社区健康护理社区评估

社区健康护理社区评估第1页，共86页，2023年，2月20日，星期一学习目标

Learningobjective理解常见社区护理模式及社区三级预防的概念说出社区评估中资料收集的主要内容正确识别专有名词的中英文表达方式挡风玻璃式的调查windshieldsurvey重要人物访谈keyinformantsinterviews举例说明社区护理诊断的陈述方式第2页，共86页，2023年，2月20日，星期一学习目标

Learningobjective指出社区健康护理措施的特点分析社区健康干预与针对个体的护理干预内容的区别列举社区健康护理的评价方法指出建立社区健康档案的作用和主要内容理解社区健康档案管理的方法第3页，共86页，2023年，2月20日，星期一概述社区健康护理护理程序的方法社会学、管理学、预防医学、人际交流与沟通知识为基础以社区为单位第4页，共86页，2023年，2月20日，星期一社区健康护理的特点侧重社会环境和群体健康政府相关部门的参与运用护理程序利用社区的一切可利用资源第5页，共86页，2023年，2月20日，星期一纽曼——健康系统模式安德逊——社区为对象的服务模式

怀特——“公共卫生护理”概念框架模式社区健康护理模式

(healthnursingmodelofcommunity)

第6页，共86页，2023年，2月20日，星期一纽曼健康系统模式基本结构能量源一级预防弹性防线Flexiblelineofdefense二级预防正常防线normallineofdefense三级预防抵抗线linesofresistanceprimarypreventionSecondarypreventionTertiaryprevention压力源康复反应第7页，共86页，2023年，2月20日，星期一安德逊的社区作为服务对象模式分为五步：社区健康评估找出压力源，确定社区健康诊断制定社区健康护理计划实施计划干预效果评价第8页，共86页，2023年，2月20日，星期一人社区健康评估政府物理环境卫生保健娱乐经济信息传递交通和安全社区分析社区护理诊断压力源反应程度计划实施评价一级预防二级预防三级预防社区作为服务对象(communityasclient)AndersonandMcFarlane’s2000教育强化弹性防御线,预防压力源把压力源控制到最小程度改善现在的不均衡状态,预防再发生第9页，共86页，2023年，2月20日，星期一“以社区为服务对象”的模式1.社区健康受多方面因素的影响2.护理程序

评估:主要对象是社区的人群、家庭和个人

目标:维护和促进社区的健康

诊断:社区中的压力源对社区健康的影响

干预:调整已存在的或潜在的社区系统的不平衡.进行三级预防

评价:对干预的效果进行评价第10页，共86页，2023年，2月20日，星期一社区护理程序特点：以群体为对象、综合性强收集社区资料概括资料发现护理问题计划一般目标相关因素具体目标实施评价第11页，共86页，2023年，2月20日，星期一社区健康评估

