风险管理增强安全工作的主动性

开展风险管理

增强安全工作的主动性

俞焕听

2008年9月10日1前言什么叫风险管理？按照国际民航组织（ICAO）的定义，风险管理是识别、分析和排除危险及威胁到组织生存的后续风险,将之降低到可接受或可承受的程度。如何开展风险管理，增强安全工作的主动性？我认为，重点要解决好三个问题：2主要内容一、要有强烈的风险管理意识二、要有健全的风险管理机制三、要有积极主动的安全文化作支撑

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一、要有强烈的风险管理意识

一是安全管理理论确立了风险管理的地位。“安全系统论”强调，系统中存在的危险源是事故发生的原因。

ICAO对安全所做的最新定义是：“安全是一种状态，即通过持续的危险识别和风险管理过程，将人员伤害或财产损失的风险降至并保持在可接受的水平或其以下。”2007年初颁发的国际民航组织公约附件十四――《机场》修正案指出：“安全管理体系的意图是由机场运营人通过适当组织和有条理的方式对机场安全进行管理。”此安全管理体系的第一项内容要求就是“识别安全危害隐患。”4一、要有强烈的风险管理意识风险管理是安全管理体系（SMS）的核心功能，SMS的本质内涵就是系统的、主动的、清晰的风险管理方法。通过系统识别危险、评估风险，清醒地认识安全现状，能够增强危机意识和责任意识；将工作重点放在可能造成重大风险的危险上，能够更加合理地分配资源；认真运用以风险管理为重点的SMS要素，能够营造积极主动的安全文化，调动全体员工的积极性，从而形成安全工作的长效机制，实现安全管理由事后向事前、被动向主动、经验向科学的转变。5

一、要有强烈的风险管理意识

二是航空安全的实践证实了风险管理的作用。1987-1996年，全球发生航空事故512起，死亡12727人；1997-2006年，在航空量大幅度增加的情况下，全球发生航空事故338起，死亡9128人，同比分别下降34%和28%。2007年上半年只发生11起航空事故，创造了历史之最。建立并推行以风险管理为核心的SMS，其作用不可低估。2007年5月，国际民航组织秘书长谢里夫说：航空安全有三大战略措施或称三大支柱，一是全球安全审计，审计情况公开发布；二是信息透明和公开；三是建立安全管理体系（SMS）。6一、要有强烈的风险管理意识中国民航1996-2005年运输飞行小时比前十年增加了264%，百万架次事故率下降为0.23（国际平均水平为1.03）。特别是2004年11月21日包头空难以来，中国民航连续安全飞行时间已超过3年、突破1000万小时，创造了历史上最长的安全纪录，航空安全已经达到世界航空发达国家的水平。7一、要有强烈的风险管理意识

2007年国际民航组织对中国民航进行的安全审计结果表明，中国民航执行国际标准与建议措施的符合率为87%，在已接受审计的53个国家中排行第三。民航总结的经验之一是创新安全管理理念，引入SMS特别是风险管理和闭环管理。

8一、要有强烈的风险管理意识

三是安全管理现状决定了风险管理的艰巨性和紧迫性。从全球看，航空事故时有发生。从国内看，安全工作也不容乐观。民航总局对安全形势有清醒的认识，认为航空运输发展由较快变为偏快，飞机引进偏快，安全基础仍较簿弱，突出表现为“三个跟不上”，即设备设施跟不上，管理跟不上，人才跟不上；没有事故不等于没有问题。当前小的事故、事故征候、不安全事件堵不胜堵。2007年8月初，民航局曾传达曾培炎副总理指示，敲了安全警钟。2008年1－4月，民航连续发生重大事故征候，受到国内外关注。9一、要有强烈的风险管理意识

2008年5月初召开的航空安全电视电话会议上，李家祥局长严肃指出，这些不安全事件有三个特点，一是人为低级错误；二是没有一个人主动报告，甚至掩盖错误；三是一人错，跟着错，一错再错，体系薄弱点太多。强调必须在监管体系、规章体系、理念体系、组织体系上下功夫。面对严峻形势，贯彻民航局领导指示，我认为应当认真推进安全管理体系建设，居安思危，扎实开展风险管理，从运行机制、管理体系上找出问题和症结，采取措施，才能变被动为主动。10一、要有强烈的风险管理意识

但是，安全管理体系建设还没有引起足够重视，认识没有到位，开展风险管理的自觉性不够高，与SMS的要求有较大差距。比如，风险管理还没有摆到应有的重要日程上，分析研究比较少；发生不安全事件，不大注意启动风险管理程序；安全文化氛围还与风险管理不相适应等等。必须寻求治本之策，增强风险管理意识，下大力健全完善安全管理长效机制。11二、要有健全的风险管理机制所谓健全的风险管理机制，就是开展风险管理的职责明确，制度完备，程序清晰，措施到位，确保风险管理持之以恒，行之有效。12二、要有健全的风险管理机制

