机制循证指南从源头斑块开始探索亚洲is患者降脂策略

机制循证指南从源头斑块开始探索亚洲is患者降脂策略第1页/共44页亚洲人群IS主因是动脉粥样硬化，

有效调脂更为重要BumJoonKim,etal.JStroke.2014;16(1):8–17.西方国家亚洲国家不同人种IS发病主因不同：亚洲人群IS发生主因为小血管闭塞以及大动脉粥样硬化第2页/共44页血脂管理本土化势在必行CYP450家族基因多态性的人种差异，导致CYP450依赖的他汀药物代谢存在种族差异机制1循证2指南3调脂干预有效降低全球多地区血脂水平，唯独亚太人群血脂不降反升卒中权威指南提示：卒中患者防治获益存在人种差异，管理应实现本土化澳洲/北美/西欧中欧/东欧/中亚撒哈拉以南的非洲北非/中东南亚东亚/东南亚/太平洋地区每10年TC改变(mmol/L)↓降低↑升高CYP4502D6慢代谢CYP4502C慢代谢1%>7%16%3%AmJCardiol.2007;99(3):410-414.2.TheLancet,2011,377(9765):578-586.3.Stroke.2014Jul;45(7):2160-2362014年AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南尽管卒中相关死亡显著降低，但不同人种获益有别第3页/共44页多重考量，探索适合亚洲IS患者的降脂策略基于指南共识基于循证研究基于疾病机制第4页/共44页缺血性卒中/TIA自然史：

祸起斑块→进展至脑动脉狭窄→临床事件粥样斑块动脉粥样硬化斑块原位血栓栓塞FrontNeurology.2014,5:1-6随访21个月TCD证实狭窄恶化率35%动脉节段进展至狭窄缺血性卒中/TIA危险↑6个月约9~12%随时间进展而加重第5页/共44页粥样硬化斑块性质不同导致IS的机制不同厚纤维帽小脂质核动脉粥样硬化斑块斑块变大堵塞血管薄纤维帽大脂质核动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓形成栓子脱落堵塞远端远端低灌注动脉-动脉栓塞S.Gao,etal.FrontNeuro.2011;2(6):1-5缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志.2012;51:410-414第6页/共44页颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)在各国所占卒中病因比例存在差异IS患者斑块性质和动脉狭窄存在人种/地域差异SaamJM,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2005;25:611-616症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识.中国神经精神疾病杂志.2012;38(3):129-145对比中美颈动脉狭窄>50%的症状性TIA/卒中患者的斑块性质：中国患者斑块有更明显的LR-NC，VII型斑块少见而III型斑块多见中国患者（n=20)美国患者（n=20)P值斑块组织类型（mm2）最小管腔面积管壁血管壁外界LR-NC出血钙化疏松间质10.0±15.251.6±19.186.8±30.413.6±6.92.7±2.81.2±1.72.1±3.08.9±8.845.4±15.374.5±22.77.8±3.02.1±1.92.7±5.81.0±1.00.00AHA斑块分型（%）IIIIV/VVIVII19.3±16.526.4±17.852.9±23.31.6±3.19.3±11.028.2±24.150.0±25.612.4±17.60.021.00.70.03国家占卒中病因构成比中国33-50%泰国47%韩国28-60%新加坡48%美国10%第7页/共44页易损斑块直接影响患者结局，应高度关注多因素分析显示：溃疡斑块是非腔隙性脑梗死的独立危险因素Homhurg.PJ,etal.Stroke,2010:41:1151-1156.NAmJMedSci.2013Jun;5(6):371-6.doi:10.4103/1947-2714.114170..易损斑块多的缺血性卒中患者复发率高第8页/共44页易损斑块也有不同，需有效识别Naghavietal.Circulation.2003;108:1664A：有较大的脂质核心及薄的纤维帽，内含大量巨噬细胞；B：纤维帽破裂，有不引起血管完全闭塞的血栓和早期机化；C：斑块有糜烂倾向，在富含平滑肌细胞的斑块内含有蛋白多糖；D：斑块糜烂，有不引起血管完全闭塞的血栓；E：血管滋养层破裂，斑块内出血；F：斑块内结节向官腔内突起；G：慢性狭窄伴斑块严重钙化，陈旧性血栓形成和偏心性狭窄；第9页/共44页高分辨率MRI检测显示：轻-中度狭窄（<70%）IS患者，69.8%患者的易损斑块为AHA分型IV/V型，高于重度狭窄（≥70%）者（P<0.001）CA卒中患者存在薄或破溃纤维帽的患者比例是纤维帽厚且完整的2倍。灵敏检测工具可帮助区分颈动脉易损斑块类型CerebrovascDis.2009;27:345-352高分辨率MRI评估颈内动脉狭窄与斑块类型的相关性高分辨度MRI检测左侧ICA（狭窄70%）的结果外膜（绿色标记）、斑块出血（粉色标记）、LR-NC（黄色标记），管腔（红色标记）研究纳入102例IS或经超声诊断的无症状CA狭窄（50-100%）的患者，按修订的AHA斑块分型，用高分辨率MRI评估患者颈动脉斑块类型第10页/共44页评估斑块成分有助发现斑块破裂的强预测因子斑块内出血(IPH)纤维帽破裂(FCR)↑3.3%最大LRNC↑IPH风险增加10%P<0.001↑2.5%最大LRNC↑FCR风险增加10%P<0.001LRNC：富含脂质的坏死核心UnderhillHR,etal.AJNRAmJNeuroradiol.2010Jun;31(6):1068-75.MRI评估提示LRNC是斑块破裂的强预测因子第11页/共44页运用有效检测手段可评估易损斑块的人种差异：

