社区医院全面控糖

主要内容糖尿病全面控糖的重要性(有效？有否拐点？远期？)血糖控制现状与达标面临的潜在风险（收益/风险）格列吡嗪在全面控糖中的作用1现在是1页\一共有52页\编辑于星期一2型糖尿病:多重危险因素群聚的状态脂代谢紊乱胰岛素分泌缺陷大血管并发症中心性肥胖胰岛素抵抗微血管并发症高血压2型糖尿病2现在是2页\一共有52页\编辑于星期一2型糖尿病的治疗要求避免药物相互作用改善胰岛素抵抗药物安全性高保护B细胞功能以血糖控制为基础的多重危险因素干预合理联合用药提高依从性和耐受性针对糖尿病病因延缓糖尿病进展降低并发症危险3现在是3页\一共有52页\编辑于星期一糖尿病治疗的首要目标全面控制血糖长期达标4现在是4页\一共有52页\编辑于星期一ADA1IDF2AACE/ACE3中国糖尿病防治指南4HbA1c(%)<7.0<6.5<6.5<6.5FPG(mg/dL)<130<110<110<1102小时血糖(mg/dL)<180<140<140<140不同糖尿病防治指南一致强调：血糖的全面达标ADAstatement,Diabetescare,2004,27(1):s15-s35Type2diabetesmellitusPracticaltargetsandtreatments,Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroup,2002TheAmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesfortheanagementofDiabetesMellitus:TheAACESystemofIntensiveDiabetesSelf-Management2002update中国糖尿病防治指南,中华医学会糖尿病学会,,20035现在是5页\一共有52页\编辑于星期一UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS35

平均HbA1c每降低1%带来的收益

*†p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001相对危险下降(

%)†At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相关终点微血管病变心肌梗死白内障摘除术心衰周围血管病变21%37%14%19%16%43%6现在是6页\一共有52页\编辑于星期一HbA1c反映长期血糖平均控制情况FPG

反映空腹血糖水平PPG

反映餐后血糖水平HbA1c≈FPG+PPG7现在是7页\一共有52页\编辑于星期一餐后高血糖氧化应激血栓形成粘附分子表达高血糖加重内皮功能失调促进动脉粥样硬化病变的发生和进展CerielloA.Diabetologia.2003Mar;46Suppl1:M9-16甘油三酯升高LDL氧化Ⅶa因子活化空腹高血糖动脉粥样硬化餐后高血糖内皮功能失调8现在是8页\一共有52页\编辑于星期一UKPDS结束后为期5年随访所有存活的患者在UKPDS结束后即进入历时5年的随访(1997-2002年)UKPDS研究中强化血糖干预组患者的平均HbA1c水平在试验结束后第三年时上升达到与常规治疗组相当,无显著差别BasedonSpeechofRHolmanatthe18thIDFinParis9现在是9页\一共有52页\编辑于星期一经过为期5年的随访，此前强化血糖治疗组的患者并发症风险仍然低于常规治疗组强化血糖治疗的收益长期存在UKPDS结束后为期5年随访BasedonSpeechofRHolmanatthe18thIDFinParis10现在是10页\一共有52页\编辑于星期一UKPDSpost-studymonitoring

DCCT/EDIC强化血糖治疗获得的收益始终存在，并不会因强化和常规治疗两组血糖控制情况趋于一致而减退即使因为强化治疗获得收益，但是与非糖尿病人群相比仍然存在动脉粥样硬化的高危因素11现在是11页\一共有52页\编辑于星期一主要内容糖尿病全面控糖的重要性(有效？有否拐点？远期？)血糖控制现状与达标面临的潜在风险（收益/风险）格列吡嗪在全面控糖中的作用12现在是12页\一共有52页\编辑于星期一HbA1C＜6.5%6.5%≤HbA1C≤7.5%HbA1C＞7.5%潘长玉中国区合作调查组.国外医学内分泌分册2005;25(3):174-8.中国2型糖尿病的控制现状(2003年)现在是13页\一共有52页\编辑于星期一2003199802468101214平均

FPG(mmol/L)研究时间患者人数空腹血糖水平>6.1mmol/L的患者比例84%82%77%236917112462亚洲地区有关血糖治疗目标的共识(2002)6.1mmol/L7.98.79.12001中国2型糖尿病患者绝大多数空腹血糖不达标PanCY.DiabcareinChina:MeetinginChallengeIDFVoice2005;25(5):9-1114现在是14页\一共有52页\编辑于星期一2005IDF口服降糖药-标准保健OA4加用格列酮类药物：可在二甲双胍基础上，磺脲类药物基础上，或在二甲双胍联合磺脲类药物治疗的基础上加用。(注意：格列酮类药物在心衰方面的禁忌，及患者可能发生的水肿情况。)OA5加用葡萄糖苷酶抑制剂。OA6要逐步增加药物剂量及逐步增加其它的口服降糖药，直到血糖达到控制目标。当饮食运动等方式干预失败OA1HbA1c>6.5%正常体重的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者无肾功能损伤危险当有肾损伤危险或二甲双胍不能耐受时仍控制不佳HbA1c>6.5%开始二甲双胍治疗换用磺脲类药物治疗开始磺脲类药物及/或二甲双胍治疗采用一天一次磺脲类药物以改善依从性或采用格列奈类以适应生活方式的灵活性OA3OA215现在是15页\一共有52页\编辑于星期一ADA/EASD：2型糖尿病的治疗16现在是16页\一共有52页\编辑于星期一临床选择口服降糖药物要考虑的因素控制空腹及餐后高血糖的效果餐间低血糖的风险患者的依从性药物经济学的考虑TargetingPostprandialHyperglycemia:AComparativeStudyofInsulinotropicAgentsinType2DiabetesTheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism88(11):5248–525417现在是17页\一共有52页\编辑于星期一18现在是18页\一共有52页\编辑于星期一提高2型糖尿病病人顺应性

