欧洲高血压管理指南

欧洲高血压管理指南第1页/共64页目录介绍流行病学方面诊断评估治疗方法治疗策略特殊情况下的治疗策略相关危险因素的治疗随访改善高血压患者的血压控制高血压管理证据差距和将来需要做的试验第2页/共64页缩略词BMI：体重指数BSA：体表面积CKD：慢性肾病SBP：收缩压DBP：舒张压HBPM:家庭血压监测ABPM：动态血压监测LVH：左室肥厚LVM：左室质量OD：器官损伤PAD：外周动脉病变第3页/共64页42003ESH/ESC动脉高血压管理指南

2007ESH/ESC动脉高血压管理指南2013ESH/ESC动脉高血压管理指南

两个主席，文本定稿超过18个月，42名专家作为指南审阅人，ESH和ESC各占一半。

1.介绍-指南的制定第4页/共64页1.1原则通过广泛复习文献，选择恰当的研究作为推荐基础随机对照研究或荟萃分析，作为首选，不排除观察性研究、其他适当的研究结果，尤其是在诊断方面。证据水平和推荐类别主要用于疾病的诊断和治疗上，根据ESC的推荐（表1、2）。原则是教育的目的。第5页/共64页Classesofrecommendations第6页/共64页Levelsofevidence7第7页/共64页1.2指南更新关于欧洲高血压和血压控制的流行病学数据强化了HBPM的预后价值及其对高血压诊断和管理中的作用，其次是ABPM夜间血压、白大衣高血压和隐匿性高血压预后意义的更新再次强调综合血压、心血管危险因素、无症状器官损伤和临床并发症进行总体心血管病危险因素评估对包括心脏、血管、肾脏、眼和脑在内的无症状性器官损害预后意义的更新重新考虑高血压患者超重的风险和目标体重指数年轻人的高血压降压治疗的启动：更多循证医学标准，正常高值血压无需药物治疗。第8页/共64页1.2指南更新治疗的目标血压：更多的循证标准，无论心血管风险高危还是低危的患者，使用统一的收缩压目标（<140mmHg）自由的启用单药治疗的方法修改了优先两类药物联合的模式达到目标血压的新治疗程序扩展了关于特殊情况治疗策略的章节修改了关于老年人高血压治疗的推荐80岁以上老年人的药物治疗特别关注难治性高血压和新的治疗方法更多关注器官损害导向的治疗高血压长期管理的新方法2.流行病学2.1与血压相关的心血管和肾脏损害1诊室血压与心血管事件、终末期肾病独立的关系（所有年龄组、种族）250岁以后的患者收缩压比舒张压有更好的预测价值。对于老年人脉压可能有额外的预测价值。3诊室外血压（家庭自测血压和动态血压）同样与上述并发症独立连续性关联性。4血压与心血管发病率和死亡率的关系伴随其他心血管危险因素。第10页/共64页2.2诊室血压水平（mmHg）定义和分级类别收缩压舒张压最佳<120和<80正常120-129及/或80-84正常高值130-139及/或85-891级高血压140-159及/或90-992级高血压160-179及/或100-1093级高血压≥180及/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90第11页/共64页2.3患病率高血压的总体患病率大约为35-45%，随着年龄增长迅速增加。致死性脑卒中，西欧显示出下降趋势，东欧相反，脑卒中死亡率显示出明显上升。我国高血压主要并发症为脑卒中。第12页/共64页2.4高血压和总体心血管风险高血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常高值SBP130-139或DBP85-891级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1-2个危险因素低危中危中-高危高危≥3危险因素低-中危中-高危高危高危OD，3期CKD或DM中-高危高危高危高-极高危症状性CVD、≥4期CKD或DM伴OD/RFs极高危极高危极高危极高危第13页/共64页血压水平以外用于危险分层的其他因素危险因素：男性年龄（男≥55岁、女≥65岁）吸烟血脂异常：TC＞4.9mmol/L，及/或LDL-C＞3.0mmol/L及/或HDL-C男＜1.0、女＜1.2mmol/L及/或TG＞1.7mmol/L空腹血糖5.6-6.9mmol/L糖耐量试验异常肥胖（BMI≥30kg/m2）腹型肥胖（腰围：男≥102、女≥88cm）早发冠心病家族史（男＜55、女＜65岁）第14页/共64页血压水平以外用于危险分层的其他因素无症状器官损害脉压（在老年人）≥60mmHgECG左室肥厚UCG左室肥厚（左室质量指数男＞115g/m2、女＞95g/m2）HbA1c>7%颈动脉壁增厚（IMT＞0.9mm）或斑块颈-股动脉脉搏波速度＞10m/s踝臂指数＜0.9慢性肾病eGFR30～60ml/min/1.73m2（体表面积）、微量蛋白尿（30-300mg/24小时）或白蛋白肌酐比（30～300mg/g；3.4～34mg/mmol）（最好是晨尿）第15页/共64页血压水平以外用于危险分层的其他因素无症状器官损害糖尿病两次重复测定空腹GLU≥7.0mmol/L（126mg/dl）、和（或）HbA1c＞7%（53mmol/mol）、和（或）餐后血糖＞11.0mmol/L（198mg/dL）第16页/共64页血压水平以外用于危险分层的其他因素确诊的心血管病或肾病脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂脑缺血发作冠心病：心肌梗死、心绞痛、心脏再血管化（PCI或CABG）心力衰竭，包括射血分数保留的心力衰竭症状性下肢动脉疾病慢性肾病eGFR＜30ml（min•1.73m2）（体表面积）、蛋白尿（＞300mg/24h）进展性视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿

第17页/共64页总体心血管危险评估推荐推荐类别证据水平对无症状，无心血管疾病、慢性肾病、糖尿病的高血压患者，使用SCORE模型评分是最低要求IB有证据显示，靶器官损害预测心血管死亡独立于SCORE评分，因此应寻找靶器官损害，特别是在中危患者IIaB推荐根据最初总心血管风险决定治疗策略IB第18页/共64页3.诊断评估确定高血压的诊断；寻找继发性高血压的原因；评估心血管风险、器官损害和伴随的临床情况。这需要测量血压、病史询问（包括家族史）、体格检查、实验室检查和进一步诊断性试验。第19页/共64页3.1血压测量

3.1.1诊室血压测量测定前患者应坐位休息3～5分钟；至少测定两次，间隔1～2分钟，如果两次测量数值相差很大，应增加测量次数；合并心律失常，尤其是心房颤动的患者，应重复测量以改善精确度；使用标准气囊（宽12～13cm，长35cm），上臂围32cm应使用大号袖带，上臂较瘦的应使用小号的袖带；无论患者体位如何，袖带应与心脏同水平；采用听诊法时，使用柯氏第I音和第V音（消失音）分别作为SBP和DBP；第一次应测量双侧上臂血压以发现不同，以后测量采用血压较高一侧；在老年人、合并糖尿病或其他可能有易发生体位性低血压者第一次测量血压时，应测定站立后1分钟和3分钟的血压；应在测量两次坐位血压后测量心率（触诊脉搏至少30秒）第20页/共64页3.1.2诊室外血压测量优势：供提大量医疗环境以外的血压，代表更真实的血压包括：动态血压监测（ABPM）、家庭血压监测（HBPM）原则和评价：充分讲解测量方法，自测血压需要医生给予培训诊室外血压可重复性在24小时、白天、夜间血压平均值是最好的，衍生出的指标可重复性较差

ABPM和HBPM对于血压状况和危险因素提供不同信息，两者互为补充，不可代替诊室血压较ABPM和HBPM高设备需要维护，6个月定期矫正动态血压的预后意义强于诊室血压，夜间血压的预后意义强于白天血压，夜间/白天血压比值是临床心血管事件预测因子HBPM相对于ABPM可提供更长的时间数据，反应几天的血压变异。对于心血管疾病死亡率以及发病率的预测意义都好于诊室血压。

第21页/共64页不同血压测量方法的高血压的定义类别SBP（mmHg）DBP(mmHg)诊室血压≥140和/或≥90动态血压监测白昼血压≥135和/或≥85夜间血压≥120和/或≥70

