心肌M细胞讲稿课件

心肌M细胞的认识及其临床进展

心肌细胞学研究的三个历程

心肌细胞学的研究始于60年代，当时由于：1,标本难得;2,分离心肌细胞技术上存在困难。从而影响了心肌细胞电生理学的研究。

80年代，由于:1,膜片钳技术的应用；2,心脏外科手术；3,心脏移植的开展。人心肌细胞电生理学研究得到了飞速的发展。

90年以来，随着心肌细胞离子流（离子通道）学研究不断深入，才证实了人类心肌中存在M细胞，从而为心律失常的发生机制和及抗心律失常药物的作用开拓了新的理论。

M细胞的发现目前已知心室壁含有种4不同类型的心肌细胞:心内膜细胞、心外膜细胞、M细胞和浦倾野细胞.各有其不同的功能和电生理特性。

多年来，人们对心室肌细胞的电生理和药理研究最多的是浦倾野细胞、心内膜层细胞和心外膜细胞。直到1991年有人在犬动物心室肌和患者心肺移植研究中发现，在心内膜细胞和心外膜细胞之间，存在着不同的动作电位形态、离子流、缺血耐受性和药理反应等特殊反应，由于其位于心室壁中层，故命为M细胞。

M细胞主要分布特点

1,M细胞主要分布在:心室肌内(包括室间隔、乳头肌和肌小梁)。约占心室肌构成的30－40％。

2,M细胞区距心外膜表面1－5mm,距心内膜表面5－7mm.。

3,M细胞区内无浦肯野纤维存在,因为浦肯野纤维由内膜透入心肌深度小于2－3mm,故浦肯野纤维与M细胞没有直接联系。

4,心室肌动作电位的形成，主要是靠M细胞与心内膜细胞之间过渡细胞（移行细胞)联系来完成。移行细胞主要贯穿于M细胞区与心内膜、心外膜区之间，尤其与心内膜区之间有较宽的区域。

M细胞与浦肯野氏细胞的比较

1，分布范围

M细胞分布于心室壁中层；

浦肯野氏细胞多位于心内膜下2－3mm处。

2，自律性

M细胞无自律性，动作电位4相无自动除极化,儿茶

酚胺、低钾条件下可发生4相自动除极化；

而浦肯野氏细胞有自动除极化现象、有自律性。

3，传导速度

M细胞的传导速度介于浦肯野氏细胞和普通心室肌

细胞之间。正常心室肌细胞动作电位及离子转运0期（去极化期）:QRS波

变化：-90mV→+30mV

历时：1━2mS

机制：Na+快速内流1期（快速复极化初期）：J点

变化：膜内电位由+30mV→0mV历时：10mS

机制：K+短暂快速外流

[0期和1期形成峰电位]2期（平台期）:ST段

变化：电位基本停滞于OmV左右

历时：100一150mS

机制：Ca+缓慢内流3期（快速复极末期）：T波

变化：膜内电位由0mV→-90mV

历时：100～150mS

机制：K+快速外流4期（静息期）：T-Q间期

期间期变化：膜内电位稳定在-90mV

机制：钠－钾泵的主动转运作用

M细胞电生理特性1,M细胞有较多的瞬间外向k+电流（Ito）,故动作电位呈尖峰-切迹-圆顶形态（驼峰）。2,M细胞的动作电位时程(APD）较心外膜，心内膜心肌细胞的动作电位时程明显延长,故M细胞复极完成最晚(在T波终了)。3,M细胞的APD具有独特而显著的慢频率依赖性和对药物的特殊反应，在心动过缓时，许多药物作用于M细胞,容易发生后除极→触发活动→折返→室速、室颤。后除极新概念

在一个APD中继0相除极之后所发生的除极称后除极。所致异常冲动称触发活动

早后除极:

Ca2+内流→复极2相或3相

APD过度延长时易发生治疗措施：钙拮抗剂利多卡因（促进K+外流）晚后除极:Ca2+过多引起Na+内流→复极4相?见于强心苷中毒、心肌缺血，细胞外高钙治疗措施：钙拮抗剂；钠通道阻断剂

M细胞与心电图变化

M细胞与J波产生

既往认为:J波在临床没有明显的意义，尤其是较小的J波常被忽视。近年来,随着Brugada综合症以及特发性室颤作为一独立的病症而被重视,心电图中的J波及临床意义倍受关注。尤其是较大的J波出现，可能会诱发恶性室性心律失常和猝死。其发生机理还可能与M细胞心电活动异常有关。

研究证实：在某些病症(如低温、高血钙、心肌缺血、植物性神经紊乱及颅脑病变等)时,心外膜细胞和M细胞动作电位的尖峰圆顶和1,2相之间的切迹变的更明显，动作电位缩短，2相平台丢失，过早复极而产生J波。

J波与J点的区别J波是QRS终末部分的低振幅小波，过起始于R波降支部分，呈驼峰状。J点是QRS与ST段的结合点。标志着心室除极结束、复极开始。J波与心率的关系（早期复极综合症）

特发性J波致心室颤动

J波如无其它原因存在时，称为特发性J波。其特点为反复发作室速、室颤、晕厥、甚至猝死。

异常J波与室速男性，70岁。有10余年高血压史。入院当天早餐时突发晕厥。图:多形室性心动过速，发作前的QRS波有明显J波，且为室性早搏所引发。

U波倒置：深度＞0.5mm心肌缺血

静息U波倒置：左主干或多支病变、心功能差

心绞痛时U波倒置：发作时呈一过性（1－2小时）

伴ST－T呈缺血性改变

U波增高：>2mm为增高。低钾时常伴T波低平和ST段下移。

常见于低钾血症，心动过缓，少数运动员等。

U波电交替：与心肌损害有关。

有人指出巨大的U波伴电交替是心肌兴奋性增高的表现，常是发生严重心律失常的前奏。

缺血性U波倒置

男性，54岁。冠心病不稳定型心绞痛，前降支病变。

图A：心肌缺血时，V2－V4导联ST段弓背抬高，V3－V5导联U波倒置。

图B：心绞痛发作停止U波倒置消失，V2－V3导联U波直立。

M细胞与2相折返常

既往认为,快速性心律失常的折返激动是由0相去极化电流所致。晚近研究发现动作电位2相平台期局部电流亦可引起折返激动，从而诱发室性心律失常。1993年有人提出2相折返概念,称此为2相折返。

目前研究认为：Brugada综合症和特发性J波并发的恶性心律失常，心肌缺血和再灌注心律失常，Ic类抗心律失常药所致的心律失常及致心律失常右室发育不良出现的室性心律失常均与2相折返有关。而2折返的发生与M细胞的作用有着密切的联系。

药物对M细胞电生理特性的影响

临床发现：某些抗心律失常药物可以致心律失常，其机制不甚清楚。但晚近研究表明可能与心外膜细胞、M细胞和心内膜细胞对多种药物有完全不同的反应有关,并指出M细胞在致药物性心律失常的发生中起到了重要的作用。同时认为M细胞可能是多种药物作用的靶点。

抗心律失常药分类第一类药物：钠通道阻滞药

Ⅰa组

(适度阻滞)：奎尼丁、普酰胺、吡二丙胺等

Ⅰb组(轻度阻滞)：利多卡因、苯妥英钠、美西律、安博律定、妥卡胺、乙吗噻嗪等；

Ⅰc组(明显阻滞)：普罗帕酮、恩卡胺、氟卡胺、乙吗胺等。

第二类药物:

B受体阻滞剂美多心安

第三类药物：选择地延长复极过程的药

乙胺碘呋酮、溴苄铵等。

第四类药物：钙拮抗剂异搏定、硫氮卓酮等。

第五类药物：洋地黄类

总之，人们对心肌