咯血的中医辨证和治疗

咯血的中医辨证和治疗咯血是指血由肺系而来，以咯血、咳嗽或痰中花血等为主要表现，多由肺热壅盛，肝火犯肺，阴虚火旺导致肺络受伤，肺气上逆，或气虚不摄，血溢气道所致的病证。【范围】西医学中支气管扩张、急慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等肺部疾患，以及三尖瓣狭窄、急性肺水肿等心血管疾病，血液病及各种原因继发播散性血管内凝血，慢性肾功能衰竭，肺出血一肾炎综合征等以咯血为主症者，可参考本篇辨证论治。而流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等传染病引起的咯血则属温热病的范畴，也可参阅本篇辨证论治。【病因病机】一、病因1．感受外邪，邪热壅肺外感风、火、燥、热、疫毒之邪，邪热壅肺，或风寒化热，肺失清肃，肺络受损，血随气逆，外溢气道而咯血。2．情志过极，肝火犯肺多由肺气素虚，复因情志不遂，肝郁化火，肝火上逆犯肺，损伤肺络而咯血；或因暴怒气逆致肝气横逆，气有余便是火，血随火动，肝火上逆犯肺而咯血。3．肺肾阴虚，虚火内灼由于痨虫侵袭肺系，动热伤阴，或它病日久，耗伤气阴，以致阴虚肺燥，虚火内炽，灼伤肺络而咯血；此外，由于肺肾为金水相生之脏，则先病肺阴亏虚者，日久病及于肾；或先病肾水不足者，亦致肺失滋润，二者均可形成肺肾阴虚，水亏火旺，火灼肺金的咯血。．4．劳倦内伤，气虚不摄劳倦过度，饮食失节或情志内伤，外邪不解，均可耗伤人体正气，致肺脾气虚，血无所主，气虚摄血无能则血不循经，从肺络溢出而成咯血。5．久病入络，瘀血阻滞肺气壅遏日久，血行瘀滞，络脉瘀滞，也可因久病肺气不足无力推动血行，或火热伤津，津亏日久不能载血运行，血不循经，以上诸因皆可导致血溢于肺络之外而致咯血，且反复难愈。二、病机1．发病外感或肝火上逆犯肺咯血，多起病急骤，病程较短。热伤肺阴或久病体虚所致者，起病多较缓慢，病程较长。2．病位在肺络，主脏属肺，与肝、脾、肾三脏相关。3．病性有实、虚及虚实夹杂，以实证、热证多见，虚证次之。实者以肺热、肝火、痰瘀阻络为主，虚者以阴虚火旺、气虚不摄为主。4．病势咯血多因火热邪气所致。火热炎上，或气逆于上。伤及肺络日久，又常可由肺肝而渐及脾肾。5．病机转化咯血初期，一般以热壅于肺之实证、热证多见。至中后期，则可因热邪久羁，伤阴耗气，或气随血耗，而致阴虚肺热、气虚不摄之虚证出现。同时，由于出血不止，离经之血经久不去，热灼津亏，气虚帅血运行无力而致瘀血阻络，血溢络外之证。火热灼津为痰，气虚运化不利，津液停着为痰，痰与瘀血阻于肺络，又可加重病情。至疾病晚期，多阴损及阳，甚至出现气随血脱之危候。【诊断与鉴别诊断】一、诊断依据1．多宿有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。2．所咯之血由肺而来，可一咯即出，或伴咳嗽而出；咯血之前常有胸闷、喉痒等症，咯血可呈鲜红色，或痰血相兼，或痰中带血。3．血常规中白细胞及中性粒细胞升高、血沉加快提示感染存在，痰培养可发现致病菌，痰检找脱落细胞、抗酸杆菌以及胸片、支气管镜、CT检查等，有助于进一步明确咯血的原发病。二、鉴别诊断1．吐血参见本节中吐血。2．肺痈肺痈虽可见咯血，但多脓血相兼，肺痈初期也可见到风热袭于肺卫的证候。当演变到吐脓血阶段时，多伴壮热烦渴、胸痛、舌红、苔黄腻、脉滑数等症，吐痰量多，气味腥臭，脓血相兼，可资之与咯血鉴别。3．口腔出血鼻咽部、齿龈以及口腔其它部位出血，一般无咳嗽，血往往是纯血或随唾液而出，一般出量较少，常有口、鼻咽部病变之症状，与咯血有别。