检杳发现水、电、门、窗未关，一次扣1分。225建立科室绩效考核方案无基于医护工作量、质量、患者满意度、工作风险及技术要求的绩效考核方案扣全分。绩效考核方案能够通过多种途径方便医护人员查询，知晓率达到80%，达不到要求扌口0.1分。绩效考核结果未与评优、晋升、薪酬挂钩扣0.1分。绩效考核方案未能够体现优劳优得，多劳多得，调