24小时≥130和/或≥80家庭血压≥135和/或≥85第22页/共64页3.1.3白大衣性高血压和隐匿性高血压白大衣性高血压人群中平均患病率13%（9%～16%），高血压中患病率32%（25%-46%）。隐匿性高血压人群平均患病率约为13%（10%～17%），隐匿性高血压患者心血管事件风险是正常血压者两倍。第23页/共64页3.1.4诊室外血压监测适应症HBPM或ABPM临床适应症可疑白大衣高血压诊室I级高血压诊室血压高，但无靶器官损害或心血管风险为低危可疑隐性高血压诊室高正常血压正常诊室血压，但有靶器官损害或心血管风险为高危高血压患者识别白大衣效应同一次就诊或多次就诊间血压变异大自主性、体位性、餐后、午休后或药物引起的低血压孕妇诊室血压升高或可疑子痫前期识别真正的或假性顽固性高血压动态血压监测的特殊适应证：诊室血压和家测血压差异大评价血压的杓形状态可疑夜间高血压或非杓型血压，如合并睡眠呼吸暂停、慢性肾病、糖尿病的患者评价血压变异性第24页/共64页3.1.5运动及应激时血压诊断标准未达成共识一般定义为：大多试验中男性SBP≥210

mm

Hg，女性≥190

mm

Hg定义为“运动高血压”。运动时血压过多升高预示正常人发生高血压可能，但未被推荐作为高血压发病的预测指标。第25页/共64页3.1.6中心动脉压中心动脉压和增强指数在病生理学、药理学和治疗学方面均有意义，但作为常规临床应用还需要更多的研究第26页/共64页3.2病史

个人史和家族史1.高血压的持续时间和既往血压水平，包括家测血压2.继发性高血压:a)慢性肾病家族史(多囊肾)b)肾病、尿路感染、血尿史及滥用止痛药史(肾实质疾病)c)特殊药物/物质摄入，如口服避孕药、甘草、甘铂酸、缩血管滴鼻剂、可卡因、安非他明、糖皮质激素、盐皮质激素和环孢素d)反复发作出汗、头痛、焦虑和心悸(嗜铬细胞瘤)e)发作肌无力和手足搐搐(醛固酮增多症)f)提示甲状腺疾病的症状2013指南第27页/共64页3.危险因素

a)高血压和心血管疾病的家族史和个人史

b)血脂异常的家族史和个人史c)糖尿病的家族史和个人史(药物治疗、血糖水平、多尿)d)吸烟e)饮食习惯

f)近期体重改变;肥胖

g)体育锻炼数量

h)打鼾;睡眠呼吸暂停(也包括从他人处得到的信息)

i)低出生体重2013指南第28页/共64页4.器官损害和心血管疾病的病史和症状

a)脑和眼:头痛、眩晕、视力损伤、短暂脑缺血发作、感觉和运动缺失、卒中、颈动脉再血管化b)心脏:胸痛、气短、踝部水肿、心肌梗死、再血管化、晕厥、心悸、心律失常病史，特别是心房颤动c)肾脏:口渴、多尿、夜尿、血尿

d)周围动脉:肢端发冷、间歇跛行、无痛行走距离、周围动脉再血管化

e)打鼾、慢性肺病或睡眠呼吸暂停史

f)认知功能障碍第29页/共64页

5.高血压治疗

a)目前服用的降压药物b)既往服用的降压药物c)治疗依从性好或差的证据d)药物有效性和不良反应第30页/共64页3.2病史

体格检查提示继发性高血压的体征:Gushing综合征的特征神经纤维瘤病的皮肤特征(嗜铬细胞瘤)触诊肾脏增大(多囊肾)听诊腹部杂音(肾血管性高血压)听诊心前区或胸部杂音(主动脉缩窄、主动脉疾病、上肤动脉疾病)股动脉脉搏消失或延迟，股动脉血压低于同时测定的上臂血压(主动脉缩窄、主动脉疾病、下肤动脉疾病)双上臂血压差(主动脉缩窄、锁骨下动脉狭窄)第31页/共64页体格检查器官损害的体征:

脑:运动或感觉缺失视网膜:眼底异常心脏:心率、第三或第四心音、心脏杂音、心律失常、心尖搏动的位置、肺部啰音、周围水肿周围动脉:脉搏缺失、减弱或不对称、肢端发冷、缺血性皮肤病变颈动脉:收缩期杂音肥胖的证据:体重和身高计算BMI(kg/m2)站位腰围:下肋缘与髂嵴上缘中点水平第32页/共64页血压测定、病史和体格检查推荐推荐

推荐级别

证据水平所有高血压患者推荐获取完整的病史和体格IC检查数据以确定诊断，发现继发性高血压的原因，记录心血管危险因素，识别器官损害和其他心血管疾病获取家族史以调查是否有高血压和心血管疾病IB家族易感性诊室血压用于筛查和诊断高血压IB高血压的诊断应基于至少2次就诊，每次至IC少测定2次血压所有高血压患者测定休息状态脉搏以发现心IB律失常，特别是心房颤动应考虑诊室外血压测定以证实高血压的诊断、IIaB确定高血压的类型、发现发作性低血压，最大程度的预测心血管风险动态血压和家测血压测定需要考虑适应证、可行性IIbC舒适度和费用，如果可以，参考患者意见第33页/共64页实验室检查常规检查

血色素和(或)红细胞压积

GLU血清TC.LDL-C.HDL-C空腹血清甘油三酯血钾、血钠血尿酸血肌酐(估算GFR)尿检:镜检、试条测定尿蛋白、测定微量白蛋白尿12导联心电图基于病史、体检和常规检查发现的额外检查:HbAlc（如果GLU>5.6mmol/L(102mg/d1)或有糖尿病病史）定量测定尿蛋白(如试条测定尿蛋白阳性);尿钾、尿钠浓度及比值家测和24小时动态血压测量

第34页/共64页实验室检查

超声心动图心律失常者动态心电图检查颈动脉超声周围动脉和腹部超声脉搏波传导速度踝臂指数眼底镜扩大评估(大多数专家的选择):进一步寻找脑、心、肾和血管损伤，尤其是顽固性高血压或有并发症的高血压病史、体检或常规检查及额外检查提示继发性高血压时，进一步寻找证据第35页/共64页器官损害、心血管疾病和慢性肾寻找无症状病推荐推荐强度证据级别心脏所有高血压患者做心电图以发现左室肥厚，左房扩大，心律失常或伴随的心脏疾病ＩＢ有主要心律失常病史或体检发现的所有患者应进行长时心电图监测，怀疑运动诱发的心律失常者应考虑行运动心电图检查ⅡａＣ必要时行超声心动图检查以细化心血管风险，证实心电图左室肥厚、左房扩大的诊断或可疑伴发的心脏病ⅡａＢ病史提示心肌缺血推荐进行运动心电图检查，如果阳性或可疑阳性，推荐进行影像激发试验(包括负荷超声心动图、运动磁共振或运动核素)ＩＣ动脉进行颈动脉超声检查以发现血管肥厚或无症状动脉硬化，尤其是老年人ⅡａＢ颈股动脉脉搏波传导速度以发现大动脉硬化ⅡａＢ踝臂指数以发现周围动脉粥样硬化ⅡａＢ肾脏所有高血压患者测定血清肌酐，计算肾小球滤过率(目前推荐MDRD公式，但新方法，如CKD-EPI方法可能改善计算的精确性)ＩＢ

所有高血压患者试条法测定尿蛋白ＩＢ点尿法测定微量白蛋白尿和尿肌酐排泄率ＩＢ眼底检查出血、渗出和视乳头水肿与心血管风险增加有关ⅡａＣ不合并糖尿病的轻中度高血压患者不建议视网膜检查，除了在年轻患者ⅢＣ脑认知功能下降的高血压患者应进行脑磁共振显像或CT检查，以发现沉默脑梗死、腔隙性脑梗死、微出血及脑白质病变.