的重要性

病程长，多为10年以上并发症与血糖控制密切相关症状轻、慢性并发症发生是逐渐的，常被人忽略治疗药物多、用药方式、联合治疗方案多，病人难以遵守19现在是19页\一共有52页\编辑于星期一影响糖尿病患者坚持治疗的因素血糖降低的满意度副作用的严重度和频率低血糖反应给药的方式和频率对生活质量的影响治疗费用20现在是20页\一共有52页\编辑于星期一确保血糖全面控制的理想药物更佳的血糖控制更低的血胰岛素浓度更少的低血糖发生率更少的体重增加更方便的给药方式更少的费用21现在是21页\一共有52页\编辑于星期一主要内容糖尿病全面控糖的重要性(有效？有否拐点？远期？)血糖控制现状与达标面临的潜在风险（收益/风险）格列吡嗪在全面控糖中的作用22现在是22页\一共有52页\编辑于星期一格列吡嗪在全面控糖中的作用格列吡嗪（格列吡嗪控释片）有效控制餐后、空腹血糖和HbA1c联合其它类别药物更有效治疗2型糖尿病良好的安全性23现在是23页\一共有52页\编辑于星期一单一干预的降糖效力

---磺脲类药物是降糖能力最强的口服药物之一干预措施预期HbA1c降低(%)生活方式(降低体重和增加活动)1-2二甲双胍1.5磺脲类1.5格列奈类1-1.5TZDs0.5-1.4α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8胰岛素1.5-2.5Exenatide0.5-1.0普兰林肽（pramlintide）0.5-1.0DIABETESCARE.2006;29(8):196424现在是24页\一共有52页\编辑于星期一磺脲类药物降糖作用的特点空腹血糖越高，降糖幅度越大在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂量依赖性FPG<14mmol/L、有较好的胰岛残余功能、新诊断糖尿病、ICA和GADA阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好25现在是25页\一共有52页\编辑于星期一早相胰岛素分泌与刺激后的血糖水平之间存在负相关关系几乎所有的IGT和糖尿病患者的早相胰岛素分泌均消失/延迟磺脲类药物与早时相胰岛素分泌26现在是26页\一共有52页\编辑于星期一JClinEndocrinolMetab2003,88:5248–5254格列吡嗪具有促进早相胰岛素分泌作用现在是27页\一共有52页\编辑于星期一JClinEndocrinolMetab2003,88:5248–5254格列吡嗪可显著降低餐后高血糖28现在是28页\一共有52页\编辑于星期一格列吡嗪具备开发控释制剂特点格列吡嗪具有一定的治疗血药浓度范围50-1000ng/ml最佳浓度范围：50-300ng/ml格列吡嗪促泌作用的形式为“按需分泌”有高血糖信号时，增加胰岛素释放无高血糖信号时并不过度增加血清胰岛素水平尚具有一定胰外作用抑制肝糖产生增加胰岛素敏感性29现在是29页\一共有52页\编辑于星期一格列吡嗪的理想血药浓度：50-300ng/ml过高的血药浓度不能增加降糖效果理想血药浓度SimonsonDC.etal.DiabetesCare.1997；20：597-60650现在是30页\一共有52页\编辑于星期一31现在是31页\一共有52页\编辑于星期一格列吡嗪比格列吡嗪普通片血糖浓度更加稳定男性2型糖尿病患者服用格列吡嗪普通片或每天一次格列吡嗪5天后在24小时内的平均（±标准误）血浆格列吡嗪浓度时间（小时）01002003004005006007008009001000024681012141618202224格列吡嗪普通片格列吡嗪ChungM,etal.JClinPharmacol.2002Jun;42(6):651-7.平均格列吡嗪血浆浓度（ng/ml)32现在是32页\一共有52页\编辑于星期一格列吡嗪采用的控释制剂优于缓释制剂血药浓度—时间曲线图缓释、控释制剂与常规制剂的比较缓释：血药浓度先高后低初期低血糖危险增加，后期次日空腹血糖控制欠佳控释：血药浓度恒定，降糖作用一致33现在是33页\一共有52页\编辑于星期一格列吡嗪促进胰岛素分泌全天胰岛素水平接近生理节律格列吡嗪剂量20mgqdDataonfile,PfizerInc,NewYork,NY;N=20malepatientswithtype2diabetes.格列吡嗪水平246810121416182022240507510012525小时07501000500250胰岛素餐后时间格列吡嗪胰岛素水平格列吡嗪血药浓度胰岛素水平34现在是34页\一共有52页\编辑于星期一一日一次格列吡嗪