中国患者斑块LR-NC更大，临床风险可能更高59岁

中国患者55岁

美国患者SaamJM,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2005;25:611-616

1998-2003：超声检测因颈动脉疾病（狭窄程度50%）的症状性TIA/卒中40例患者（20例中国人，20例高加索人）中国患者右侧CCA动脉粥样硬化斑块有着较大的LR-NC，AHA分型V型,有更大的血管壁增大和管腔面积接近正常美国患者左侧CCA动脉粥样硬化斑块重度钙化，AHA分型VII，管壁增大LR-NC**管腔管腔*管腔*管腔*管腔*管腔*管腔管壁钙化钙化钙化钙化第12页/共44页运用高分辨率MRI检测MCA狭窄（>30%)患者的管壁情况发现：与无症状者相比，症状性MCA狭窄患者斑块面积更大，正性重构比例更高症状性患者斑块多位于前侧，且表面多不规则检测斑块特性可评估中国MCA狭窄患者卒中风险LA：管腔面积MLN：管腔最大狭窄部位PA：正性重构Reference:参标RI：重构指数VA：血管面积WA：管壁面积MCA：大脑中动脉颅内动脉粥样硬化与再发IS相关，运用高分辨率MRI检测症状性MCA狭窄患者（29例）的管壁情况，并与无症状者（22例）对比JClinicNeuro.2015;/10.1016/j.jocn.2014.10.018第13页/共44页识别易损斑块或狭窄具可操作性：

