永诚财产保险股份有限公司企业团体社保补充医疗保险条款

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补充医疗保险条款7永诚财产保险股份有限公司企业团体社保补充医疗保险条款总则第一条保险合同构成本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、健康告知书、变更申请书、批注、批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。第二条投保人与被保险人凡已参加当地社会基本医疗保险并按期足额交纳基本医疗保险费的机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人为其职工和退休人员投保本保险。被保险人需在16周岁以上（含），已参加社会基本医疗保险且身体健康。第三条受益人除另有约定外，团体补充医疗保险金的受益人为被保险人本人。第四条就诊范围谢谢你的观看谢谢你的观看本合同允许被保险人在二级或二级以上的当地公立医疗机构就诊。第五条本合同的保险责任包括基本保障和可选保障两个部分，投保人可以只投保基本保障，也可以在投保基本保障的基础上加投一项或多项可选保障责任，但不可单独投保可选保障。若被保险人团体参保基本保障后，投保人选择加投可选保障，则该被保险人团体中符合承保条件的所有人员应全部参保。保险责任第六条在保险期间内，被保险人在医疗机构就诊，保险人对符合当地社会基本医疗保险规定的合理且必要的医疗费用，按照本合同约定的支付范围、赔付比例和赔付限额给付保险金，具体责任如下：一、基本保障基本医疗补充保险责任：被保险人在保险期间内发生的符合当地社会基本医疗保险统筹基金（以下简称“统筹基金”）支付范围的医疗费用，保险人对于统筹基金起付标准之上、统筹基金费用限额之下的医疗费用中需要被保险人个人负担的部分，按被保险人在投保时约定的免赔额和赔付比例给付基本医疗补充保险金。二、可选保障（一）小额医疗补充保险责任谢谢你的观看谢谢你的观看被保险人在保险期间内所发生的符合当地统筹基金支付范围的医疗费用，保险人对于统筹基金起付标准之下的医疗费用，按被保险人在投保时约定的免赔额和赔付比例给付小额医疗补充保险金；（二）大额医疗补充保险责任被保险人在保险期间内所发生的符合当地统筹基金支付范围的医疗费用，保险人对于统筹基金费用限额之上、大额医疗费用互助资金费用限额之下的医疗费用中需要被保险人个人负担的部分，按被保险人在投保时约定的免赔额和赔付比例给付大额医疗补充保险金；（三）超高额医疗保险责任被保险人在保险期间内所发生的符合当地统筹基金管理规定的医疗费用，如该笔医疗费用超过大额医疗费用互助资金费用限额，保险人对于大额医疗费用互助资金费用限额之上、保险人约定的超高额医疗费用限额之下部分，按被保险人在投保时约定的免赔额和赔付比例给付超高额医疗保险金；（四）基本门（急）诊保险责任被保险人在保险期间内所发生的符合当地社会基本医疗管理规定门（急）诊支付范围的门（急）诊医疗费用，保险人对于约定起付标准之上、费用限额之下的门（急）诊医疗费用，按被保险人在投保时约定的免赔额和赔付比例给付基本门（急）诊保险金；谢谢你的观看谢谢你的观看（五）小额门（急）诊补充保险责任对于已经建立起社会医疗大额门（急）诊互助资金的地区，被保险人在保险期间内发生的符合当地大额门（急）诊互助资金支付范围的门（急）诊医疗费用，保险人对于大额门（急）诊互助资金起付标准之下、约定的起付标准之上的门（急）诊医疗费用，按被保险人在投保时约定的免赔额和赔付比例给付小额门（急）诊补充保险金；（六）大额门（急）诊补充保险责任对于已经建立起社会医疗大额门（急）诊互助资金的地区，被保险人在保险期间内发生的符合当地大额门（急）诊互助资金支付范围的门（急）诊医疗费用，保险人对于大额门（急）诊互助资金起付标准之上、大额门（急）诊互助资金费用限额之下的门（急）诊医疗费用中需要被保险人个人负担的部分，按被保险人在投保时约定的免赔额和赔付比例给付大额门（急）诊补充保险金；以上各项保险金的免赔额、赔付比例由被保险人在投保时和保险人约定并在保险单上载明。被保险人因患有列入当地统筹基金支付范围的“门诊特殊病”所发生的门（急）诊医疗费用，不在可选部分第（四）、（五）、（六）款保险责任范围之内。第七条上述统筹基金支付范围、统筹基金起付标准、统筹基金费用限额、大额医疗费用互助资金费用限额、门（急）诊支付范围、大额门（急）诊互助资金支付范围、大额门（急）诊互助谢谢你的观看谢谢你的观看资金起付标准、大额门（急）诊互助资金费用限额等按当地现行的社会基本医疗保险的职工社会基本医疗保险用药目录、职工社会基本医疗保险诊疗范围、职工社会基本医疗保险医疗设施目录及其他社会基本医疗保险管理规定执行。第八条在保险期间内，如被保险人因疾病所发生的医疗费用已经从社会医疗保险保障计划、其他商业医疗保险保障计划或其他途径获得补偿或赔偿，保险人仅在保险责任范围内对剩余部分承担赔偿责任。责任免除第九条对于下列费用，或因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金的责任：一、当地社会基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定中不予支付的项目；二、当地社会基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的统筹基金支付范围、门（急）诊支付范围、大额门（急）诊互助资金支付范围之外的医疗费用；三、当地社会基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的自费部分医疗费用；四、被保险人在保险期间内所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，但已经从其他商业医疗保险保障计划或其他途径获得补偿或赔偿的部分；五、因医疗事故或其他责任事故造成伤害的；谢谢你的观看谢谢你的观看六、在零售药店购药;七、未经保险人书面同意（急诊除外）在不属于本合同约定范围内的医疗机构就医及外埠就医；八、在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医；九、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