ⅡｂＣ第36页/共64页器官损害检测指标的预测价值、可行性、可重复性和费效比指标心血管预测价值可行性重复性费效比心电图+++++++++++++++超声心动图+++++++++++++估算的肾小球滤过率+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++颈动脉内中膜厚度和斑块++++++++++++动脉刚性(脉搏波传导速度)+++++++++++踝臂指数++++++++++++眼底检查++++++++++++其他冠脉钙化积分+++++++内皮功能不良+++++脑腔隙灶/脑白质病变+++++++心脏磁共振++++++++第37页/共64页4.治疗方法何时启用药物治疗？旧指南推荐：

在无危险因素和器官损害的1级高血压患者在非药物治疗无效时使用降压药物治疗。合并糖尿病和有心血管疾病、慢性肾病的患者在正常高值阶段就可以开始降压药物治疗。第38页/共64页新指南

起始降压治疗推荐

推荐推荐强度证据类别2级或3级高血压在生活方式千预的同时或后几周尽快开始降压药物治疗IA合并靶器官损害、糖尿病、心血管疾病或慢性肾病，总心血管风险高危的患者IB采用降压药物治疗，即使血压在1级水平中到低危的1级高血压患者，如几次随访血压均在1级水平或达到ABPM高血压IIaB标准，经一段时间生活方式改善措施后血压仍在此范围，也应考虑降压药物治疗老年高血压患者，SBP≥160mmHg时推荐降压药物治疗IA如能耐受，收缩压在140-159mmHg的老年患者(＜80岁)也可降压药物治疗IIbC除非有必要的证据，正常高值血压不建议启动降压药物治疗IIIA单纯上臂SBP升高的年轻入不建议启动降压药物治疗，但应给予生活方式IIIA指导并密切随访第39页/共64页生活方式改善和降压药物治疗的启动高血压(mm/Hg)其它风险因素，靶器官损伤或疾病正常高值SBP130-139或DBP85-891级高血压SBP140-149或DBP90-992级高血压SBP160-170或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它风险因素无需干预血压生活方式干预，几个月血压未达标(<140/90)开始药物治疗生活方式干预，几周血压未达标(<140/90)，开始药物治疗在生活方式干预基础上立即开始药物治疗1-2个风险因素生活方式改善无需干预血压生活方式干预，几周血压未达标(<140/90)开始药物治疗生活方式干预周血压未达标(<140/90)开始药物治疗生活方式干预基础上立即开始药物治疗≥3个其他危险因素生活方式改善无需干预血压生活方式干预，几周血压未达标(<140/90)开始药物治疗生活方式干预可以开始药物治疗，目标血压(<140/90)生活方式干预基础上立即开始药物治疗靶器官损害、慢性肾3级或糖尿病生活方式改善无需干预血压生活方式干预，可以开始药物治疗，目标血压(<140/90)生活方式干预可以开始药物治疗，目标血压(<140/90)生活方式干预基础上立即开始药物治疗症状性心血管疾病、慢性肾病4级及以上或糖尿病伴器官损害或其他危险因素生活方式改善无需干预血压生活方式干预，可以开始药物治疗，目标血压(<140/90)生活方式干预可以开始药物治疗，目标血压(<140/90)生活方式干预基础上立即开始药物治疗第40页/共64页降压目标?旧指南推荐:在低到中危人群是140/90mmHg高危人群(合并糖尿病、脑血管病、心血管病或肾病)是130/80mmHg。第41页/共64页新指南高血压患者的降压目标建议建议推荐强度推荐类别SBP目标<140mmHga)低到中危患者IBb)合并糖尿病IAc)既往有卒中或短暂脑缺血发作IIaBd)合并冠心病IIaBe)合并糖尿病或非糖尿病慢性肾病IIaBSBP≥160mmHg的80岁以下的老年入目标SBP140-150mmHgIA80岁以下健康老年入可以考虑将血压降至140mmHg以下，但身体IIbC虚弱者目标血压以患者能够耐受为宜SBP≥160mmHg的80岁以上的老年入，如果身体和精神状态良好，IB推荐目标SBP140-150mmHgDBP的靶目标值通常为<90mmHg,糖尿病患者为<85mmHgIA