关于风险管理的职责。机场应成立风险管理小组，研究制定风险管理的目标和工作计划,具体组织实施机场级风险管理活动,负责培训并指导各部门、各单位的风险管理。部门、单位及科室也应指定专人负责风险管理工作，将其融入日常安全运行保障模式，按照识别危险——评估风险——风险控制——监督检查的基本程序组织实施。13二、要有健全的风险管理机制

关于识别危险的范围。温家宝总理说：“事不避难，知难不难。”治国如此，从事安全管理的同志是否可以说：“事不避险，知险不险。”民航是高风险行业，风险无所不在、无时不有。但是，只要识别危险，评估风险，采取控制措施，风险是可以降低甚至规避的。14二、要有健全的风险管理机制国际民航《组织安全管理手册》强调识别危险是安全管理的必要条件，将危险识别和风险管理分作建立SMS的两个步骤，可见其对识别危险的重视程度。

《机场安全管理体系建设指南》要求“明确所有危险源及其风险描述，确定机场安全风险状况。”15二、要有健全的风险管理机制因此，应当十分重视识别危险。在建立安全管理体系初期，机场应全面识别与机场运行安全有关的危险，形成基本框架。各部门、各单位应围绕安全目标，系统主动地识别所有危险，即对那些可能引起潜在人员伤害、设备受损或者执行能力降低而影响机场运行及媒体关注的隐患情况和条件进行辨识和确认。16二、要有健全的风险管理机制按照机场SMS建设指南要求，每个岗位也应识别危险。通过定量的安全描述，从人员、设备、环境和工作程序及其交界面对岗位的危险进行识别并做出基本评估，形成该岗位的风险指数，进而达到对全机场安全状况的动态描述、及时发现薄弱环节、消除危险源的目的。17二、要有健全的风险管理机制

关于识别危险的时机。识别危险工作不能一劳永逸。日常运行中，遇到上级有指示、内外部安全审核检查发现隐患或缺陷、发生不安全事件、国内外民航通报事故或事故征候、自愿报告系统提供有关危险的信息，以及在机场运行相关法规标准变更、重要岗位人员变动和新设备设施引进、投入使用时，应查找识别机场运行安全新的危险。18二、要有健全的风险管理机制

关于识别危险的原则。识别危险必须尊重科学技术，遵守安全规章，依靠广大员工，充分运用安全监督检查、安全审计和业绩评估、不安全事件调查、自愿报告系统、上级安全通报等各方面的安全信息，从机场运行实际出发，有理有据，切忌主观臆测。19二、要有健全的风险管理机制

关于识别危险的方法。进行流程分析，查找、识别所有危险源。识别危险时应综合运用数据分析、案例解剖、问卷调查、座谈讨论（头脑风暴）、安全评估、访谈等多种方法，确保识别的危险具有科学性和警示性。对识别出来的每个危险源，均应描述清晰的概念、可能引发的危险情景及后果、引发危险的原因、初步措施建议，然后以表格式汇总,作为各级、各部门实施风险管理的依据。20二、要有健全的风险管理机制

关于评估风险的方法和标准。评估风险应当由风险管理小组负责，采取领导管理、专业技术和操作员工相结合，定性分析和定量分析相结合的方式，广泛收集相关数据、信息，确定隐患来源和可能产生的情景，对情景结果的可能性、严重度进行评估，增强科学性、可靠性。评估风险的结果用风险指数表示。21二、要有健全的风险管理机制风险指数=可能性×严重度可能性分级表（五级）：表一可能性：一连串事件及结果发生的可能性1、极不可能,近十年内国内外机场未发生；2、不太可能,近十年内国内外机场偶尔发生；3、可能性很小,国内机场每年偶尔发生；4、相对可能,本机场每年偶尔发生；5、经常,本机场每年多次发生。22二、要有健全的风险管理机制严重度分级表（五级）表二严重度：已经发生了一连串事件，其后果的严重程度。1、可以忽略的人员：没有受伤；机场运行：极短的运行延误，没有直接损失；设备：没有损失或极短的技术性延误，没有导致直接损失；媒体关注：没有引起媒体关注；公众信心：没有影响到公众信心降低。23二、要有健全的风险管理机制2、微小的人员：轻微受伤，没有残疾，但造成工作延误；机场运行：机场航班短期延误；设备：设备轻微损坏；媒体关注：引起机场所在媒体关注；公众信心：可能会降低，但公众觉得情况可以接受。24二、要有健全的风险管理机制3、中等的人员：人员受伤，需住院养护，造成直接经济损失，但没有人员残疾；机场运行：安全裕度显著降低；设备：设备中度损坏，经过维护可以继续使用，但造成经济损失；媒体关注：媒体要将发生的事件公开，引起民航管理部门的关注；公众信心：公开的媒体报道导致公众信心显著降低。25二、要有健全的风险管理机制4、重要的人员：造成人员残疾或严重受伤；机场运行：安全裕度大幅度降低，造成机场航班调整，秩序混乱，带来直接损失，启动应急程序；设备：主要设备损坏，需要长时间的维修才能使用；航空器无法正常使用；媒体关注：媒体关注引起民航总局关注；公众信心：公众对航空运输的安全性造成怀疑，相当数量的公众不再乘坐某一机型或某一航空公司的航班。26二、要有健全的风险管理机制5、灾难性的人员：造成人员死亡或旅客受伤，公众生命受威胁；机场运行：安全裕度严重降低，造成机场关闭数小时，带来严重的直接损失；设备：设备严重损坏，不能继续使用；媒体关注：媒体关注引起公众对民航总局的问责；公众信心：公众表现出对航空运输的强烈抵制。27二、要有健全的风险管理机制风险指数分级(三级）表三风险指数1－4:低风险。机场正常运行，继续关注。风险指数5－9:中等风险。机场可以继续运行，但必须采取风险控制措施。风险指数>或＝10:高风险。不可以接受。机场采取控制措施，降低风险后才能运行。28二、要有健全的风险管理机制依据表一、表二分别对每个风险的可能性和严重度进行打分，然后按表三计算结果，评估出风险的具体影响，分别研究采取控制风险的对策措施。29二、要有健全的风险管理机制