(communityhealthassessment)地理环境:地理条件与气候人为环境：居住条件、小区和服务人口群体：构成分布和健康情况社会系统收集资料的内容第12页，共86页，2023年，2月20日，星期一收集资料方法查阅社会指标（socialindication）社区实地调查：挡风玻璃式的调查（windshieldsurvey）也称周游社区调查法：利用自己敏锐的感官去主动收集社区资料，了解社区现状、居民的生活情况和健康需求。看、听、嗅、尝，用第六感觉。一般在不同时段进行2次。重要人物访谈(keyinformantsinterviews)：该人物对社区非常了解。了解社区发展的过程、特性及主要的健康问题。第13页，共86页，2023年，2月20日，星期一收集资料方法现况调查：问卷调查（surveys）分信访和访谈。问卷设计很重要。上门访谈要预约；信访要充分考虑对方填写和回寄的方便。讨论会：专题讨论分若干小组，以收集参与者的资料；选题小组讨论，组内成员对社区问题按重要性排序第14页，共86页，2023年，2月20日，星期一地理环境特性社区界限、范围医疗保健服务地点自然环境特性气候动植物分布人为环境社区健康评估内容第15页，共86页，2023年，2月20日，星期一评估项目社区评估问题资料来源社区界限、范围社区座落的位置？社区东西南北的界线？是否属于那个大社区中的一部分？社区中是否有小社区的存在？地图地方政府地方简报资料重要人物访谈（社区老人陈述）社区健康评估内容第16页，共86页，2023年，2月20日，星期一评估项目社区评估问题资料来源医疗保健服务地点主要的医疗保健场所是什么？座落何处？社区居民使用哪些社区以外但必要的医疗保健服务？为什么社区无法满足居民的需求？地图挡风玻璃式调查家访卫生服务中心记录宣传海报社区健康评估内容第17页，共86页，2023年，2月20日，星期一评估项目社区评估问题资料来源自然环境特性是否存在特殊的自然环境？如沙漠、河流、山峰这些自然环境是否会对社区造成威胁？这些自然环境能否满足社区居民之需？地图派出所资料地方简报资料挡风玻璃式调查重要人物访谈社区健康评估内容第18页，共86页，2023年，2月20日，星期一评估项目社区评估问题资料来源气候社区的平均气温？最高及最低气温？社区平均湿度如何？社区气候是否会影响社区的健康？社区是否具备应付气候变化的能力？气象局地图地方政府资料挡风玻璃式调查社区健康评估内容第19页，共86页，2023年，2月20日，星期一评估项目社区评估问题资料来源动、植物分布社区的动、植物分布如何?是否会影响居民的健康？园林局记录环保局、警察局的相关记录急诊记录地方政府资料社区健康评估内容第20页，共86页，2023年，2月20日，星期一评估项目社区评估问题资料来源人为环境社区的主要工业是什么？社区的环境卫生如何？是否有水、空气、噪音之污染？房屋的形态如何？地图地方政府资料挡风玻璃式调查社区健康评估内容第21页，共86页，2023年，2月20日，星期一时间的纬度随着时间推移，社区特征和健康问题在变化社区健康评估内容第22页，共86页，2023年，2月20日，星期一人口群体特性人口数量、邻里户数及人口密度人口组成人口成长趋势及流动率人口健康状况社区发展史社区健康评估内容第23页，共86页，2023年，2月20日，星期一评估项目社区评估问题资料来源人口数量、邻里户数及人口密度社区的人口数？社区的邻里户数？属于都市型，还是乡村型社区？社区的人口密度？与其他社区相比情形如何？派出所资料卫生局资料人口普查资料社区健康评估内容第24页，共86页，2023年，2月20日，星期一评估项目社区评估问题资料来源人口组成年龄、性别、婚姻、籍贯、职业类型、教育程度?与其他社区比较的结果派出资料卫生局资料人口普查资料社区健康评估内容第25页，共86页，2023年，2月20日，星期一评估项目社区评估问题资料来源人口成长趋势及流动率过去20年内社区人口的改变情形？社区医疗保健的需求有无改变？社区的迁移率如何？社区中是否有流动人口？派出所资料卫生服务中心资料人口普查资料社区健康评估内容第26页，共86页，2023年，2月20日，星期一评估项目社区评估问题资料来源人口健康状况死亡率？婴儿死亡率、平均寿命，社区的十大死亡原因？社区罹病情形派出所资料人口普查资料医疗机构的记录社区健康评估内容第27页，共86页，2023年，2月20日，星期一评估项目社区评估问题资料来源社区发展史社区的发展过程？本社区有什么异于其他社区的特质与精神？地方政府记录重要人物访谈社区健康评估内容第28页，共86页，2023年，2月20日，星期一社会系统保健系统福利系统教育系统经济系统政治系统娱乐系统宗教系统沟通系统安全与运输系统社区健康评估内容第29页，共86页，2023年，2月20日，星期一评估项目社区评估问题资料来源保健系统是否提高预防保健服务、急性医疗服务及康复和后续性服务？分布情形如何？居民的接受度？利用度？社区中卫生人力资源：服务人口数、每万人口急性病床数、精神病床数、慢性病床数经费中国卫生统计卫生服务中心资料重要人物访谈社会调查挡风玻璃式调查社区健康评估内容第30页，共86页，2023年，2月20日，星期一评估项目社区评估问题资料来源福利系统福利机构？分布如何？居民的接受度？利用度地方记录重要人物访谈社会调查社区健康评估内容第31页，共86页，2023年，2月20日，星期一评估项目社区评估问题资料来源教育系统正规、非正规及文教措施的种类、分布情形？居民的接受度和利用度？居民的教育程度？挡风玻璃式调查社会调查当地政府社区健康评估内容第32页，共86页，2023年，2月20日，星期一评估项目社区评估问题资料来源经济系统主要经济活动类别？居民的职业类别，社会地位？困难户比例当地政府挡风玻璃式调查社区健康评估内容第33页，共86页，2023年，2月20日，星期一评估项目社区评估问题资料来源政治系统正式与非正式领导人的姓名、联络方式?政府组织的分布、服务时间？居民满意度？区级资料重要人物访谈挡风玻璃式调查社区健康评估内容第34页，共86页，2023年，2月20日，星期一评估项目社区评估问题资料来源娱乐系统公共休闲设施分布及利用情形？是否有不良的娱乐场所？居民的满意度？挡风玻璃式调查社会调查社区健康评估内容第35页，共86页，2023年，2月20日，星期一评估项目社区评估问题资料来源宗教系统宗教设施？宗教领袖之姓名、联系方式？宗教是否安排社区活动？社区居民宗教信仰的比例？挡风玻璃式调查区级资料社会调查社区健康评估内容第36页，共86页，2023年，2月20日，星期一评估项目社区评估问题资料来源沟通系统报纸、广播与电视、邮政、电话、公布栏、海报、社区报纸？居民接受度和利用度？社区中消息传播的方法？电信资料报社资料挡风玻璃式调查社会调查社区健康评估内容第37页，共86页，2023年，2月20日，星期一评估项目社区评估问题资料来源安全与运输系统保护性服务机构，如消防、警所、卫生、环保等单位及设施主要的交通工具对运输系统的利用？满意度？残障比例？有无合适的无障碍空间？派出所资料区政府资料挡风玻璃式调查社会调查社区健康评估内容第38页，共86页，2023年，2月20日，星期一徒步了解社区－准备工作界定社区确定评估框架团队协作工作分配第39页，共86页，2023年，2月20日，星期一徒步了解社区社区核心亚系统感知第40页，共86页，2023年，2月20日，星期一社区核心观察数据1.历史－看，问（多久、有无变化）2.人口－你看到怎样的人？种族？3.民族－有少数民族吗？不同文化的印象？（节日、餐馆）4.信仰和价值观－有无教堂、寺庙？草坪？花园？艺术？文化遗迹？第41页，共86页，2023年，2月20日，星期一亚系统观察数据1.物理环境－看？空气、房子、花、绿地、动物、人、气候、人造环境、有无地图？2.健康和社会服务－急、慢性病机构？传统医学?医疗机构？3.经济－繁荣吗？商业区？失业率？4.交通与安全－交通工具？人行道？残疾人通道？保护性服务？犯罪？居民感到安全吗?第42页，共86页，2023年，2月20日，星期一亚系统观察数据5.政治与政府－政治活动？居民是否参与当地政府的政策？6.交流－公共场所？报纸？TV？他们看什么节目，听什么？正式或非正式的交流形式？7.教育－学校？外观？有图书馆吗？学校的名声？主要的教育问题？辍学率？除教学外有无其他活动？有无医务室？有无护士？8.娱乐－孩子在哪里玩？主要的娱乐方式？参与人？设施？第43页，共86页，2023年，2月20日，星期一感知观察数据1.居民－对社区的印象？优势和不足？2.你的观点－概述这个社区的状况？优势？存在或潜在的问题？第44页，共86页，2023年，2月20日，星期一资料分析与社区诊断

