水和钠代谢失调的护理

水和钠代谢失调的护理第1页/共32页体液：主要成分是水和电解质。（1）细胞内液（男性：40%，女性：35%)：位于骨骼肌。其主要的阳离子为K离子和Mg离子，主要的阴离子为HPO4离子和蛋白质。（2）细胞外液（20%）：主要由血浆（5%）和组织间液（15%）两部分组成。 其主要的阳离子为Na离子，阴离子为Cl离子、HCO3离子和蛋白质。细胞内、外液的渗透压相似，其正常值为：290~310mmol/Ｌ。第2页/共32页体液：（1）第一间隙：容纳细胞内液，是细胞进行物质代谢的场所。（2）第二间隙：容纳细胞外液的主体部分（即组织间液和血浆）为功能性细胞外液，具有快速平衡水电解质的作用。（3）第三间隙：存在于体内各腔隙中的一小部分细胞外液（占１～２％）为非功能性细胞外液。如胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、关节液、滑膜液等第3页/共32页（二）体液平衡及调节（1）水平衡表1正常人体每天水分摄入量和排出量摄入量（ml）排出量（ml）饮料1500尿1400固体食物含水700汗水100代谢氧化生水200呼吸道蒸发350皮肤蒸发350粪便200总计24002400第4页/共32页（2）电解质平衡：与维持体液电解质平衡相关的主要电解质为Na离子和K离子。正常成人对钠、钾需要量约分别为6~10g和3~4g。其正常的血清钠为135~150mmol/L，血清钾为3.5~5.5mmol/L。第5页/共32页（3）体液平衡调节：主要通过神经-内分泌系统和肾进行。体内水分缺乏或丧失→细胞外液渗透压↑→血管升压素（ADH）↑→减少尿量生成。体内水分过多→细胞外液渗透压↓→血管升压素（ADH）↓→尿量排出↑。此外，肾素和醛固酮也参与体液平衡的调节。第6页/共32页因此，当体液失衡时，多先通过下丘脑-神经垂体-血管升压素系统恢复和维持体液的正常渗透压，再经肾素-血管紧张素-醛固酮系统恢复和维持血容量。但在血容量锐减时，人体以牺牲体液渗透压为代价，优先保证和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得到保证。第7页/共32页（三）酸碱平衡及调节1.缓冲系统：血浆PH值维持于7.4。2.脏器调节：主要为肺和肾脏。肺：主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。肾脏：主要通过Na离子-H离子交换，HCO3离子重吸收，分泌NH4离子和排泄有机酸4种方式调节体内酸碱失衡。第8页/共32页二、脱水与缺钠（一）高渗性脱水（原发性脱水）：病人体液丧失以失水为主，钠盐损失较少。病理特点是缺水比例多于缺钠，细胞外液高渗，细胞水分向外移出而造成细胞内脱水重于细胞外。第9页/共32页【病因学】

主要有：a.摄入水量不足，如外伤、昏迷、食管疾病的吞咽困难，不能进食，危重病人给水不足，鼻饲高渗饮食或输注大量高渗盐水溶液等；b.水丧失过多，未及时补充，如高热、大量出汗、大面积烧伤、气管切开、胸腹手术时内脏长时间暴露、糖尿病昏迷等。

第10页/共32页实验室检查：a.尿比重高；b.血清钠升高多在150mmol/L以上；c.红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容轻度增高。第11页/共32页【治疗措施】

去除病因，使病人不再失液。补充已丧失的液体，可静脉输注5%葡萄糖或低渗盐水溶液。估计补充已丧失液体量有两种方法：a.根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧失来估计。例如中度缺水的缺水量为体重的4%～6%,补液量约为2.5L～3.0L。第12页/共32页b.根据测得的血Na+浓度来计算。

补水量（ml）=[血钠测得值（mmol）-血钠正常值（mmol）]×体重（kg）×4。

例如，体重60kg男性病人血钠浓度为152mmol/L,则补水量=（152-142）×60×4=2.4L。当日先给补水量的一半，即1.2L，另一半在次日补给，此外，还应补给当日需要量。

第13页/共32页（二）低渗性脱水：又称慢性脱水或继发性脱水。病人体液丢失以失盐为主，即病理特点是失钠比例多于失水，细胞外液低渗，水向细胞内转移，引起细胞水肿或使细胞内液量变化不大，而使细胞外液脱水最重。

第14页/共32页【诊断】

根据体液丧失病史及上述临床表现，一般诊断无困难。可借助下列检查明确诊断。a.尿Na+测定，常有明显减少；b.血清Na+测定在135mmol/L以下时，表明有低钠血症，并可判定缺钠程度；c.血浆渗透压降低；d.红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血非蛋白氮及尿素均有增高，而尿比重在1.010以下。

第15页/共32页【病因学】

导致低渗性缺水的原因甚多，外科手术病员常见原因是细胞外液丢失后，只补充了水或盐补充不足，以致相对地体内缺钠甚于缺水。常见原因：a.胃肠道消化液持续性丧失，如腹泻、呕吐、消化道瘘、肠梗阻等，钠随消化液大量丧失；b.大创面渗液，如烧伤、手术后广泛渗液丧失；c.肾脏排出水和钠过多，长期使用利尿剂，抑制肾小管再吸收钠。