【辨证论治】一、辨证要点1．辨外感内伤引起咯血原因不外外感及内伤，两者在起病、临床表现、治疗及预后等方面各不相同，应予鉴别。一般外感咯血起病急、病程短，初起多有表证。内伤咳血则起病缓、病程长，一般均有脏腑、阴阳、气血盛衰的表现，如肺肾阴虚，正气亏虚等。2．辨属火属虚咯血之病机主要为火与虚两方面，因此辨别火之有无及属虚属实十分必要。由火热熏灼肺络引起咯血者，外感及肝郁之火属实火，阴虚火旺属虚火。属虚者由内伤所致，常见为阴虚及气虚，阴虚则火灼肺络，气虚则不能摄血而致咯血。二、治疗原则由火热灼伤肺络之咯血，实证用清热泻火，凉血止血；虚证用滋阴清热，宁络止血。由气虚不摄而致者，佣益气摄血法。因离经之血瘀于肺内，止血时应配用活血化瘀之剂。并结合兼夹之痰热、痰饮、痰湿之证，治疗中配伍清热泻火、豁痰或温化痰饮、痰湿之剂。此外，当参考应用缪希雍之宜行血而不宜止血，宜补肝而不宜伐肝，宜降气而不宜降火之治血三要法。三、分证论治燥热伤肺证：喉痒咳嗽，痰中带血。口干鼻燥。或有身热。舌红少津，苔薄黄，脉数。药用桑杏汤加味；桑叶3克杏仁4.5克沙参6克川贝3克香豉3克栀皮3克犁皮3克若表邪郁闭较重，症见恶寒无汗，发热者，加薄荷、荆芥以增强疏表发汗之效；若咽干而痛者，可加牛蒡子、桔梗以清利咽喉；若鼻衄者，加白茅根。旱莲草以凉血止血；皮肤干燥，口渴甚者，加芦根、天花粉以清热生津。咳血可加白茅根、茜草、藕节、茜草、侧柏叶等凉血止血。出血较多者，可再加用云南白药或三七粉冲服。兼见发热，头痛，咽痛等症，为风热犯肺，加金银花、连翘、牛蒡子等以辛凉解表、清热利咽。干咳无痰，或痰少不易咯出，苔少舌红乏津者，为津伤较甚，可加麦冬、玄参、天冬、花粉等养阴润燥。如燥象不显著，而肺热较甚，表现发、咳嗽、咳血、舌红、苔黄、脉数者，可改用清心凉膈散（连翘12克黄芩3克薄荷3克栀子3克石膏6克川贝3克小蓟3克白茅根5克侧柏叶5克甘草3克咳血可加白茅根、茜草、藕节、茜草、侧柏叶等凉血止血。出血较多者，可再加用云南白药或三七粉冲服。兼见发热，头痛，咽痛等症，为风热犯肺，加金银花、连翘、牛蒡子等以辛凉解表、清热利咽。干咳无痰，或痰少不易咯出，苔少舌红乏津者，为津伤较甚，可加麦冬、玄参、天冬、花粉等养阴润燥。），去桔梗，加贝母、小蓟、茅根、侧柏叶等，以清解热邪，凉血止血。如痰热壅肺、肺络伤损，症见发热、面红、咳嗽、咳血、咯痰黄稠，舌红苔黄脉数者，可改用清金化痰汤（黄芩5克山栀子5克甘草3克川贝5克知母5克麦冬8克桑白皮5克橘红5克瓜蒌仁5克茯苓5克大小蓟5克茜草5克侧柏叶5克如热邪较甚，咳血较多者，可加金银花、连翘、黄连、芦根及冲服三七粉。.咳血可加白茅根、茜草、藕节、茜草、侧柏叶等凉血止血。出血较多者，可再加用云南白药或三七粉冲服。兼见发热，头痛，咽痛等症，为风热犯肺，加金银花、连翘、牛蒡子等以辛凉解表、清热利咽。干咳无痰，或痰少不易咯出，苔少舌红乏津者，为津伤较甚，可加麦冬、玄参、天冬、花粉等养阴润燥）去桔梗，加大小蓟、茜草、侧柏叶等发清肺化痰、凉血止血。热邪较甚，咳血较多者，可加金银花、连翘、黄连、芦根及冲服三七粉。肝火犯肺证：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红。胁肋用胀痛。口苦，烦躁易怒。舌质红，苔薄黄，脉弦数。药用泻白散合黛蛤散1；地骨皮15克炒桑白皮15克炙甘草3克粳米一撮青黛3克蚌粉3克（煅红）肺经热重，加黄芩、知母。燥热咳嗽者，可加瓜蒌皮、川贝母。