气道肿物冷冻

气道肿物冷冻第1页/共38页冷冻治疗在胸外科的应用价值 传统上中心气道内肿瘤主要靠手术、放疗等治疗手段。但对一些不适宜开放性手术（如开胸手术）治疗的病人，如气管转移癌、放置支架后肿瘤内生长；病人状态差，不能耐受开胸手术而需缓解支气管梗阻的病人；以及一些良性气管、支气管病变需反复治疗的病人，选择局部消融治疗，如激光、微波热凝、高频电刀和冷冻等等，可有效缓解病人的症状，并可能延长其生存期。第2页/共38页冷冻治疗具有操作简单、创伤小、恢复快、无明显的副作用的优点，同时与激光、微波热凝和高频电刀等方法相比有费用低，易防护；不易发生气管壁穿孔、腔内燃烧等优点。我科采用纤维支气管镜下冷冻治疗中心气道肿物取得良好的疗效。现报告如下第3页/共38页适应证适应证较广泛，可用于各种中心气道肿物和狭窄，包括恶性肿瘤致中心气道梗阻的姑息治疗,包括肿瘤转移和复发某些气道良性肿瘤的缓解或根治一些类型的气道瘢痕、肉芽组织的切除（包括放置支架后肿瘤再生长导致的阻塞）气道异物取出止血第4页/共38页一材料和器械冷冻治疗仪和软式可弯曲冷冻探头(北京库兰医疗设备有限公司)，探头直径1.2～2.0mm，长度90cm，探针末端长度5mm。冷冻源为液态二氧化碳(CO2)。奥林巴斯纤维支气管镜。第5页/共38页二机理冷冻所造成的损伤可以发生在多层次的不同水平，包括分子、细胞、组织和器官等整体水平，使组织细胞发生变性、坏死、肿瘤组织缩小。第6页/共38页二机理对于冷冻中心的病变组织，可通过即刻冷冻作用后撕脱、分离后经气管镜取出或病人自行咳出。第7页/共38页二机理对于靠近管壁的病变组织：即时效应：冰晶学说、慢速复温、脱水、PHˉ、蛋白质和酶变性、细胞膜破坏。延时效应：微血管血栓形成、再灌注损伤免疫效应：激活及提高机体抗肿瘤免疫力诱导凋亡。增加放、化疗敏感性第8页/共38页二机理经过一个或多个冻融周期，通过一次或多次的冻融损伤，包括细胞内外冻结和继发的缺血性损伤，使局部冷冻灶发生坏死，坏死的组织细胞被吸收或脱失，就达到“切除”的目的。在冷冻区边缘部分亚低温区，冷冻主要通过凋亡引起靶细胞死亡。

第9页/共38页三冷冻手术方法全麻时经气管插管(直径大于7.5mm)，对气管、支气管和肺进行全面检查后，明确病变部位及阻塞、狭窄程度，决定冷冻治疗的持续时间。病灶表面有坏死物或痰液时应予以清理，以使探头与病灶有充分的接触第10页/共38页三冷冻手术方法治疗时，插入支气管镜距肿物上端1cm左右，将事先选择好的软性冷冻探针经支气管镜活检孔道插入。冷冻探头的金属末端置于肿瘤中心，可采用探针顶端垂直作用组织或呈切线方向或直接作用肿瘤的内部，以便产生最大的周围冷冻效果。第11页/共38页三冷冻手术方法踩下踏板开始启动探头，约15～30S后在探针顶端形成一个冰球，温度可达-50～-70℃。肉眼可见组织发白、冻结，松开开关后，让其自然融化。1～3个冷冻一消融循环，每个周期在相同区域或相邻区域持续约30s-4min。对于较大的病灶，可设定多个冷冻点，直至病灶的可以反复多次摘除，直到管腔再通或将大部分肿瘤组织摘除。第12页/共38页三冷冻手术方法治疗后吸除气管、支气管内分泌物、脱落坏死组织及渗血如果创面出血较多，可局部用1:1000的肾上腺素或立止血lku喷涂止血。结束1-2周后进行疗效判定如气管、支气管管腔仍被阻塞或效果不满意可反复多次进行治疗。第13页/共38页1第14页/共38页2冷冻探针置入肿瘤组织内第15页/共38页33冰球形成第16页/共38页图示4