多种检测技术已被研发并应用核磁共振成像（MRI）：高分辨MRI磁共振血管成像（MRA）数字减影血管造影(DSA)计算机断层扫描（CT）：多层螺旋CT计算机断层扫描血管造影(CTA)3D-CTA超声检查：传统超声经颅多普勒超声（TCD）三维超声（3DU)超声造影成像增强马宁，等.中国卒中杂志.2013,8(1):59-62中国神经精神疾病杂志2012;38(3):129-144第14页/共44页不同评估方法的优劣势比较其他检查：CT：可以观察到颅内高密度征，有一定诊断价值MRI：对血管内血栓形成有提示作用高分辨MRI：应用价值尚未确定缩写说明：TCD：经颅多普勒超声检查；TCCD：经颅彩色双功超声检查；CTA：CT血管造影术；CTP：多层螺旋CT门静脉血管成像中国神经精神疾病杂志2012;38(3):129-144CurrentTreatmentOptionsinCardiovascularmedicine.2010,12:297-314中华内科杂志.2012.51(5):410-414评估方法准确度（敏感度，特异度）优势劣势应用TCD/TCCD有限（36%，86%）无创；廉价；可床旁使用；易重复操作不能观察血管腔和血管壁的形态学颞窗质量受限；与操作者技术密切相关；可用于颅内高度狭窄/闭塞性血管的筛查和诊断CTA相对较高（97.1%，99.5%）无创；同时将心脏、颈内、颅内血管进行评估；评价侧枝循环造影剂；放射线损伤重度钙化易形成高密伪影影响评估用于sICAS的评估CTP——无创对于多发性血管狭窄诊断价值不明确局限于单侧颅内大动脉闭塞性病变MRATOF-MRA（66%，87%）；CE-MRA更高无创；无射线损伤；与DWI联合更好评价多数医院不能提供急诊服务；TOF-MRA可能过度估计颅内动脉狭窄度不能评估纤维帽的精确厚度可用于随访或动态观察sICAS对于药物疗效的评估DSA金标准准确度高有创，易发生并发症不能评估斑块的生物特性，如薄纤维帽只有介入治疗才考虑MRA：磁共振血管造影TOF-MRA：时间飞跃MRACE-MRA：增强MRADSA：数字减影血管造影第15页/共44页新检测手段评估IS患者斑块/狭窄的价值

--实时三维超声、多层螺旋CT、3D-CTA评估方法对比研究结果价值和局限实时三维超声1CTART-3DU检测斑块体积与CTA检测值呈显著正相关（r=0.885,P<0.01），且随斑块体积增大，测定值间差异逐渐减少观测者间可重复性高价值：斑块体积大小的测定与CTA有很好一致性，可准确定量斑块体积;无创、实时简单、价格低廉及重复性好局限：操作要求高，测定方法（斑块起点、切片间距和关注区边界）影响检测结果多层螺旋CT2DSA诊断颈动脉狭窄（>70%)的敏感度为85%~95%及特异性为93%~98%,对颈动脉完全闭塞的诊断与DSA完全一致发现颅内大动脉闭塞的敏感度和特异度均为100%，发现>50%狭窄的敏感度为97.1%\特异度为99.5%发现狭窄中斑块溃疡的敏感度和特异性均为100%。价值：可提供准确和优质的图像信息，对斑块的成分、形态、管腔狭窄程度、斑块位置及斑块周围组织评估均有价值局限：射线量和造影剂3D-CTA3MRAUA3D-CTAMIP影像与传统造影狭窄评估呈强相关（r=0.987,P<0.0001)3D-CTA可评估动脉壁钙化和溃疡，以及同质和异质性斑块的动脉硬化进展采用表面遮盖重建（SSR）技术可证实狭窄的部位和颈内静脉和骨性结构的解剖关系。3D-CTA对交叉和侧枝循环血流动力学不能清晰成像，需要结合标准血管造影确定旁路手术的适宜性。价值：可评估狭窄程度，可用于CEA和PTA围术期和术后评估局限：结合传统造影才可用于旁路术适应指征评估中华超声影像学杂志.2010,19(2):116-119国际医学放射学杂志.2009;32(6):539-545SurgNeurol.1999;51:300-9MIP：最大密度投影第16页/共44页多重考量，探索适合亚洲IS患者的降脂策略基于指南共识基于循证研究基于疾病机制第17页/共44页循证证据是制订亚洲IS/TIA患者调脂策略的依据寻找证据临床面临的问题确定最佳证据做出临床决策临床问题循证证据评价证据临床决策设定什么具体指标以评估调脂所降低的卒中风险？获得相关临床研究数据整合证据,严格评价结合医生经验结合患者意愿李幼平主编.循证医学.高等教育出版社(2003年第一版)第18页/共44页临床实践需求促使循证研究趋势转变：

寻求危险因素以外的新干预目标需要亚临床证据证实患者存在风险需要寻找其他评估治疗有效性的途径多数IS/TIA发生并无“警示”症状危险因素评估工具并不完美，会遗漏部分危险人群医疗资源分配，需基于一定“事件”危险因素干预不能消除寻找“可视性”治疗目标的需求研究趋势转变：寻求新干预目标Stroke.2002;33:2916-2922第19页/共44页SAMMPRIS研究启示：

