椎间盘突出症

椎间盘突出症第1页/共106页定义：因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等而表现的一种综合症。最常见的腰腿痛病因最常见于L4-5，L5-S1，约占90~96%腰椎间盘突出症第2页/共106页概述以前对该病不认识，曾被误认为软骨瘤（chondroma）、椎间盘肿瘤（disctumor）等。1934年Mixter和Barr首次将腰腿痛与椎间盘突出联系起来。腰椎间盘突出症第3页/共106页椎体32块,间盘23个椎间盘功能:对脊柱具有连接,稳定,增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用.第4页/共106页解剖特点（一）脊柱腰段生理性前凸，骶段生理性后凸，直立时各种应力集中于腰骶段，易引起急慢性损伤和退行性改变。而动物几乎不发生椎间盘突出。椎间盘突出是直立行走后出现的三种疾病之一腰椎间盘突出症第5页/共106页解剖特点（二）脊柱依靠椎间盘、关节突、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突韧带等连接骶脊肌、腰背肌、腹肌可增强稳定性腰椎间盘突出症第6页/共106页解剖特点（三）椎间盘：软骨板：有较多微孔，为间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道。纤维环：胶原纤维和纤维软骨组成。横断面为环行排列，前方及两侧较厚，后外侧较薄。反复承受扭转应力可撕裂。腰椎间盘突出症第7页/共106页解剖特点（三）椎间盘：髓核：胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维结构，含水80%，并有丰富的蛋白粘多糖，具有弹性和膨胀性腰椎间盘突出症第8页/共106页腰椎椎体结构

Structureoflumbarvertebra腰椎间盘突出症第9页/共106页腰椎间盘结构腰椎间盘突出症第10页/共106页椎间盘与神经的关系

relationshipbetweennervesanddisc窦椎神经(脊神经脊膜支或Luschka神经)在脊神经分为前后支之前发出,有细支和最邻近的椎旁神经节连接或连于灰交通支.分布于硬脊膜,脊髓的血管外膜椎骨及椎骨的韧带及纤维环边缘,间盘突出会刺激窦椎神经产生腰痛.腰椎间盘突出症第11页/共106页脊髓圆锥T12中部-L2下缘,多数位于L1、2之间第12页/共106页脊髓节段脊髓节段与相应的脊椎骨并不一致,颈下部和胸上部比相应椎骨高1或2个节段,胸下部和腰上部高2或3个节段,腰下部和骶椎上部高4-5或更多节段第13页/共106页腰丛组成股神经:腰2-4走行位于腰大肌与髂肌之间感觉:小腿及足内侧大腿前内侧运动:髂腰肌,股四头肌,耻骨肌,缝匠肌第14页/共106页骶丛坐骨神经:由腰4,5和骶1-3神经组成,,全身最粗大的神经,经坐骨大孔出骨盆,自梨状肌下孔至臀部第15页/共106页

病因

（一）退行性变Degeneration

：随年龄增长，纤维环和髓核水分逐渐减少。15岁以后即可出现透明质酸、角化硫酸盐减少软骨板囊性变退变的椎间盘松弛，失去弹性易破裂。腰椎间盘突出症第16页/共106页

病因

损伤Injury:

：慢性积累损伤（accumulatedinjury）是主要原因反复弯腰、扭转最易引起腰椎间盘突出急性严重损伤（violence）加重或诱发症状腰椎间盘突出症第17页/共106页病因（三）遗传因素：有色人种发病率较低。（四）妊娠：盆腔、下腰部组织充血松弛，腰骶部承受应力大。hereditaryfactorspregnancy腰椎间盘突出症第18页/共106页腰椎生物力学假如站位时椎间盘压力100%坐位则为150%站立前屈为210%坐位前屈为270%故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症腰椎间盘突出症第19页/共106页腰椎间盘损伤姿势腰椎间盘突出症第20页/共106页腰椎间盘突出症发病机理模式图第21页/共106页