咳血可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟、藕节等凉血止血。头晕、目赤、心烦易怒，如肝火较甚，加丹皮、黑山栀子、黄芩清肝泻火。肝火犯肺证咯出纯血鲜红，甚则血从口涌出，或咳嗽气逆，痰中带血，痰稠不爽，胸胁疼痛，烦躁易怒，目赤口苦，舌质红，苔黄，脉弦数。常用方黛蛤散合泻白散2加减；青黛6克、黑栀子15克、海蛤粉15克（煅红）、桑白皮15克、地骨皮15克、黄芩10克、丹皮10克、赤芍9克、郁金9克粳米15g甘草5g肺经热重，加黄芩、知母。燥热咳嗽者，可加瓜蒌皮、川贝母。咳血可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟、藕节等凉血止血。头晕、目赤、心烦易怒，如肝火较甚，加丹皮、黑山栀子、黄芩清肝泻火。加减：肝火甚兼头痛、目赤者，可选用龙胆草、菊花、夏枯草等清肝泻火之品；血量较多者，可加仙鹤草、紫珠草、藕节等凉血止血之剂，并可另吞服三七粉。）临证参考脾胃虚弱者，苦寒之药量不宜重。若见消化不良证候，可配和胃健运之剂，方中龙胆草可改用苦胆草片，于饭后服。如肝火犯肺证咳血兼有阴伤，症见舌红苔少，脉弦细数者，可改用化痰丸（天冬5克瓜蒌霜5克连翘5克香附5克黄芩5克海浮石5克青黛3克1.咳血可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟、藕节等凉血止血。2.头晕、目赤、心烦易怒，如肝火较甚，加丹皮、山栀子、黄芩清肝泻火。）（去桔梗）清肝泻肺化痰。如咳血较多。纯血鲜红，为肺络损伤之重证，可改用犀角地黄汤（赤芍12克地黄24克丹皮9克水牛角60克（另包）1.若蓄血，喜忘如狂者，系热燔血分，瘀热互结，加大黄、黄芩。2.郁恕而挟肝火者，加柴胡、黄芩、栀子。若咯血、吐血者，加侧柏叶、茅根、三七。衄血者，加茅根、黄芩。便血者，加槐花、地榆。尿血者，加茅根、小蓟。发斑者，加青黛、紫草。）清热凉血止血，并加服三七粉止血。阴虚火旺证：咳嗽，痰少，痰中带血或反复咳血。口干咽燥。潮热，颧红。盗汗。舌红，脉细数。药用百合固金汤；熟地9克生地9克归身9克白芍3克甘草3克贝母4.5克麦冬4.5克天冬9克玄参9克桑白皮9克百合4.5克1.咯血可加白芨、藕节、白茅根、茜草，或合十灰散止血。2.反复咳血及咳血量多者，再加阿胶、三七养血止血。潮热、颧红者加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热。盗汗，酌加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等固涩敛汗。加减：1.咯血不止者，可加白及、花蕊石、紫珠草敛肺止血，或加阿胶、旱莲草养血止血；2.潮热不退者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等；盗汗不止者，加五味子、稽豆衣、龙骨、牡蛎等收敛止汗。临证参考阴虚肺热证兼见头晕耳鸣，舌上乏津，咽燥夜甚，腰膝酸软，夜尿频短者，多为肾水阴亏兼及于肺，治疗宜肺肾双补，滋阴养血兼清虚热，予八仙长寿丸加沙参、百合、阿胶等治疗。肺肾气阴双亏者，可加大补元煎（人参15克山药9克杜仲9克熟地黄9克当归9克枸杞子9克山茱萸9克百合9克、麦冬9克、玉竹9克旱莲草9克仙鹤草9克炙甘草6克十灰散15克1.阴虚甚者，加龟板、鳖甲、旱莲草。2.阳虚明显，可加巴戟天、肉苁蓉。纳差，加神曲、砂仁、谷芽等。）加百合、麦冬、玉竹等，加旱莲草、仙鹤草、十灰散宁络止血。