关于选择风险控制方案。依据转移风险、消除风险、接受风险、缓解风险等策略，从减少风险发生可能性和降低后果严重度出发，对每个危险源考虑多个方案；对重要风险源应考虑所有方案，并逐个分析控制方案的成本和效益，选择最优或首选方案，研究制定具体详尽的控制措施，作为各级进行安全教育、实施风险控制、开展监督检查的依据之一，确保各类人员严格遵行。30二、要有健全的风险管理机制

关于风险控制的实施。要认真落实风险控制的责任制。公司结合每周安全生产例会，分析诱发风险因素，责成相关部门适时启动风险控制措施，并提供政策支持和资源保障。主管部门研究控制风险的实施计划，督促指导相关科室实施。责任科室具体组织落实风险控制措施，对控制效果负责并及时向上级反馈。31二、要有健全的风险管理机制

一线岗位员工对于控制风险、保证安全负有直接责任，应不断接受教育培训，提高自身素质，做到：①确实掌握岗位操作技能;②确实了解作业场所之风险危害状况及其预防、控制和应急处置措施；③确实了解、遵守相关安全规章；④发现安全隐患或征兆立即向上反映；⑤对于他人不安全的观念、行为主动沟通、劝导或制止。

32二、要有健全的风险管理机制

关于风险控制的监督和检查。将风险控制纳入例行安全监督检查内容之中，定期评审危险识别的及时性和风险控制措施的有效性。根据检查结果研究整改措施，修订风险控制数据库，实施持续改进。风险控制监督检查的内容、评估措施及有效性、整改要求等应记录在案，随时备查。33二、要有健全的风险管理机制

建立和实施风险管理机制，实质上也就是运用PDCA循环的科学程序，持续改进与解决安全问题，不断赶超安全工作先进水平。安全管理人员确立了这样的理念，机场形成了这样的机制，安全保障能力必定会有一个大的提高。34三、要有积极主动的安全文化作支撑

风险管理要变为全体员工的理念和行为习惯，才能收到实效。所以要综合运用SMS的各个要素，营造积极主动的安全文化。当前，最大的问题是有些单位、部分领导管理人员缺乏忧患意识，讲成绩滔滔不绝，讲问题轻描淡写。“名为治平无事，而其实有不测之忧。”因此，我想重点讲一下“1：600规则”，增强风险管理主动性，不要盲目乐观，不要错失良机。35三、要有积极主动的安全文化作支撑“1：600”规则是ICAO推荐的安全研究的结论性认识：“每600个报告的没有造成伤害或损坏的事件，会有大约30个造成财产损坏的事故征候；10个造成严重伤害的事故；1个造成重大或致命伤害的事故。”类似的表达方式见下图：

3637三、要有积极主动的安全文化作支撑

这个规则告诉我们，如果只重视1、10或30，就会错过许多识别危险的机会,就没有跳出“事后处置、被动预防”的传统习惯。一定要重视600，掌握、管理600，树立“小题大做，自觉从严”的风气，系统、过细地调查发生的问题，勇于揭露矛盾，主动识别危险，适时启动风险管理程序。38为什么要系统细致地调查组织因素？39三、要有积极主动的安全文化作支撑

运用这个规则，就要重视自愿报告系统建设，建立畅通的安全信息渠道，了