分型及病理

膨隆型：突出型：脱出游离型：schmorl结节及经骨突出型：腰椎间盘突出症第22页/共106页分型：按突出程度腰椎间盘突出症第23页/共106页分型：按突出方向腰椎间盘突出症第24页/共106页后正中突出腰椎间盘突出症第25页/共106页极外侧突出突出位于神经根孔内(椎间孔内型)或位于神经根孔外(椎间孔外型)腰椎间盘突出症第26页/共106页临床表现常见于20~50岁男女比例4~6：1多有弯腰劳动或长期坐位工作史首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰过程中腰椎间盘突出症第27页/共106页临床表现（一）症状：1.腰痛：最先出现，纤维环外层及后纵韧带受刺激，经窦椎神经而产生的感应痛2.神经根性痛：腰5下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧、足背放射。喷嚏、咳嗽时加重。早期痛觉过敏，以后感觉迟钝3.马尾神经受压：二便障碍、鞍区感觉异常。4.腿麻无力腰椎间盘突出症1腿痛沿神经根分布区放射2疼痛与腹压有关咳嗽,打喷嚏排便用力时加重3与活动有关活动后加重,休息后减轻4与体位有关,多采取健侧卧位,屈髋,屈膝5与天气有关第28页/共106页查体表现立位1.步态跛行2.腰部畸形和活动受限前凸减小,消失,后凸或侧弯3.腰部压痛点仰卧位1.下肢神经检查(肌力,感觉,反射)2.直腿抬高及加强试验3.加强椎管内压力试验(颈静脉压迫试验挺腹试验)俯卧位1.腰部压痛点2.股神经牵拉试验第29页/共106页坐骨神经痛病因化学性刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症磷脂酶A2肿瘤坏死因子髓核压迫或牵张受压的神经根缺血腰椎间盘突出症第30页/共106页体征

1.腰椎侧弯、前凸变小或消失：为减轻疼痛的代偿畸形2.腰部活动受限：前屈最明显3.压痛及骶棘肌痉挛。4.直腿抬高试验及加强试验：神经根可4mm滑动腰椎间盘突出症第31页/共106页体征：Neurologicalfinding感觉异常：定位意义腰4根小腿前内侧感觉减退或消失腰5根小腿前外侧及足背感觉减退或消失骶1根小腿后外侧足跟或足外侧感觉减退或消失肌力下降：腰4根股四头肌肌力下降腰5根伸踇肌肌力下降骶1根伸趾肌力下降足跖屈力减弱反射异常：腰4根髌腱反射减弱或消失腰5根骶1根跟腱反射减弱或消失腰椎间盘突出症第32页/共106页腰椎间盘突出症典型体位

(伸腰屈髋屈膝)腰椎间盘突出症第33页/共106页

脊柱侧弯与突出类型的关系第34页/共106页腰椎间盘突出位于椎管内压迫下一节段神经根，位于神经根管内或根管以外压迫同一节段神经根第35页/共106页神经皮节定位腰椎间盘突出症第36页/共106页腰椎间盘突出症体征腰椎间盘突出症第37页/共106页腰椎间盘突出症体征腰椎间盘突出症第38页/共106页腰椎间盘突出症体征腰椎间盘突出症第39页/共106页腰椎间盘突出症体征腰椎间盘突出症第40页/共106页腰椎间盘突出症体征腰椎间盘突出症第41页/共106页腰椎间盘突出症体征腰椎间盘突出症第42页/共106页鉴别诊断的体征腰椎间盘突出症第43页/共106页鉴别诊断体征腰椎间盘突出症第44页/共106页牵拉股神经出现股前部放射痛为阳性L23和L34突出多为阳性腰椎间盘突出症体征腰椎间盘突出症第45页/共106页腰骶神经根受压及相应临床表现腰椎间盘突出症第46页/共106页定位体征腰椎间盘突出症第47页/共106页定位体征腰椎间盘突出症第48页/共106页

定位体征腰椎间盘突出症第49页/共106页定位体征腰椎间盘突出症第50页/共106页辅助检查1.X线平片：根据脊柱屈度、椎间隙等变化，可间接推断椎间盘突出2.X线造影：准确率80%，神经根显示不良3.CT和MRI：具有确诊价值4.B超：简便，图象不清，较少使用5.其它腰椎间盘突出症第51页/共106页X片：脊柱侧弯

腰椎间盘突出症第52页/共106页腰椎生理弯曲消失

椎间隙变窄腰椎间盘突出症第53页/共106页正常腰椎CT硬膜囊、神经根可清晰显示神经根硬膜囊腰椎间盘突出症第54页/共106页

椎间盘CT

正常膨出腰椎间盘突出症第55页/共106页椎间盘CT椎间盘膨出压迫硬膜囊左侧神经根腰椎间盘突出症第56页/共106页CT：突出并钙化腰椎间盘突出症第57页/共106页椎间盘脱出腰椎间盘突出症第58页/共106页椎管狭窄并间盘突出神经根侧隐窝椎间盘腰椎间盘突出症第59页/共106页侧隐窝：神经根出硬膜囊至椎间孔内口的部分侧隐窝第60页/共106页CT：脱出并钙化腰椎间盘突出症第61页/共106页CT:突出并钙化腰椎间盘突出症第62页/共106页脊髓造影腰椎间盘突出症第63页/共106页脊髓造影腰椎间盘突出症第64页/共106页脊髓造影腰椎间盘突出症第65页/共106页造影斜位可清晰显示神经根袖腰椎间盘突出症第66页/共106页前屈后伸位造影对比