(dateanalysisandcommunitydiagnosis)资料分类、确认：按环境、人群特征和社会经济特征、保健资源和服务进行统计学处理资料解释形成诊断假设，分析相关因素验证假设立足社区健康问题形成社区诊断第45页，共86页，2023年，2月20日，星期一确定社区护理问题提出的问题是整体的，不仅仅是只有护士才能解决的问题不仅仅涉及医学专业，也涉及其他领域实践的重点是社区第46页，共86页，2023年，2月20日，星期一社区诊断是对社区(个人、家庭、社会)的卫生问题(生物、心理、社会学)进行调查、分析和总结

社区反应、问题相关因素鉴定性特征感到压力和焦虑偷窃和抢劫事件上升居民自我保护知识不足近5年公安局犯罪记录本人目击潜在医疗问题：呼吸道疾病增加空气污染严重知识缺乏气象研究部门报告空气质量居民主诉第47页，共86页，2023年，2月20日，星期一社区诊断（communitydiagnoses)

40岁以上成人高血压患病率增高，与饮食成分及吸烟行为有关，表现为（1）新增高血压患者占总人口数12%/年（2）高血压患病率高于本市平均水平20%第48页，共86页，2023年，2月20日，星期一社区护理诊断

（communityorientednursingdiagnosis）

P：社区应对能力失调：社区居民高血压患病率高达19%（全国平均水平为7%）

E：社区领导重视经济发展重于为社区居民健康投入

S：社区卫生服务人员相关知识缺乏，人员数量少，难以完成社区卫生服务工作。社区无健康教育场地。

P：社区有应对能力增加的潜力

E：社区经济基础好，居民追求生活质量

S：居民自发地组织了义务帮助组

第49页，共86页，2023年，2月20日，星期一问题排序准则(Muecke,1984)对居民的影响程度社区对问题的了解程度社区解决问题的动力护理服务的能力和范围社区所能提供的资源所需经费预期效果

MarjorieA.

