小儿白血病1课件

小儿白血病一、前言

白血病是造血系统恶性增生性疾病，是造血干细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞并恶性增殖的疾病。1990～1992年上海市15岁以下儿童恶性肿瘤发病比率类型比率（%）类型比率（%）白血病35.11骨瘤3.79中枢神经肿瘤23.49视网膜母细胞瘤1.52淋巴瘤11.12肝肿瘤2.28神经母细胞瘤3.79睾丸肿瘤（男）1.72软组织肉瘤2.28卵巢肿瘤（女）3.66肾母细胞瘤5.55其他7.34

各年龄组儿童前五位死因疾病排位序位0～28天（n=144)29天～1岁～3岁(n=44)～7岁（n=46)～12岁（n=43)1新生儿硬肿症（63）支气管肺炎（82）白血病及恶性肿瘤（10）白血病及恶性肿瘤（10）白血病及恶性肿瘤（14）2新生儿肺炎（31）败血症（17）肺炎（9）再障（6）肾衰（7）3败血症（21）中枢神经系统感染（7）重症感染（7）颅内出血（5）心肌病（5）4新生儿窒息（10）先天畸形（5）中枢神经系统感染（6）瑞氏综合征（4）败血症（4）5早产儿、低体重儿（9）重症腹泻（4）颅内出血（3）先心病（4）再障白血病的预后

我国上二医新华医院及北京儿童医院小儿ALL5年无病生存率已提高到80%～90%以上，国际上德国的BFM协作组、美国的STJude儿童医院均在90%以上。许多资料表明，第1年内复发为20%，第2～4年复发每年2～3%，自诊断起存活6年无复发，获长期存活和治愈是可能的。

儿童癌症的治愈率为什么比成人高？第一，儿童组织的再生能力强。第二，儿童对化疗的反应小且耐受性大，按每公斤体重计算，儿童对化疗药物的耐受量比成人高。第三，儿童癌症患者大多对自己的病情不太了解，没有思想压力。儿童肿瘤早期七大症状不明原因的发热。面色苍白、贫血及有易出血倾向者，如牙龈、鼻腔出血，或皮肤有出血点。不思饮食，身体日渐消瘦。局部有包块，或颌下、颈下、腋下、腹股沟有淋巴结肿大。肝脾肿大或上腹部有肿块。视力有障碍、斜视或眼球向外突出等。血液检查发现白细胞过高或过低，或伴有红细胞、血红蛋白及血小板减少等情况。

急性淋巴细胞白血病（ALL）的分型MIC分类（1986年）：形态学（morpholgoy)免疫学（immuology)细胞遗传学（cytogenetics)FAB分型（形态学分型）1976年FAB协作组根据白血病细胞形态将ALL分为L1、L2、L3三个亚型。其中L1最常见，约占70%，L225%，L350%，采用形态学分型70%以上可以确诊。

细胞遗传学分型

细胞遗传学分型不仅对白血病发病机制的研究具有重要意义，对于儿童，它又是一项独立于其它临床和生物学指标的预后因素，ALL的染色体核型异常可表现为数量异常、结构异常。数量异常:亚二倍体（染色体数小于46条）超二倍体（染色体数大于46条)假二倍体（46条，但有易位、倒置、重排等）

结构异常：异位t（8；14）t（8；22）t（9；22）t（4；11）其中t（9；22）即Ph染色体，在儿童ALL中达5%，成人高达20～30%，是预后不良的一个重要指标。临床分型分为高危急淋和标危急淋

项目评分项目评分外周血白细胞总数>25×109/L3胸部X线片示纵隔肿物1免疫分型为B细胞型3形态分型为L3或糖原染色阴性1免疫分型为T细胞型2发病年龄<2岁或>10岁1合并中枢神经系统浸润2发病年龄<12月3肝和（或）脾肿大>5cm1染色体t（9，22）改变3淋巴结肿大直径>2.5cm1急性淋巴细胞白血病分型中危：（具备其中之一为中危）外周血WBC>5万，10万T细胞白血病起病诱导期已发生CNSL染色体为低二倍体（<46条），有核型异常（不包括4:11，9:22)年龄>12岁急性淋巴细胞白血病分型高危（具备其中之一为高危）年龄≤1岁WBC≥10万早期治疗反应不佳（3个时间点中第1、3点）染色体核型异常，呈9:22，4:11有MDS转来或继发性白血病

三、治疗白血病的可治愈性白血病是可治愈的，这个信念作为儿科医生一定要树立，儿童白血病是少数可治愈的恶性肿瘤中的一种，目前认为可治愈的恶性肿瘤有：恶性葡萄胎、小细胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，这些疾病的特点除小细胞肺癌外，都发生在生命的早期。

白血病细胞的分裂周期比正常细胞长，许多研究资料报告为5～8天，而正常骨髓细胞为2～4天。所以现代化疗制定的方案就是充分利用白血病细胞比正常细胞增殖缓慢这一特性，安排疗程间歇，一旦正常造血恢复，即行再一次化疗，杀灭白血病细胞，使其形成梯形下降趋势，最终消亡，癌细胞理论增长和有关治疗的概念。白血病治疗原则