气虚轻者，用北沙参、太子参，重者可选用西洋参。阴虚火旺证【主症】反复咯血，血色鲜红，干咳咽燥，舌红苔黄少津，脉细数。常用方生地黄汤；生地黄9g，牛膝、丹皮、黑栀子各39，丹参、玄参、麦冬、白芍各4.5g,郁金、三七、荷叶各2．1g【辨证加减】1．方中可酌加藕节、白及、茜草炭、白茅根以增强止血之效。2．反复咯血及咳血量多者，加阿胶、龟甲以养血止血。3．咳嗽重者，加马兜铃、炙枇杷叶润肺止咳；痰多色黄者，为痰热偏甚，去生地黄、白芍，加竹茹、陈胆南星清化痰热。4．如见潮热、盗汗者，为虚热偏重，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇以清虚热。5．如盗汗明显，加浮小麦、五味子、糯稻根、煅牡蛎以固涩止汗。6。若燥热伤肺，咳血，口干鼻燥，或有身热，舌红少津，苔薄黄，脉数者，改用桑杏汤清宣润肺止血。4．肺热壅盛证咯血鲜红或痰血相兼，咳吐黄痰，胸满气急，口渴心烦，或伴发热，舌质红，苔黄，脉滑数。常用方泻白散合泻心汤加减；地骨皮15克炒桑白皮15克紫珠草10克仙鹤草10克大黄6克黄连9克黄芩9克加减：1.兼发热、恶寒头痛等表证者，加用金银花、连翘、牛蒡子等辛凉解表；2.津伤较甚者，去黄芩、黄连苦寒之品，加麦冬、百合、玄参、天花粉养阴润燥。临证参考对于咯血兼舌红绛，心烦不寐之热入心营、血分者，治疗宜用犀角地黄汤；赤芍12克地黄24克丹皮9克犀角3克（磨汁冲服）（无犀角可水牛角60－120克代，并先煎2小时）1.若蓄血，喜忘如狂者，系热燔血分，瘀热互结，加大黄、黄芩。2.郁恕而挟肝火者，加柴胡、黄芩、栀子。若吐血者，加侧柏叶、茅根、三七。衄血者，加茅根、黄芩。便血者，加槐花、地榆。因血者，加茅根、小蓟。发斑者，加青黛、紫草。5、痰热壅肺证咯血量多，血色鲜红或夹有黄痰，或脓痰腥臭，心烦口渴。舌红苔黄腻，脉滑数。常用方清肺汤；茯苓、陈皮、当归、生地黄、芍药、天门冬、麦门冬、黄芩、栀子、紫菀、阿胶（蛤粉炒）、桑白皮各等份，甘草减半，乌梅1个，枣2枚。【辨证加减】1．痰热较甚，咳黄稠痰，量多，加鱼腥草、大贝母等以清肺化痰。2．痰热瘀结，咯吐脓血痰，有腥臭味，可加金荞麦、黄连、葶苈子解毒泻肺排脓。443．如咯血色较暗，迁延时长，为夹有瘀滞，可加三七、血余炭、花蕊石以活血止血。4．如见低热，口干，心烦，舌干红，脉细数，为肺脏阴津耗伤，可加沙参、天花粉、玉竹等以滋养肺阴。6．气虚不摄证痰中带血或咯吐纯血，或血色较淡，面色少华，神疲乏力，气短，头晕目眩，耳鸣心悸，或兼见衄血、便血，舌质淡，苔薄白，脉虚细或芤，或细数无力。常用方拯阳理劳汤加减；人参、炙黄芪、白术、当归、阿胶、陈皮、仙鹤草、五味子、甘草、大枣加减：1.出血量较多者，常加三七粉、白及收敛止血；2.若见面色苍白，肢冷汗出脉微之气脱证，应加服独参汤益气固脱，并积极抢救。7.瘀血阻滞证咯血迁延反复不愈，血色紫黑成块，胸胁闷胀，或刺痛，痛有定处，舌黯淡有瘀点、瘀斑，苔薄，脉细缓而涩。常用方血府逐瘀汤合十灰散加减；桃仁12克、红花9克、白芍药6克、丹参9克、牛膝9克、北柴胡5克、枳壳6克、桔梗4.5克、侧柏炭10克、制大黄9克、甘草6克加减：1.若瘀滞化热，可加丹皮、焦山栀；2.若为虚寒之体，则加苏叶炭与炮姜炭，或再配人参、黄芪等益气之剂。。8、气虚血瘀证反复咯血，血色淡红或夹紫黯血块，气短胸闷，自汗。舌淡或有紫色瘀斑，苔薄白，脉细涩。常用方补气黄芪汤；黄芪、人参、茯神、麦冬、白术、五味子、肉桂、熟干地黄、陈皮、阿胶各30g,当归、白芍、牛膝各23g,炙甘草15g。