急性主动脉综合征患者疼痛相关因素分析

11急性主动脉综合征患者疼痛相关因素分析摘要：目的：对AAS患者疼痛的性质、部位、诱发因素、疼痛水平相关因素、疼痛缓解方式等方面进行研究；通过对患者入科时感受到的疼痛水平与患者一般情况的关系,找出影响因素,为实施有效的疼痛控制提供依据。方法：在AAS患者入科时，即对患者入科当时的疼痛程度采用11点数字疼痛评分表进行疼痛评分；对患者最初发病时的疼痛的部位、疼痛的性质、疼痛最初发作时患者状态及疼痛的诱发因素、从疼痛发作到患者入科的时间进行问卷调查。结果：对数据进行统计学处理。结论：AAS患者入科时的疼痛水平与患者入科时的收缩压呈显著正相关；AAS患者疼痛的部位、疼痛的性质与疾病的类型有关；AAS患者疼痛大多无诱发因素；关键词：急性主动脉综合征疼痛相关因素

急性主动脉综合征（Acuteaorticsyndrome，AAS）又称为急性胸痛综合征（acutechestpainsyndrome）是一组严重威胁生命疾病，包括主动脉夹层（Aorticdissection，AD）、主动脉壁内血肿（Intramuralaortichematoma，IMH）、和症状性主动脉溃疡（Symptomaticaorticulcer，SAU）[1]。这三种疾病从病理生理上来看其本质是不一样的，但它们有相似临床症状，即“胸痛”，AAS患者的胸痛又被称为“主动脉性疼痛”。疼痛是各种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感受和情感体验。疼痛是诊断与鉴别疾病的重要指征之一，又是评价治疗、护理效果的一个标准[2]。AAS的疼痛剧烈，发病急骤。疼痛本身可以加重高血压和心动过速，对AAS患者极为不利。本文通过对AAS患者疼痛的性质、部位、诱发因素、疼痛水平相关因素、疼痛缓解方式等方面进行研究，通过研究患者入科时感受到的疼痛水平与患者一般情况的关系，找出影响因素，为实施有效的疼痛护理提供依据：资料与方法1．1研究对象从2021年1月至2021年1月入住我院心血管内科的AAS患者中选取发病至就诊时间在3天以内的首诊、意识清楚能合作患者47例。1．2研究方法①抽取心血管内科工作的本科以上学历的护士5名作为调查员，在调查前对调查人员进行统一的沟通用语和调查方法的规范培训。②在AAS患者入科时，即对患者入科当时的疼痛程度进行疼痛评分，使用患者主观测定法，评分方法采用11点数字疼痛评分表（NumericalRatingScale,NRS），此评分方法是从0~10共11个点，表示从无痛到最痛，由病人在10分制的标尺上根据疼痛自评：0级为无痛，1级~3级为轻度疼痛，4级~6级为中度疼痛，7级~10级为重度疼痛。对于极度疼痛入科当时不能合作患者，调查护士可在6小时内待患者病情稳定后对患者入科当时的疼痛水平进行回顾性调查。③入科24小时内，在患者病情稳定后，调查员对患者进行问卷调查，了解患者最初发病时的疼痛的部位、疼痛的性质、疼痛最初发作时患者状态及疼痛的诱发因素、从疼痛发作到患者入科的时间等。1．3，应用描述性统计、t检验、非参数检验、直线相关分析等统计学方法进行数据分析。2．结果2．1患者的一般情况：男性患者32例，女性12例，男女比例为2.9：1。男女在发病年龄上有统计学差异(P=0.035)，男性发病年龄明显小于女性。年龄/性别统计见表1。本组病历中未见独立诊断的SAU患者,AAS疾病分类见表2(其中主动脉夹层AD按Stanford分型分为A型和B型)。患者转归，为方便统计及描述，笔者将AD合并IMH者归入AD类，IMH合并SAU者归入IMH类进行统计分析。