（可复性）腰椎间盘突出症第67页/共106页巨大中央型突出腰椎间盘突出症第68页/共106页正常CTM神经根硬膜囊腰椎间盘突出症第69页/共106页CTM：硬膜囊和左侧神经根受压椎间盘腰椎间盘突出症第70页/共106页MRI：间盘脱出腰椎间盘突出症第71页/共106页MRI：间盘前后方突出，椎间隙狭窄腰椎间盘突出症第72页/共106页椎间盘前方突出腰椎间盘突出症第73页/共106页经骨突出（schmorl结节）腰椎间盘突出症第74页/共106页MRI：椎间盘退行性变，并向后突出腰椎间盘突出症第75页/共106页MRI：巨大中央型突出腰椎间盘突出症第76页/共106页MRI：后外方突出压迫神经根腰椎间盘突出症第77页/共106页巨大中央型脱出腰椎间盘突出症第78页/共106页诊断病史症状体征X线片上相应神经节段有椎盘退行性表现，可作出初步诊断。脊髓造影、CT、MRI、椎间盘造影等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。但不能仅依据CT、MRI而诊断。腰椎间盘突出症第79页/共106页鉴别诊断（一）

与腰痛为主要表现疾病的鉴别

1.腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：限局性压痛，无根性痛表现2.第3腰椎横突综合症：无根性痛表现，局部压痛3.椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：腰椎前凸增加，X光证实。4.腰椎结核或肿瘤：X光可见骨质破坏，核素可见异常浓聚1.Chronicinjuryofspinalmuscle,facetandligament2.Thirdlumbartransverseprocesssyndromespondylolisthesistuberculosis,tumor腰椎间盘突出症第80页/共106页鉴别诊断（二）

与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别

1.神经根及马尾肿瘤：病情进展缓慢，进行性，通常无外伤史。椎弓间距及椎间孔扩大，MRI、脊髓造影、CT可证实2.椎管狭窄症：主诉多，体征少，间歇性跛行，骑车不受限。MRI、脊髓造影、CT可证实Neuromaofnerverootsorcaudaequinaspinalstenosis腰椎间盘突出症第81页/共106页鉴别诊断（三）

与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别1.梨状肌综合征：臀部和下肢痛为主要表现，活动后加重，休息后缓解。无腰痛症状，臀部肌萎缩，可及肌肉条索。2.盆腔疾病：无腰部症状髋关节外展外旋位抗阻力时可诱发症状，神经定位症状不明显，盆腔CT等可确诊。腰椎间盘突出症第82页/共106页治疗一、保守治疗1、指征：年轻初发病程短单纯症轻无狭窄腰椎间盘突出症第83页/共106页保守治疗方法：(1)绝对卧床休息(2)持续牵引：减少间盘压力，增加椎间隙和椎管容量(3)理疗：解除肌肉痉挛，减轻椎间盘压力腰椎间盘突出症第84页/共106页保守治疗方法(4)非甾体镇痛药和肌松剂(5)骶管封闭:减轻神经根周围炎症、粘连。(6)围腰保护(7)腰背肌锻炼：“自身支具”(8)推拿按摩？腰椎间盘突出症第85页/共106页牵引腰椎间盘突出症第86页/共106页

腰背部功能锻炼腰椎间盘突出症第87页/共106页围腰支具腰椎间盘突出症第88页/共106页围腰支具腰椎间盘突出症第89页/共106页围腰支具腰椎间盘突出症第90页/共106页

手术治疗

指征多次复发经严格保守治疗6个月不能缓解症状剧烈，严重影响日常生活出现神经功能缺失或伴有马尾神经损伤的表现伴有椎管狭窄等Repetitiverecurrencepaincannotberelivedafter6monthconservativetherapyunbearablepainneuraldeficitorinjuryofcaudaequinahavingspinalstenosisatthesametime

腰椎间盘突出症第91页/共106页方法椎板切除、椎间盘摘除经皮椎间盘摘除椎间盘镜髓核化学溶解必要时椎间融合Laminectomy,discexcisionpercutaneousdiscexcisiond