早期稳定易损斑块可能是降低事件的重要机制在动脉粥样硬化性颅内或颅外动脉狭窄的患者中，卒中复发与稳定易损斑块和改善侧支血流相关，而新的治疗方案可加速这一修复过程，从而成为这些高危患者治疗的重要组成部分。DerdeynCP,etal.Lancet.2014Jan25;383(9914):333-41.第20页/共44页斑块及斑块进展：

有助评估IS/TIA治疗方案和改进二级预防的成本-效益颈动脉斑块面积随患者年龄增加而增加，尽早干预可能改善干预成本-效益颈动脉粥样硬化斑块进展或逆转与患者临床事件显著相关增长变缓可能是由于“存活”效应增长迅速可能是由于线粒体功能损害或无法遏制氧化应激*斑块逆转定义：较基线减少≥0.05cm2斑块增长定义：较基线增加≥0.05cm2存活效应：斑块增长较快的患者未能存活至高龄颈动脉斑块面积4分位区间与卒中/MI5年风险相关性分析无血管事件患者生存比例（卒中、MI或血管死亡）颈动脉斑块逆转或进展与患者无事件生存相关性分析斑块面积（cm2,4分位）5年卒中和MI风险（%）相对危险（95%CI）P值0.00-0.110.12-0.450.46-1.181.19-6.734.89.312.314.011.9(1.1-3.4)2.4(1.4-4.7)2.9(1.4-5.8)0.020.0010.002P=0.0039.4%用多普勒超声评估动脉粥样危险患者，1686例患者随访至少5年，共1085例患者接受了≥1年颈动脉斑块面积评估Stroke.2002;33:2916-2922第21页/共44页以动脉粥样硬化斑块为靶目标进行充分干预，

可降低甚至逆转斑块进展控制危险因素为目的治疗斑块为目的斑块进展率迅速降低颈动脉斑块进展(cm2)+-SE-0.2-0.10.01997-81998-91999-002000-12001-22002-32003-42004-52005-62006-7SpenceJD,HackamDG.Stroke2010;41(6):1193-1199.血管事件危险患者以控制危险因素为目标阶段，斑块进展仍持续增加实施针对动脉斑块的干预后，斑块增长率迅速下降，2005年始，斑块进展呈负增长4378例患者用超声评估基线颈动脉斑块水平并随访（1997-2007），2003年以前遵循指南方案对患者血压、血糖、血小板等危险因素进行干预，2003年后斑块进展的患者需进行他汀强化干预以延缓斑块进展或逆转第22页/共44页治疗斑块为目的2003年控制危险因素为目的TCD检测到微栓子的患者比例P<0.00112.6%3.7%2000年2007年SPENCE研究：针对斑块治疗

可显著减少颈动脉微栓子，显著改善预后SpenceJD,etal.ArchNeurol2010;67(2):180-186.2000-2007年，SPARC中心共入选468名无症状颈动脉狭窄患者2003年前以干预危险因素达标为治疗目标，2003年后以治疗动脉粥样硬化为目标,评估不同治疗方案对TCD观测到的微栓子、心血管事件及颈动脉斑块进展率的影响0200400600800组间比较：P<0.001治疗动脉粥样硬化为目标(n=269)干预危险因素达标为治疗目标(n=199)时间(天)1.000.950.900.850.800.750.70无事件生存率**事件包括：卒中、死亡、心肌梗死、颈动脉内膜切除术第23页/共44页2010年提出动脉粥样硬化管理新理念：

从危险因素干预→斑块干预J.DavidSpence,神经病学及临床药理学教授，卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)主任SpenceJD,HackamDG.Stroke2010;41(6):1193-1199.第24页/共44页心血管领域探索证实：