AAS死亡率为8.5%，A型AD患者好转率明显低于B型AD患者（P＜0.05），A型AD患者死亡率明显高于B型AD患者（P＜0.05）。本组B型AD患者中行主动脉内支架置入术者为12例（54.5%），患者均好转出院，患者转归具体分析见表3表1患者年龄/性别统计表(n=47)性别例数最小年龄最大年龄年龄均值标准差男352977女124373合计472977表2AAS疾病分类(n=47)类型ADAD合并IMHIMHIMH合并SAUA型B型例数1622292表3患者转归(n=47)好转自动出院死亡ADA型（16例）9（56.2%）4（25%）3（18.8%）B型（22例）20（90.9%）2（9.1%）0IMH（9例）5（55.6%）3（33.3%）1（11.1%）总计（47例）34（72.3%）9（19.1%）4（8.5%）2．2AAS疼痛部位为方便统计及描述，笔者将AD合并IMH者归入AD类，IMH合并SAU者归入IMH类进行统计分析（见表4）。结果显示，在AAS患者对发病当时状态的描述中，患者多主诉胸痛、背痛或胸背痛，这一点上各类型无差异。B型AD患者主诉腹痛者占18.1%，与A型AD及IMH有显著差异（P＜0.05），表4AAS疼痛部位统计表ADIMH（9例）AAS（47例）A型（16例）B型（22例）胸痛5（%）5(22.7%)3(%)13(%)背痛6（%）4(%)3(%)13(%)胸背痛3（18.8%）7(31.8%)3(33.3%)13(27.7%)腰痛1(6.3%)1(4.5%)2(22.2%)4(8.5%)腹痛04(18.1%)04(8.5%)2．3AAS疼痛性质在对疼痛性质的描述上，大多数AAS患者疼痛表现为突发(72.3%)和撕裂样(53.2%)，但在撕裂样疼痛的描述上，AD与IMH患者存在显著差异（P＜0.05），AAS疼痛性质统计表见表5。表5AAS疼痛性质统计表（AD合并IMH者归入对应AD类，IMH合并SAU者归入IMH类）ADIMH（9例）AAS（47例）A型（16例）B型（22例）突发11(%)16(%)7(%)34(%)撕裂样10(62.5%)14(63.6%)1(11.1%)25(%)持续性4(25%)9(40.9%)2(22.2%)15(31.9%)阵发性01(4.5%)1(11.1%)2(4.2%)剧痛1(6.2%)5(22.7%)06(12.8%)隐痛1(6.2%)001(2.1%)闷痛3(18.7%)2(9%)1(11.1%)6(12.8%)胀痛1(6.2%)4(18.2%)05(10.6%)2．4AAS疼痛诱发因素统计疼痛最初发作时患者状态及诱发因素见表6。发现疼痛的发作绝大多数无明显诱因。无明显诱因包括：休息中及日常活动时，日常活动包括坐车、吃饭、走平路、打牌、上厕所等。本组中损伤2例为伤及后背，1例为摔伤后，其它诱因2例分别为洗冷水澡后即寒冷刺激和醉酒后即酒精刺激。表6疼痛最初发作时患者状态及诱发因素无明显诱因体力劳动损伤其它N=4739（83%）3（6.4%）3（6.4%）2（4.3%）2．5AAS患者疼痛评分与一般情况相关性研究本研究中，通过对入住心血管内科的AAS患者入科时的疼痛评分与患者的性别、疾病类型、发病至入科时间、收缩压、舒张压、心率进行相关性研究，其中发病至入科时间为1.5小时~72小时，平均为14．6±7．5小时。得出以下结论：疼痛评分与性别有显著关系，女性评分明显高于男性（见表7）。疼痛评分与AAS分型无关，AD与IMH患者在疼痛评分上无差异（见表8）。患者入科时的疼痛水平与患者入科时的收缩压呈显著正相关，患者入科时收缩压越高,则患者感受到的疼痛水平越高。