用药思路参考13辨证加减】1．本方可酌减肉桂，牛膝用川牛膝，加仙鹤草、三七以止血化瘀。2．如咳嗽重者，为肺气虚而不主气，加紫菀、款冬以温润宣肺。3．如咳嗽痰多者，为肺脾气虚生痰，加半夏、茯苓燥湿化痰。4．如偏于气虚，咳而无力，血色暗淡，脉细而弱，可用人参养肺丸以益气摄血。5．如偏于血瘀，症见心悸，吐痰带血或吐血沫，胸闷刺痛，舌质紫暗，脉弦或涩者，先予活血化瘀，'如用桃仁、红花、牛膝、枳壳、生地黄、川芎、当归、赤芍等，继以本方调理。四、其它疗法1。仙鹤草、侧柏叶、大小蓟各15克，水煎服。、2．云南白药，每次1克，日服三次。3．化血丹（三七粉、血余炭各6克，花蕊石24克，共研细末），每服2一5克，曰3—4次。以上适用于各种证候的咳血。‘4．天地丸（《寿世保元》），天门冬15克?熟地9克，煎服，或加大剂量作成蜜丸分次服用。．6。天门冬丸（《寿世保元》）s天门冬60克，白茯苓，阿胶、杏仁、贝母、甘草各30克，共研细末9炼蜜为丸，每服3克。、6。白芨、百部、百合各60克，共研细末，炼蜜为丸，每服3克。以上4-6适用于阴虚火旺之咳血。汁饮食，待病情好转后改软食或普通饮食。饮食不宜过热。进食不要过饱，宜少食多餐。保持室内空气新鲜，严禁烟酒。重视精神护理，耐心解除病人的紧张及恐惧。其它疗法1．中成药补中益气丸(京花牌，北京同仁堂制药二厂)：每服1丸，每日2~3次。适用于气虚不摄之咳血。⑵清肺抑火丸(强字牌，北京中药二厂)：每服6g，每日2~3次。用于肺热壅盛之咯血。养阴清肺丸(长城牌，天津乐仁堂制药厂)：每服1~2丸，每日2次。用于肺肾阴虚，虚火内生，灼伤肺络之咯血。2．单验方新鲜仙鹤草250g，捣汁，加入藕汁1盅，炖热后待凉服。生萝卜捣汁，半盏，加盐少许内服。⑶白茅根30g，水煎，用童便1盅冲服。生地黄汁、大蓟汁，混匀，适量内服。用于肺热伤络之咳血。⑸天门冬30g,甘草、茯苓、阿胶各15g,杏仁、贝母各20g。共研细末。炼蜜为丸。每服99,每日3次。可用于燥热伤肺、肝火犯肺及阴虚肺燥之咳血。3．食疗方百合粥：取百合60g，大米250g，白糖lOOg。洗净大米、百合，加水适量，先置武火上烧沸，再以文火煨熬，等熟烂时加入白糖或盐即成，每天食3~5次。用于肺痨久咳、咳痰唾血。.蜜百合：取干净新鲜百合，加炼熟的蜂蜜(百合500g，蜂蜜300~500g)与开水适量拌匀，稍于锅内闷之，再以微火烧至不粘手，放凉即成。每天食3~5次。适用于阴虚痰中带血。柿霜糖：取柿霜15g，白砂糖15g，加水少许，置文火上熔炼至稠，稍凉后切成小块即成。每天3次，每次1块，用于肺热咳血。松仁糖蘸：取白砂糖500g，加少量水溶化后置文火熬至挑起糖丝，即入松子仁2509，拌匀，稍凉后切块即成。每次1块，每日3次。用于肺脾两虚之咳血。猪肺三汁汤：将猪肺煮熟，配以梨汁、藕汁、莱菔汁服用。用治咳血。红烧龟肉：取龟1只(250~500g)，洗净切块，去头、足及内脏，用菜油反复翻炒，再加生姜、酱油、冰糖等调料及适量清水，以文火煨炖至龟肉炖烂即成。用于阴血虚之咳血。4．针灸针鱼际、尺泽。鱼际用泻法，尺泽用补法。针孔最、内关、郄门、鱼际，快进针，急速捻转，强刺激。鱼际、外关、膈俞、膻中，进针快，强刺激。5．穴位疗法穴位封闭：可用0.25%普鲁卡因1--2m1作穴位封闭，常选双侧内关、尺泽、孑L最及膻中穴。穴位注射：鱼腥草注射液1~2m1,于单侧孔最作穴位注射，每日1~2次，左右交替注射。或用仙鹤草素2ml，孑L最、侠白穴注射。用于肺阴虚者。6.外治法大蒜泥敷贴涌泉穴：用于咯血中等量以上的病员，对肺