他汀长期治疗是延缓/逆转斑块进展的有效措施一项meta分析，共入组了17项涉及2171例患者，比较他汀治疗对基线、随访期间斑块体积和成分的影响。稳定型心绞痛(SAP)及急性冠状动脉综合征(ACS)TianJPhd,BMCCardiovascDisord.2012Sep1;12(1):70.第25页/共44页并非所有他汀均可逆转动脉粥样硬化斑块动脉粥样病变体积百分比*的变化（％）进展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID瑞舒伐他汀A-Plus安慰剂STRADIVARIUS安慰剂CAMELOT安慰剂REVERSAL普伐他汀REVERSAL阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dL)逆转50-1.5-2.040SATURN瑞舒伐他汀SATURN阿托伐他汀

RishiPuri,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34:1818-1825.第26页/共44页瑞舒伐他汀针对动脉斑块干预开展多项研究动脉粥样硬化是全身性、系统性疾病颈动脉METEOR研究CHARON研究REACH研究JART研究CHALLENGER研究……颅内动脉SookyungRyoo,etal.2014Episteme研究主动脉弓KanekoK,etal.2014冠状动脉ASTEROID研究SATURN研究COSMOS研究ARTMAP研究RAPID研究YELLOW研究CHALLENGER研究ELAN研究……第27页/共44页瑞舒伐他汀常规剂量

即可有效改善亚裔人群斑块成分和逆转斑块逆转斑块改善斑块成分COSMOS研究(日本)1ARTMAP研究(韩国)2ELAN研究(日本)3RAPID研究（日本）7CHALLENGER研究（日本）4ELAN研究(日本)3Tsunenari

Soedaetal.（日本）

5Myeong-KiHong,etal(韩国)6瑞舒伐他汀2.5-20mg瑞舒伐他汀10mgvs阿托伐他汀20mg瑞舒伐他汀2.5-5.0mg瑞舒伐他汀平均剂量6.5mgvs瑞舒伐他汀平均剂量2.9mg瑞舒伐他汀5-20mg/d瑞舒伐他汀2.5-5.0mg瑞舒伐他汀2.5-5.0mg瑞舒伐他汀10vs辛伐他汀20P<

0.0001组间P=0.018与基线相比：P<0.001P<0.001P=0.01P=0.0022P=0.0015P<0.001P=0.04p=0.015p=0.017脂质体积15.5mm3/10mm斑块体积5.1%斑块体积18.4%脂质核心占斑块的比例4.3%LRNC2.0%(第1年)1.3%(第2年)仅有瑞舒伐他汀显著减小坏死核心体积和增加纤维脂肪斑块体积斑块总体积7.4%vs3.9%斑块消退9.1%vs.3.2%TakaymaT,etal.CircJ.2009;73(11):2110-7.LeeCW,etal.AmJCardiol.2012;109:1700-4.OtagiriK,etal.CircJ2011;75:633-41.MiyauchiK,etal.CircJ2009;73:111-5.4.TsunenariSoedaetal.CircJ2011;75:2621–26275.Myeong-KiHong,etalJAmCollCardiolIntv2009;2:679–886.Hongetal.CircJ.2011;75(2):398-406.7.YogoM,etal.Atherosclerosis.2014Jan;232(1):31-9.第28页/共44页瑞舒伐他汀(≤20mg)改善亚裔患者颈动脉粥样硬化病变