患者的疼痛水平有随着舒张压、心率、年龄增加而增加的趋势，但其相关性并不显著。而患者的疼痛水平与患者发病至入科时间的长短无关（见表9）。表7不同性别AAS患者疼痛评分差异(组间使用t检验)性别例数均值标准差疼痛评分男322．703．09女124．783．14表8不同类型AAS患者疼痛评分差异(组间使用t检验)疾病类型例数均值标准差疼痛评分AD383．353．42IMH92．892．08p=0.696表9AAS患者疼痛评分与一般情况的直线相关性研究收缩压舒张压年龄心率发病时间疼痛评分相关性0．3970．2630．2770．166-0．178显著性0．0060．0750．0600．0790．23

3讨论3．1本组中有82.9%患者主诉胸痛、背痛或胸背痛，在这一点上，AAS患者胸背痛与急性心肌梗死（AMI）的疼痛应予以鉴别。两种疾病都是心血管内科，特别是CCU收治的常见病种，一但误诊为AMI并使用抗凝药物，患者的死亡率将会明显的升高[3]。本组患者中有1例患者外院心肌酶测定为阳性，给予抗凝药物治疗后症状加重，转我院继续治疗，此患者死亡。有1例患者在我院查TnI阳性，且心电图提示下壁心肌缺血，予对症支持治疗，患者好转出院。除此2例患者外，其余患者心电图及查血心肌酶+TnI均正常。护士在收治主诉胸背痛患者时应注意鉴别，谨慎使用抗凝药物。3．2AD与IMH在疼痛上的异同点：做为两种不同的病理生理变化的疾病，典型的AD是由于内膜和中膜内层撕裂，血液通过动脉内膜破口进入主动脉壁中层形成夹层血肿，并延伸剥离而引起。而IMH是主动脉壁内出血导致血液在中膜内聚集形成血肿，没有内膜的断裂[4]。所以在撕裂样疼痛的描述上，AD与IMH患者存在显著差异。但笔者发现两者均表现为突发疼痛，两者在疼痛评分上无显著差异，而且两者疼痛的评分均与患者收缩压呈显著正相关，这说明对IMH患者的护理中我们也应与AD患者同样对待，积极降压以缓解疼痛。在腹痛的描述中B型AD患者主诉腹痛者与A型AD及IMH有显著差异，主要是由于B型AD起源于降主动脉并向下延展，B型AD患者护理上应注意有无内脏缺血的症状，护理观察的内容不能仅局限于心血管的问题，同时要注意消化系统及泌尿系统的问题。±8.5年。高血压被认为是主动脉夹层的最重要的易感因素[5]，有研究提示，高血压病患者、高血压病血压控制未达标的患者与无高血压病和高血压病血压控制达标的患者相比，更易突然发病。[6]做为高血压的大血管并发症之一的AAS，其发病经本研究证实，绝大多数是无明显诱因而突然发病，那么严格控制血压，积极降压达标对预防AAS的发生显得尤其重要，护士在高血压的二级预防中应起到积极的作用。3．4AAS患者并不是发病时间越短，则感觉到的疼痛水平越高，而是收缩压越高则感觉到的疼痛水平越高。这一研究发现有利于指导临床护理思路，积极降压同时控制患者心率有利于缓解患者的疼痛。对于女性患者尤其应加强疼痛的护理，积极缓解疼痛。AAS患者病情危急，一但确诊AAS，首先应减轻患者疼痛，同是尽可能将收缩压控制在100~120mmHg之间。护士应严密观察疼痛变化，定时进行疼痛评估，掌握疼痛规律和疼痛缓解方法，降压及止痛药物的使用对患者疼痛水平的影响有待进一步的护理研究揭示规律。目前，推荐疼痛发作时及时静脉或肌内注射吗啡或哌替啶止痛，以便尽快发挥药效，缓解疼痛。