）、故意自伤；十、被保险人斗殴、醉酒、主动吸食或注射毒品；十一、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；十二、妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）的医疗费用；十三、用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、配镜、假眼等）的费用；十四、被保险人体检、疗养及康复治疗；十五、因患先天性疾病、遗传性疾病、职业病、投保前已患有的疾病和已有的残疾；十六、被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药的除外；谢谢你的观看谢谢你的观看十七、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；十八、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；十九、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；二十、核爆炸、核辐射或核污染。第十条不属于本合同保险责任范围内的任何损失、费用和责任，保险人不承担赔偿责任。保险金额、保险费和免赔额（率）第十一条保险金额本合同的保险金额及各项保险责任的赔付比例、赔付限额由投保人和保险人在投保时协商确定，并在保险单中载明。第十二条保险费本合同的保险费由投保人和保险人在投保时协商确定，并在保险单中载明。除另有约定外，投保人应在订立本合同时一次性交清保险费。保险费未交清前，保险人不承担保险责任。第十三条免赔额（率）本合同的免赔额（率）是指在给付医疗保险金之前须从受保医疗费用金额中扣除的部分，由投保人与保险人在投保时协商确谢谢你的观看谢谢你的观看定，并在保险单中载明。保险期间第十四条除双方另有约定外，本合同的保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。保险人义务第十五条订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十六条本合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十七条保险人依据第十九条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担赔偿责任。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿责任。第十八条保险人按照第二十四条的约定，认为被保险人提供谢谢你的观看谢谢你的观看的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。投保人、被保险人和受益人义务第十九条如实告知保险人就投保人和被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。若投保人故意或因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除本合同。若投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。若投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。第二十条被保险人资料投保人在投保时应提供每一被保险人的个人资料、被保险人同意投保本保险的相关书面证明文件以及其他与本合同有关的一切资料。被保险人的个人资料应详尽记录每一被保险人的姓谢谢你的观看谢谢你的观看名、性别、年龄、出生日期、职业、交费金额等事项。第二十一条被保险人变动若投保人因在职人员变动需要增加被保险人，应以书面形式通知保险人。投保人增加被保险人的申请自保险人审核同意并收到保险费后生效，生效日期在批单上载明。若投保人因被保险人离职或其它原因需要减少被保险人，应以书面形式通知保险人。自保险人收到投保人书面通知之时起，保险人对该被保险人所承担的保险责任终止，并退还该被保险人的未满期保险费，但已给付该被保险人保险金的，不再退还未满期保险费。若本合同的被保险人人数或参保比例不符合国务院保险监督管理机构的规定时，保险人在提前30日书面通知投保人后有权解除本合同，对于未发生保险金给付的被保险人，向投保人退还该被保险人的未满期净保费；对于已发生保险金给付的被保险人，保险人将不退还任何费用。第二十二条联系方式变更为了保障投保人的合法权益，投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知保险人。若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知保险人，保险人按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给投保人。谢谢你的观看谢谢你的观看第二十三条保险事故通知投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起10日内通知保险人。若故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响保险人确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。保险金申请与给付第二十四条保险金的申请在本合同有效期间内，若发生符合本合同约定的保险金给付情形，受益人、被保险人的继承人均可向保险人申请给付保险金，但应当按照下列约定的程序和条件进行。在申请团体补充医疗保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并向保险人提供下列证明和资料：（一）基本医疗补充保险金、小额医疗补充保险金、大额医疗补充保险金和超高额医疗保险的申请.投保人证明及保险合同或其他保险凭证；.申请人的有效身份证件；.诊断证明；.住院收据原件、医疗费用清单、医疗费用结算单或基本医疗保险结算清单原件；谢谢你的观看谢谢你的观看.如为特殊病的门诊医疗费用，则需提供特殊病门诊收据原件、医疗保险专用处方及药品明细单、《医疗保险手册》定点医疗机构页的复印件。.如为急诊抢救