第16页/共32页【治疗措施】

积极治疗病因外，首先要补充血容量，针对缺钠多于缺水的特点，采用含盐溶液或高渗盐水静脉滴注，以纠正体液的低渗状态和补充血容量。

第17页/共32页一般可按下列公式计算需要补充的钠盐量：

需补充的钠盐量（mmol）=[血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]

×体重（kg）×0.6(女性为0.5)

第18页/共32页例如体重50公斤的女性病人，测得血钠为118，则需补充的钠盐量=（142-118）×50×0.5=600mmol,按17mmol/Na+=1g钠盐计算,则600mmol钠约为35g氯化钠。当天应补给需补充钠盐量的一半（17.5g）和日需要量(4.5g)共计22g，可先输给3%氯化钠溶液约430ml，再补给等渗盐水约1000ml。然后可测定血清钠再作进一步治疗时的参考。第19页/共32页（三）等渗性脱水：又称急性脱水或混合性脱水，在外科临床上最为常见。病理特点是水和钠丢失比例大致相当，细胞外液渗透压无明显变化。最初细胞内液并不向细胞外液间隙转移，以代偿细胞外液的减少，故细胞内液量并不发生变化。但这种液体丧失持续时间较久后，细胞内液将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水。

第20页/共32页【病因学】

常见的病因有：a.消化液的急性丧失，如大量呕吐、肠瘘等；b.体液体内转移，丧失在感染区或软组织内；如腹腔感染、肠梗阻、烧伤等，其丧失的体液与细胞外液成分基本相似。

第21页/共32页【临床表现】

病人不口渴，有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等表现。如短期内丧失过多，体液丧失达体重的5%以上时，也就是丧失细胞外液的25%时；病人出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。体液继续丧失达体重的6%～7%；相当丧失细胞外液的30%～35%时；休克已表现非常严重。常伴有代谢性酸中毒。如病人丧失的体液主要为胃液，因有CL-的大量丧失；则可伴有代谢性碱中毒，出现碱中毒的一些临床表现。第22页/共32页【治疗措施】

首先尽可能处理引起等渗性失水的原因，以减少水和钠的丧失。针对细胞外液量的减少，一般可用等渗盐水或平衡盐液尽快补充血容量。根据脉搏细速和血压下降等症状来估计体液丧失量，已达体重的5%者，可快速输入上述液体约3.0L，（按体重60kg计算）。以恢复血容量，或按血细胞比容来计算需补液体量。

第23页/共32页补等渗盐水量（L）=血细胞比容上升值×体重（kg）×0.25血细胞比容正常值

此外，还应补给当日需要量，一般为水2.0L和钠4.5g。

第24页/共32页等渗液体：5%GS、0.9%NS、林格溶液、1.9%乳酸钠、1.5%NaHCO3、乳酸钠林格溶液、碳酸氢钠等渗盐水、血浆。高渗液体：10%GS、5%葡萄糖等渗盐水、10%KCL、10%CaCL、11.2%乳酸钠、5%NaHCO3、3%NaCL、5%NaCL、25%硫酸镁。第25页/共32页（四）脱水程度的评估：

①轻度脱水，只有口渴，水分约失体重的2%～3%.②中度脱水，除口渴加重之外，口舌干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷等，失水量为体重的4%～6%.③重度脱水，除以上症状外，出现中枢神经系统功能障碍，可有烦躁不安、躁动、躁狂、幻觉、昏迷等，尿量少，比重明显增高。血清钠高于150mmol/L.

第26页/共32页（五）缺钠程度的评估：①轻度：血清钠在135mmol/L以下，失盐0.59/kg体重，乏力、头晕、手足麻木，无口渴，尿量变化不大，正常或偏多，尿比重低。②中度：血清钠在130mmol/L以下，失盐在0.5～0.75g/kg体重，除以上表现外，脉搏细弱，血压下降，站立性晕倒，恶心、呕吐、皮肤弹性下降，尿量减少，比重低。③重度：血清钠在120mmol/L，以下，失盐0.75～1.25g／kg体重，除以上表现加重外，出现抽搐、休克、昏迷等。

第27页/共32页三、水钠代谢失调的护理措施

1.控制病因：对因治疗可避免病情加剧，防止脱水进一步恶化，同时使脱水易于纠正。

2.液体疗法：首先制订补液计划，要明确3个问题。（1）补多少：即补液的量，它包括3个部分。第28页/共32页1）生理需要量：正常生理代谢所需要的液体量，一般以2000ml计算，其中等渗盐水为500ml.

2）累积损失量：即从发病到就诊时总的损失液体量，此量可依据病人临床表现及辅助检查可以估算，估算后第1日只补给l/2，其余在第2日酌情补给。

3）继续损失量：是在治疗过程中，又继续丢失体液量，如病人呕吐、腹泻、胃肠减压、高热出汗等，此量是如数补充，即丢多少补多少，在详细的出入量记录中可查到。

第29页/共32页纠正脱水最关键是第1日。第1日补液量=生理需要量+1/2累积损失量。第2日补液量=生理需要量+前一日的继续损失量+1/2累积损失量。第3日以后基本上是生理需要+前一日继续损失量。.

第30页/共32页（2）补