冷冻前冷冻后第17页/共38页

四病例报告1

男性，50岁，胸中段食管癌根治术后18月余，因咳嗽、咯血、极度呼吸困难3周入院，查胸CT及气管镜可见左主支气管内生型转移癌完全堵塞左主支气管，长度在3cm以上，左全肺不张，严重的影响了通气功能，rTNM分期IV期(T2N2M1)病人，恶液质，Karnofsky评分≤20，随时可能出现窒息死亡的可能。第18页/共38页病例报告1诊断为食管癌后左主支气管腔内转移.于2007年3月行经支气管镜冷冻治疗切除左主支气管大部分癌组织。手术采用全麻，单腔气管插管，经气管插管内置入纤维支气管镜至肿物上方约5mm,将纤维冷冻探针置入肿物内冷冻1分钟后待其自融，如此反复冷冻-自融循环2-4次，选取多点冷冻后将肿物冷冻取出，直到将大部分肿瘤组织摘除，使管腔再通。第19页/共38页病例报告1手术当天病人即可自行下地自由活动，查胸部CR示左肺复张良好，Karnofsky评分≥60,术后第一天即出院。第20页/共38页病例报告1后来病人再次因左主支气管堵塞于2007年5月再次行支气管镜冷冻治疗，效果良好，3天后出院。3个月后病人死于脑转移。第21页/共38页术后病理为高中度分化鳞癌第22页/共38页病例报告2男性，59岁，喉乳头状瘤术后3年余，因间断咳嗽伴呼吸困难入院，查胸CT及气管镜可见右中间支气管内生型肿物基本堵塞管腔，肿物向下延伸至下叶支气管，长度在4cm以上，病理为乳头状瘤，右中下肺部分不张，明显影响了通气功能，FEV1<1.2L/min。第23页/共38页病例报告2行支气管镜冷冻治疗，切除大部分肿物，术后当天病人呼吸功能明显改善，术后一周复查FEV1〉2L/min,术后一月复查胸部CT及气管镜见残余肿物基本消失，仅存留少许瘢痕。术后病理证实为鳞状细胞乳头状瘤。第24页/共38页

术前气管镜示右主支气管肿物堵塞管腔隆突光滑第25页/共38页

术前气管镜示右主支气管肿物堵塞管腔第26页/共38页

术后病理为鳞状细胞乳头状瘤第27页/共38页病例报告3男，53岁，右下肺鳞癌术后16月余，咳血一月余，查胸部CT及气管镜可见声门下方气管右后侧壁可见2个约1×0.5CM肿物，左主支气管可见1个约2×1CM肿物，考虑为转移癌，于2007年9月行经纤维支气管镜冷冻治疗，基本切除肿物，术后病理证实为转移癌.术后咳血症状基本消失。病人现在仍间断入院行化疗，气管内肿物无复发。第28页/共38页气管镜示气管肿物位于隆突上方第29页/共38页术后气管镜示仅少许肿物残留第30页/共38页术后病理中度分化鳞状细胞癌第31页/共38页五并发症与不良反应术中不良反应主要为出血，如肿瘤表面出血较多，可喷溅１/1000肾上腺素溶液以止血，如能发现确切出血点，亦可采用冷冻法止血；其他有气胸、气管瘘、呼吸衰竭和麻醉并发症。术后不良反应主要有支气管咳血、肿瘤碎片或坏死物阻塞支气管引起肺不张、低氧血症等，多不严重，一般可自行或经保守治疗而恢复。文献中迄今尚无治疗相关性死亡的报道。第32页/共38页五并发症与不良反应本组4例次治疗中患者均能耐受，无气道穿孔、出血等并发症，术后也未发现气道的疤痕狭窄、软化，仅有1例患者出现一过性低氧血症，吸氧后缓解。

第33页/共38页六优点操作简单可重复操作费用低创伤小、恢复快、无明显的副作用患者痛苦小，手术者风险小可于手术、放化疗等其它治疗方法一起使用可在全麻或局麻下进行第34页/共38页六优点 与激光、微波热凝和高频电刀等方法相比有费用低，易防护；不易发生气管壁穿孔、腔内燃烧、不易刺激肉