早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个体化治疗在一定剂量范围内，药物剂量增加1倍，对白血病细胞的杀伤力增加10倍，一个用药充分、有效的一个疗程化疗可杀伤2～5个对数级白血病细胞。初诊时病人白血病细胞占绝大多数，此时大剂量化疗受到打击的主要是白血病细胞。最理想的药物剂量是在患儿可耐受的情况下，尽量用至白血病细胞的药效曲线顶部。防止耐药性产生。用至骨髓再生低下，严重的骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客观的标准，也是有效的诱导缓解所必要的过程，实践证明：化疗后WBC最低值小于0.5×109/L比高于0.5×109/L其最终效果好。强化疗效方案尽可能在1年内（特别是前半年）集中使用。治疗方法有：全脑+全脊髓放疗，效果确切，但副作用大；全脑放疗+鞘注MTX；HD-MTX+鞘注MTX个体化根据病人的体质条件选择治疗方案，如初诊时患儿出血或感染严重，或白细胞数>100×109/L时，可先选择较温和的化疗方案，如VP或VCP，使病人肿瘤负荷下降，一般情况好转后，再用强烈化疗。根据病人经济条件选用治疗方案病人对治疗的反应，尤其是对强的松试验的反应，比诊断时的分型对预后更重要，有研究报告：原始+幼稚细胞在化疗7天后骨髓中<25%其3年EFS为77%，>25%的只有47%。根据药敏实验选择治疗方案的研究仍在实验中。ALL化疗方案高危（HR-ALL）诱导缓解VDS3mg/m2×4次1/周IVIDA10mg/m2×3次1/天VDL-ASP8000-1000C/m2×10次1/隔日IM或VDPred60mg/m2×28天PO巩固治疗CTX800mg/m2×1次VDAar-C2克/m2×4次2/日VD6-AP75mg/m2×7天1/日PO高危（HR-ALL）髓外防治MTX5克/m2×3次1/10天6MP50mg/m2×7天1/日PO鞘注3次1/10天早期强化VDS3mg/m2×2次1/周IVIDA10mg/>2次1/周VDL-ASP6000-10000u/m2×8次2次/3天IM或VDDex6mg/m2×14天PO早期强化VM26200mg/m2×3次第1，4，7天VD或（VP16）（300mg/m2×3次同上）Ara-C300mg/m2×3次同上）维持强化治疗方案HR-ALL维持治疗年每年第3个月COAD：CTX600mg/m2VDdlVCR1.5mg/m2IVdlAra-C100mg/m2·dd1-5Dex6mg/m2·ddl-z第6个月VDLD：VDS3mg/m2×2次1/周IV第1、8天IDA10mg/m2×2次1/周VD第1、8天L-ASP6000～10000u/m2×8次2次/3天IM或VDDex6mg/m2×14天PO第9月COAD同上第12月VP16+Ara-CVM26200mg/m2×3次第1、4、7天或(VP16)30mg/m2×3次第1、4、7天VDHDMTX每12周一次三联鞘注与HPMTX同时进行HDMTX每12周一次三联鞘注与HPMTX同时进行终止治疗前VDLD一疗程总疗程男女4年3.5年四、急性白血病疗效标准完全缓解（CompleteremissionCR):临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。血象：Hb≥100克/L（男），或≥90克/L（女及儿童），中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞。骨髓象：原始细胞加幼稚细胞≤5%，红细胞系和巨核细胞系正常。部分缓解（PartialremissionPR)：骨髓中原始细胞加幼稚细胞>5%，但≤20%，或临床、血象中有一项未达完成缓解标准者。未缓解（nonremissionNR):指骨髓象，血象及临床3项均未达到上述标准者。持续完全缓解（Continuouscompleteremission,CCR):指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达3～5年以上者。长期存活自急性白血病确诊之日起，存活时间（包括无病或带病生存）达5年或5年以上者。临床治愈指停止化学治疗5年或无病生存达10年者。白血病复发治疗达到CR后，又发生下列三项之一者称为复发

骨髓原始细胞加幼稚细胞>5%但≤20%，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未能达到骨髓完全缓解标准者；骨髓原始细胞加幼稚细胞>20%者骨髓外白血病细胞浸润者五、化疗期间常规检查每周系统体检一次，包括生命体征（心率、呼吸、血压）、体重、口腔、肛周粘膜及睾丸，骨髓抑制期更需每天观察皮肤、粘膜出血点、瘀斑及粘膜溃疡情况。每周两次血常规检查，骨髓抑制期每天复查。ALL初治患儿化疗第7天及第4周末行骨髓穿刺了解缓解情况，以后每次强化治疗前复查骨穿，腰穿。体温≥38.5℃持续2小时不退者需做血培养应用蒽环类药物前后观察心脏体征、监测心电图；骨髓抑制期出现呼吸道症状者需拍胸片（必要时CT），以了解病变性质，及早发现某些机会性感染灶。应用MTX、Aase、NVT等肝损害药物时每周复查肝、肾功能。应用Aase前必须做过敏试验，用药期间应低脂饮食，当出现腹痛等可疑症状应及时检查血、尿淀粉酶。诱导治疗期间几乎每个患儿都会程度不同地出现治疗