第42页/共64页5.治疗策略生活方式改善建议（适合所有高血压）推荐推荐强度证据等级证据等级

(基于降压或减少危险因素)(基于结局事件)限盐每日5一6gIAB酒精消耗:男性每日IAB不超过乙醇20-30g，女性不超过10一20g增加蔬菜、水果和低脂饮食数量IAB减重:BMI小于25kg/m2IAB腰围男性<102cm女性<88cm规律锻炼:至少中度运动每周5一7IAB天，每天至少30分钟建议并帮助所有吸烟者戒烟IAB第43页/共64页治疗策略和药物选择建议推荐推荐强度证据类别利尿剂(噻嗪类、氯噻酮、引达帕胺)，β受体阻滞剂，CCB,ACEI和ARB均适用于高血压IA的起始治疗和维持治疗，可以单独应用或联合用药由于有临床试验应用证据或在特殊靶器官损害更有益，一些药物在某些情况下应该优先IIaC选择基线血压显著升高或高危患者可以起始联合用药IIbC不推荐2种RAS阻滞剂联合应用IIIA可以考虑能够同等程度降压的其他药物联合方式，但经过临床试验证实的组合应优先选用IIaC推荐首选单片固定剂量复方制剂，减少每日用药片数从而改善依从性IIbB第44页/共64页第45页/共64页第46页/共64页第47页/共64页第48页/共64页第49页/共64页白大衣性高血压及隐匿性高血压治疗策略没有额外危险因素的白大衣高血压仅需生活方式干预，但应密切随访合并高危因素的白大衣高血压，应该在生活方式干预基础上给予药物治疗隐匿性高血压与诊室内外血压均高的患者心血管危险接近，应给予生活方式干预和药物治疗第51页/共64页老年高血压降压策略SBP≥160mmHg老年患者降低SBP至140-150mmHg80岁以下健康老年当SBP≥140mmHg可以考虑降压治疗，如能耐受目标血压<140mmHg如果身体和精神状态良好，80岁以上老年人，SBP≥160mmHg时推荐降低SBP到140一150mmHg年老体弱者，由经治医生根据患者治疗的临床效果决定如何降压治疗如耐受性良好，患者达到80岁后仍沿用原来的降压治疗所有降压药物均可应用于老年入，但单纯收缩期高血压首选利尿剂或CCB第52页/共64页妇女高血压的治疗策略

激素替代治疗和选择性雌激素受体调节剂不宜用于心血管疾病的预防，如果需要治疗严重的更年期症状，需要权衡获益和潜在的风险严重妊振期高血压应采用药物治疗(SBP>160mmHg或DBP>110mmHg)血压持续≥150/95mmHg，或血压≥140/90mmHg伴妊高症、亚临床器官损害或症状者可考虑降压药物治疗高危子痈前期，如果胃肠道出血的风险较低，可以考虑从妊振12周开始服用小剂量阿司匹林直至分娩育龄妇女不推荐应用RAS抑制剂甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平是妊振期首选降压药物.静脉拉贝洛尔或硝普钠在急症时可以使用第53页/共64页糖尿病治疗策略所有糖尿病患者SBP≥160mmHg时必须启动降压治疗，也推荐SBP≥140mmHg者开始降压治疗糖尿病患者目标SBP＜140mmHgDBP＜85mmHg所有种类的降压药均可用于糖尿病患者，优选RAS抑制剂，尤其是合并蛋白尿或微量白蛋白尿者根据合并情况个体化选择降压药物不推荐同时应用2种RAS抑制剂，糖尿病患者应避免应用第54页/共64页高血压合并MS治疗策略所有合并MS者进行生活方式改变，尤其是减轻体重和体育锻炼，不仅降低血压，而且改善MS中的组分，延缓糖尿病的发生降压药首选改善、至少不恶化胰岛素抵抗者，如RAS抑制剂和CCB，β受体阻滞剂(除具有血管扩张作用的)和利尿剂仅作为联合用药，最好与保钾利尿剂联用生活方式干预后血压仍＞140/90mmHg者应降压药物，目标<140/90mmHg不推荐正常高值血压合并MS