控制空腹血糖更有出色表现*:P<0.05与安慰剂比较*空腹血糖(mmol/L)JClinEndocrineMetab,November2003,88(11):5248-5435现在是35页\一共有52页\编辑于星期一格列吡嗪一日一次

提供可靠的全天血糖控制宁光、许曼音、陈家伦等中华内分泌代谢杂志1998,14(3):193-195随机对照研究，观察12周，总共60例2型糖尿病患者-28.2-28.1-40.7-51.7-32.8-26.7-40.5-49.8-30.8-19.4-30.7-33.3-25.1-17空腹早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐后2小时睡前晚餐前0-10-20-30-40-50-60血糖的变化(mg/dl)格列吡嗪n=30格列吡嗪速释片n=30******P>0.05**36现在是36页\一共有52页\编辑于星期一*p<0.001*p<0.001*p>0.05宁光、许曼音、陈家伦等中华内分泌代谢杂志1998,14(3):193-195格列吡嗪显著降低HbA1c

源自更好的全面血糖控制治疗前后HbA1c比较HbA1c治疗前后差值的比较（治疗前－治疗后）37现在是37页\一共有52页\编辑于星期一格列吡嗪在全面控糖中的作用格列吡嗪（格列吡嗪控释片）有效控制餐后、空腹血糖和HbA1c联合其它类别药物更有效治疗2型糖尿病（自然病程、发病机制、强度、量效、费用…)良好的安全性38现在是38页\一共有52页\编辑于星期一联合治疗是糖尿病降糖不可避免的选择UKPDS研究“在2型糖尿病诊断后9年内，为强化血糖控制而采取的各种单独治疗的失败与细胞功能的进行性下降是一致的”UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.现在是39页\一共有52页\编辑于星期一OAD+基础胰岛素OAD+每日多次胰岛素注射治疗饮食治疗OAD单药治疗OAD联合治疗OADs增量糖尿病病程7698HbA1c(%)10积极的血糖控制

尽早药物治疗、尽早联合治疗CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631.现在是40页\一共有52页\编辑于星期一掌握指征：单一药物不能满意控制血糖联合应用作用机制不同的治疗糖尿病药物发挥不同类型药物的优点减轻不同类型药物的不足之处提高药物疗效，加强药物安全性一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物考虑费用-效果因素联合用药的原则现在是41页\一共有52页\编辑于星期一净变化-80-70(p=ns)-60(n=81)150200250300350空腹血糖(mg/dl)单独治疗联合治疗301294224221227164格列吡嗪二甲双胍格列吡嗪+二甲双胍p<0.0001p<0.0001(n=46)(n=45)p<0.001二甲双胍+格列吡嗪

可以进一步强化血糖控制AdaptedfromCefaluWTetal.DiabetesCare.2002;25:2123-2128.现在是42页\一共有52页\编辑于星期一单独用药联合用药平均HbA1c(%)HbA1c下降2.5％10.1±1.327.6±1.28二甲双胍+格列吡嗪

可以进一步强化HbA1c控制AdaptedfromCefaluWTetal.DiabetesCare.2002;25:2123-2128.01234567891011现在是43页\一共有52页\编辑于星期一p<0.0001p<0.0001净变化-84-32(n=46)(n=44)(n=35)-34p<0.005单独治疗联合治疗空腹血糖(mg/dl)阿卡波糖+格列吡嗪

可以进一步强化血糖控制KourudesI,rtal.Diabetes2003.52(Suppl1):A450现在是44页\一共有52页\编辑于星期一(%)净变化-1.5p<0.0001所有接受联合治疗的患者(n=33)(n=33)阿卡波糖+格列吡嗪

可以进一步强化HbA1c控制KourudesI,rtal.Diabetes2003.52(Suppl1):A450平均HbA1c(%)现在是45页\一共有52页\编辑于星期一格列吡嗪在全面控糖中的作用格列吡嗪（格列吡嗪控释片）有效控制餐后、空腹血糖和HbA1c联合其它类别药物更有效治疗2型糖尿病良好的安全性46现在是46页\一共有52页\编辑于星期一格列吡嗪在患者空腹和适度运动时

未出现低血糖反应RiddleMC,etal.DiabetesCare.1997;20:992-4在一项格列吡嗪与安慰剂的双盲对照试验中，对25名2型糖尿病病人分别接受格列吡嗪或安慰剂的治疗，治疗9周后进行空腹运动试验。病人禁食一夜后于8：00服药，并继续禁食至11：30，其间进行1.5小时的脚踏车运动。结果显示：无一例病人在服用格列吡嗪的情况下出现低血糖的反应。47现在是47页\一共有52页\编辑于星期一