证据充分1.Duetal,PresentedattheAmericanCollegeofCardiologymeeting2013.Poster1184-369.2013；2.Under-review.3.NoharaetalCircJ.2012;76(1):221-9;4.NoharaetalCircJ.2013;77:1526-33.研究种族斑块位置平均剂量(mg/d)结果(对斑块/CIMT影响)REACH1中国颈动脉11改善成分CIMT荟萃2中国颈动脉11.4逆转JART3,4日本颈动脉7.9延缓第29页/共44页REACH研究：瑞舒伐他汀治疗3个月即可显著稳定斑块且长期改善斑块组分月******与基线比：*：P＜0.05↓7.3%DuR,etal.BMCCardiovascDisord.2014Jul14;14:83.一项为期24个月、开放标签、自身对照、前瞻性研究,纳入无降脂治疗史的患者32例(颈动脉狭窄16-69%、无症状的颈动脉粥样硬化、LDL-C≥100且≤250mg/dl)，瑞舒伐他汀10mg治疗1个月后，按LDL-C水平分别给出再瑞舒伐他汀20、10、5mg治疗，应用MRI检测LRNC体积与%LRNC以评价颈动脉斑块脂质含量，以及斑块负担（PWV）第30页/共44页冯雪茹刘梅林张婧薇等.中华心血管病杂志2014;42:247-253.瑞舒伐他汀vs.安慰剂/空白对照组显著降低颈动脉IMT共纳入文献28篇，包括1,392例中国颈动脉粥样硬化患者，其中关于瑞舒伐他汀vs.其他他汀类药物的文献7篇瑞舒伐他汀对中国颈动脉粥样硬化患者内中膜厚度和安全性的荟萃分析第31页/共44页-0.5-0.2501-0.47-0.08-0.18-0.05-0.130.01-0.070.07-50.040.067.90.490.300.300.030.160.070.090.16335087300.510.350.330.070.323350913011350330.07-0.17-0.04-0.30322.650.350.140.0411250320.120.360.260.17亚组合计30-0.02-0.230.16300.230.26赵静茜和晋万强林泽鹏等随访12个月黄胜立异质性检验

Chi2=0.13,df=2(P=0.93):I2=0合并效应量检验Z=4.95(P<0.01)丰庆春和刘翔张志伟和林泽鹏李大庆杨昌林0.02-0.070.0477.4200204亚组合计异质性检验

Chi2=2.37,df=3(P=0.50):I2=0合并效应量检验Z=3.32(P<0.01)随访6-8个月研究瑞舒伐他汀组例数均数标准差对照组例数均数标准差权重（%）均数差值95%CI固定效应模型有利于对照组有利于瑞舒伐他汀组0.04-0.080.06100212317总计异质性检验

Chi2=10.23,df=6(P=0.12):I2=41%合并效应量检验Z=5.27(P<0.01)亚组差异检验

Chi2=7.72,df=1(P=0.005):I2=87%在丰庆春和刘翔的研究中，有阿托伐他汀和辛伐他汀2种对照，考虑到独立性的问题，仅纳入辛伐他汀对照的数据瑞舒伐他汀vs.其他他汀类药物显著降低颈动脉IMTIMT：颈动脉内中膜厚度共纳入文献28篇，包括1,392例中国颈动脉粥样硬化患者，其中关于瑞舒伐他汀vs.其他他汀类药物的文献7篇冯雪茹刘梅林张婧薇等.中华心血管病杂志2014;42:247-253.瑞舒伐他汀对中国颈动脉粥样硬化患者内中膜厚度和安全性的荟萃分析第32页/共44页JART延伸研究：

瑞舒伐他汀平均7.9mg显著延缓动脉粥样硬化进展1.NoharaetalCircJ.2012;76(1):221-9;2.NoharaetalCircJ.2013;77:1526-33.第12个月第24个月P=0.0080.042±0.094n=1440.045±0.131n=73-0.003±0.103n=670.012±0.093n=145瑞舒伐他汀普伐他汀日本随机研究纳入高血脂症患者（LDL-C≥140mg/dL；最大IMT≥1.1mm）；均进行生活方式和饮食干预，评估瑞舒伐他汀强化降脂治疗（一级预防<80mg/dL，二级预防<70mg/dL）24个月是否可逆转颈动脉内膜中层厚度，并与普伐他汀对比JART研究结果证明了瑞舒伐他汀治疗12个月的优越性而被提前终止，其后强化治疗组持续接受瑞舒伐他汀治疗第33页/共44页多重考量，探索适合亚洲IS患者的降脂策略基于指南共识基于循证研究基于疾病机制第34页/共44页亚洲患者获益途径明确IS/TIA病因认识的深入粥样斑块/硬化检测技术的改进针对他汀调脂实现斑块/硬化及事件获益的循证累积国内外权威指南推荐更新第35页/共44页ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818StoneNJ,etal.Circulation.2014Jun24;129(25Suppl2):S1-45.Jacobson,TA,etal.JournalofClinicalLipidology.2014;8(5):473–488.KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-2362014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议。中华心血管病杂志.2014;42(8):633-636王拥军等中华神经科杂志2015年第48卷第4期综观指南，IS/TIA患者血脂管理

