第六节感染性心内膜炎

第六节感染性心内膜炎第1页，共27页，2023年，2月20日，星期一1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法

2.熟悉该病的病理、并发症

3.了解其病因和发病机理

目的和要求第2页，共27页，2023年，2月20日，星期一概述

感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎第3页，共27页，2023年，2月20日，星期一自体瓣膜心内膜炎

病因：链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(nativevalveendocarditis)病原微生物的65%和25%

急性者：主要由金黄色葡萄球菌引起亚急性者：草绿色链球菌最常见第4页，共27页，2023年，2月20日，星期一人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎

人工瓣膜心内膜炎(protheticvalveendocarditis)

术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）,除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣第5页，共27页，2023年，2月20日，星期一发病机制一、亚急性至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：1.血液动力因素：亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等2.非细菌性血栓心膜炎：血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素第6页，共27页，2023年，2月20日，星期一

3.短暂性菌血症

各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生发病机制第7页，共27页，2023年，2月20日，星期一

4.细菌感染无菌性赘生物①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌发病机制第8页，共27页，2023年，2月20日，星期一二、急性发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累发病机制第9页，共27页，2023年，2月20日，星期一

病理1.心内感染和局部扩散2.赘生物碎片脱落致栓塞3.血源性播散4.免疫系统激活①脾大②肾小球肾炎③关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎

第10页，共27页，2023年，2月20日，星期一感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物第11页，共27页，2023年，2月20日，星期一临床表现

一、发热发热是感染性心内膜炎最常见的症状二、心脏杂音

80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致

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三、周围体征:多为非特异性，近已不多见，包括：①瘀点②脂（趾）甲下线状出血③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓临床表现第13页，共27页，2023年，2月20日，星期一

四、动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位五、感染的非特异性症状

1.脾大见于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少见

2.贫血较常见，为慢性疾病性贫血临床表现第14页，共27页，2023年，2月20日，星期一并发症

1.心脏①心力衰竭为最常见并发症②心肌脓肿常见于急性患者③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起④化脓性心包炎，主要发生于急性患者⑤心肌炎第15页，共27页，2023年，2月20日，星期一2.细菌性动脉瘤多见于亚急性患者3.转移性脓肿多见于急性患者4.神经系统①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎

并发症第16页，共27页，2023年，2月20日，星期一5.肾脏大多数患者有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者③肾脓肿，不多见并发症第17页，共27页，2023年，2月20日，星期一实验室和其他检查

一、常规检验

1.尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死

2.血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂组织细胞），血沉均增快二、免疫学检查

25%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性第18页，共27页，2023年，2月20日，星期一

三、血培养

是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验已用过抗生素者，停药2～7天后采血实验室和其他检查第19页，共27页，2023年，2月20日，星期一

四、X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽实验室和其他检查第20页，共27页，2023年，2月20日，星期一

五、心电图偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞

UCG还可明确基础心脏病和心内并发症实验室和其他检查第21页，共27页，2023年，2月20日，星期一UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物第22页，共27页，2023年，2月20日，星期一

凡有细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病超声心动图检出赘生物明确诊断诊断标准第23页，共27页，2023年，2月20日，星期一治疗

抗微生物药物治疗

用药原则：①早期②足量足程；③静脉用药④病原微生物:急性者：金黄色葡萄球菌等。亚急性者：数链球菌；⑤分离出病原微生物时，应作药敏试验第24页，共27页，2023年，2月20日，星期一

最小抑菌浓度（minimuminhibitoryConcentration，MIC），以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(susceptible,S),中介(intermediate,I)和耐药（resistant,R）,指导临床用药。例如PenicillinS(MIC<0.1μg/ml)I(0.1μg/ml<MIC<1.0μg/ml)R(MIC≥1.0μg/ml)治疗第25页，共27页，2023年，2月20日，星期一金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ号）②如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林③如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)首选penicillin，1200万U～1800万U/d，4～6周，可加用阿米卡星治疗第26页，共27页，2023年，2