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论大学生写作能力写作能力是对自己所积累的信息进行选择、提取、加工、改造并将之形成为书面文字的能力。积累是写作的基础，积累越厚实，写作就越有基础，文章就能根深叶茂开奇葩。没有积累，胸无点墨，怎么也不会写出作文来的。写作能力是每个大学生必须具备的能力。从目前高校整体情况上看，大学生的写作能力较为欠缺。一、大学生应用文写作能力的定义那么，大学生的写作能力究竟是指什么呢？叶圣陶先生曾经说过，“大学毕业生不一定能写小说诗歌，但是一定要写工作和生活中实用的文章，而且非写得既通顺又扎实不可。”对于大学生的写作能力应包含什么，可能有多种理解，但从叶圣陶先生的谈话中，我认为：大学生写作能力应包括应用写作能力和文学写作能力，而前者是必须的，后者是“不一定”要具备，能具备则更好。众所周知，对于大学生来说，是要写毕业论文的，我认为写作论文的能力可以包含在应用写作能力之中。大学生写作能力的体现，也往往是在撰写毕业论文中集中体现出来的。本科毕业论文无论是对于学生个人还是对于院系和学校来说，都是十分重要的。如何提高本科毕业论文的质量和水平，就成为教育行政部门和高校都很重视的一个重要课题。如何提高大学生的写作能力的问题必须得到社会的广泛关注，并且提出对策去实施解决。二、造成大学生应用文写作困境的原因：（一）大学写作课开设结构不合理。就目前中国多数高校的学科设置来看，除了中文专业会系统开设写作的系列课程外，其他专业的学生都只开设了普及性的《大学语文》课。学生写作能力的提高是一项艰巨复杂的任务，而我们的课程设置仅把这一任务交给了大学语文教师，可大学语文教师既要在有限课时时间内普及相关经典名著知识，又要适度提高学生的鉴赏能力，且要教会学生写作规律并提高写作能力，任务之重实难完成。（二）对实用写作的普遍性不重视。“大学语文”教育已经被严重地“边缘化”。目前对中国语文的态度淡漠，而是呈现出全民学英语的大好势头。中小学如此，大学更是如此。对我们的母语中国语文，在大学反而被漠视，没有相关的课程的设置，没有系统的学习实践训练。这其实是国人的一种偏见。应用写作有它自身的规律和方法。一个人学问很大，会写小说、诗歌、戏剧等，但如果不晓得应用文写作的特点和方法，他就写不好应用文。（三）部分大学生学习态度不端正。很多非中文专业的大学生对写作的学习和训练都只是集中在《大学语文》这一门课上，大部分学生只愿意被动地接受大学语文老师所讲授的文学经典故事，而对于需要学生动手动脑去写的作文，却是尽可能应付差事，这样势必不能让大学生的写作水平有所提高。（四）教师的实践性教学不强。学生写作能力的提高是一项艰巨复杂的任务，但在教学中有不少教师过多注重理论知识，实践性教学环节却往往被忽视。理论讲了一大堆，但是实践却几乎没有，训练也少得可怜。阅读与写作都需要很强的实践操作，学习理论固然必不可少，但是阅读方法和写作技巧的掌握才是最重要的。由于以上的原因，我们的大学生的写作水平着实令人堪忧，那么如何走出这一困境，笔者提出一些建议，希望能对大学生写作水平的提高有所帮助。三、提高大学生应用写作能力的对策（一）把《应用写作》课设置为大学生的必修课。在中国的每一所大学，《应用写作》应该成为大学生的必修课。因为在这个被某些人形容为实用主义、功利主义甚嚣尘上的时代，也是个人生存竞争最激烈的时代，人们比任何时代都更需要学会写作实用性的文章，比如职场竞争中的求职信，生活中的财经文书、法律文书等，以提高个人的生存竞争能力。（二）端正大学生的学习态度。首先，要让大学生充分认识到实用写作课的重要性，这门课关乎到他人生的每一个方面，诸如就职，求爱，理财，人际交往等，是他终生都需要使用的一些基础性的知识，也是他必备的一项生存技能。其次，实用写作有它自身的规律和方法。它不是你想怎样写都行的，它有严格的格式性的要求，所以需要系统的研究学习。最后，实用写作课的实践性非常强，所以学生们不能只学不练，并且要克服手懒的坏习惯，勤学勤练，为今后的工作生活打好基础。（三）