强化降脂，达标“1850”是推荐核心指南／共识首要血脂干预目标ASCVD/极高危患者LDL-C目标首选降脂药物2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南LDL-CLDL-C<1.8mmol/L或降幅>=50%他汀2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南LDL-CLDL-C降幅≥50%他汀2014年NLA血脂异常管理建议非HDL-CLDL-CLDL-C<1.8mmol/L他汀2014年AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南LDL-CLDL-C降幅≥50%他汀2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议LDL-CLDL-C<1.8mmol/L或降幅≥50%他汀2014中国IS/TIA二级预防指南LDL-CLDL-C降幅≥50%或<1.8mmol/L他汀第36页/共44页2010-2014年中国陆续颁布多项指南和共识：

对于动脉粥样硬化/斑块等多个问题给出指导□动脉粥样硬化与卒中发病机制描述□斑块/狭窄检测工具和评估标准□调脂治疗推荐第37页/共44页中国共识针对斑块/狭窄检测给出明确建议症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识（2012）中国缺血性卒中和TIA患者，必须高度重视sICAS的评估和诊断MRA和CTA是目前临床上常用的、可以独立和准确地对颅内动脉狭窄及其侧枝循环做出评估的检查方法，CE-MRA较TOF-MRA准确性更高TCD是具有良好费用-效益比的sICAS筛查工具，准确性与操作者技术水平相关有创的DSA不推荐为一线检查手段。有条件的单位在考虑血管内治疗时可以选用中国神经精神疾病杂志2012;38(3):129-144缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识（2012）所有缺血性卒中/TIA患者，均应接受颈部/颅内动脉粥样硬化病变的检查颈动脉彩色超声可作为颈动脉粥样硬化影像筛查工具颈动脉彩色超声、CTA、CE-MRA都可对颈部动脉粥样硬化病变做出诊断，联合其中两种可提供诊断准确性HR-MRI可对颈动脉粥样硬化斑块的成分做出准确评价。无创性影像不能确诊，有CEA或介入治疗指征者可考虑DSA有条件的医院，可开展TCD微栓子监测TCD可对>50%的颅内动脉狭窄进行筛查，具有良好费用-效益比TCD、MRA和CTA都可对颅内动脉狭窄及其侧枝循环做出评估，联合其中两种可得出更准确的评估。DSA一般不作为颅内动脉狭窄的一线诊断工具，只适用于无创性影像不能确诊，或考虑实施有创性治疗者第38页/共44页中国缺血性卒中/TIA患者的血脂管理达成共识：

强化降低LDL-C达标1850*症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识.中国神经精神疾病杂志.2012;38(3):129-145.

他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中国卒中杂志2013年7月第8卷第7期:565-76.中华神经科杂志.2015,48(4):258-273*：心血管极高危患者LDL-C目标<1.8mmol/L和/或降幅≥50%2012年颅内动脉狭窄中国专家共识22013年中国他汀类药物防治缺血性卒中/TIA专家共识3症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄患者，推荐尽早启动他汀类药物治疗，建议目标LDL-C降至<1.81mmol/L(70mg/dl)或使LDL-C下降幅度>50%对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA,，为达到最佳疗效，合适的靶目标值为LDL-C下降≥50%或LDL-C水平＜1.8 mmol/L缺血性卒中/TIA患者LDL-C目标LDL-C目标1850*对于非心源性IS/TIA患者，无论是否伴其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒中和心血管事件风险（IA）对于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性IS/TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗，以降低卒中和心血管事件风险（IA）由颅内大动脉粥样硬性狭窄（7%~99%）导致的IS/TIA，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒中和心血管事件风险目标值LDL－C≤1.8mmol/L（IB）颅外大动脉粥样硬性狭窄导致的脑卒中或TIA，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒中和心血管事件风险（IA）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的（IIB）2014年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南第39页/共44页StoneNJ,etal.Circulation.2014Jun24;129(25Suppl2):S1-45.Jacobson,TA,etal.JournalofClinicalLipidology.2014;8(5):473–488.2