Muecke,PhD,FAAN，Professor

UniversityofWashington第50页，共86页，2023年，2月20日，星期一护理计划物理环境教育安全与运输政府卫生和社会服务沟通经济娱乐分析压力源反应诊断问题相关因素资料目的具体目标评价计划第51页，共86页，2023年，2月20日，星期一计划和干预目标去除或减弱压力源加强抵抗线干预一级预防二级预防三级预防第52页，共86页，2023年，2月20日，星期一健康目标组成：主语、谓语、行为标准、状语举例：

1、40岁以上居民参加高血压相关危险因素的健康讲座

2、80%的社区居民主动远离烟草第53页，共86页，2023年，2月20日，星期一拟定措施可行性、有效性、成本效益原则计划形成真实(realistic)可了解(understandable)可测量(measurable)可达成(achievable)行为改变(behavioral)第54页，共86页，2023年，2月20日，星期一社区护理实施

(communitynursingimplementation)建立档案：详细记录，采用PIO格式，系统管理第55页，共86页，2023年，2月20日，星期一社区护理实施

(communitynursingimplementation)社区参与：为自己的健康负责综合实施：多学科

多机构

多途径干预内容：政策和环境的支持公共信息提供技能培训群体活动第56页，共86页，2023年，2月20日，星期一社区护理评价

(communitynursingevaluation)评价形式

过程评价（formativeevaluation)

结果评价(summativeevaluation)第57页，共86页，2023年，2月20日，星期一评价内容合适性确实需要吗？进展是否按计划进行？人力和资源的配备?阶段目标有无实现？成本效益投入多少？获得效益多少？效果目的达到吗？结果行为的改变？第58页，共86页，2023年，2月20日，星期一社区健康护理评价指标社区卫生服务需求评价指标：发病率、患病率、死亡率、总人口健康百分率、2周患病人数/千人、2周患病日数/千人、2周患重病人数/千人、2周患病卧床14天人数/千人、患慢性病人数/千人、患一种疾病人数/千人社区卫生服务数量和质量的评价指标：医、预、保、康、健康教育、计划生育指导

---慢病管理；预防接种、传染病管理；第59页，共86页，2023年，2月20日，星期一社区健康护理评价方法关于活动的快速评价：定性调查-专题小组讨论，定量调查-抽样问卷监视系统监测的结果评价：行为危险因素监测、人文环境监测、发病监测第60页，共86页，2023年，2月20日，星期一第三节社区健康档案的管理与运用健康档案社区居民健康有关的文件资料记录以问题为导向的病史记录和健康检查记录预防接种为主要内容的保健卡与个体、家庭、社区健康有关的各种记录第61页，共86页，2023年，2月20日，星期一一、建立社区健康档案的作用二、健康档案的特点二、居民健康档案的基本内容三、社区健康档案管理（重点）第62页，共86页，2023年，2月20日，星期一建立社区健康档案的作用满足自我保健的需要:了解不同生命阶段的健康状况和利用卫生服务的情况接受医疗卫生机构的健康咨询和指导提高自我预防保健意识和主动识别健康危险因素的能力满足健康管理的需要卫生服务提供者系统地掌握服务对象的健康状况及时发现重要疾病或健康问题筛选高危人群并实施有针对性的防治措施达到预防为主和健康促进目的第63页，共86页，2023年，2月20日，星期一建立社区健康档案的作用满足健康决策的需要提供基于个案的各类卫生统计信息帮助卫生管理者客观地评价居民健康水平、医疗费用负担以及卫生服务工作的质量和效果为区域卫生规划、卫生政策制定以及突发公共卫生事件的应急指挥提供科学决策依据第64页，共86页，2023年，2月20日，星期一健康档案的特点以人为本：以人的健康为中心，以全体居民为对象，以满足居民自身需要和健康管理为重点内容完整贯穿人的生命全程，是各类卫生服务机构发生接触所产生的所有卫生服务活动（或干预措施）的客观记录重点突出：是从日常卫生服务记录中适当抽取的、与居民个人和健康管理、健康决策密切相关的重要信息第65页，共86页，2023年，2月20日，星期一健康档案的特点动态高效：建立和更新与卫生服务机构的日常工作紧密融合，通过提升业务应用系统实现在卫生服务过程中健康相关信息的数字化采集、整合和动态更新标准统一：记录内容和数据结构、代码等都严格遵循统一的国家规范与标准分类指导：在内容的广度和深度上具有灵活性和可扩展性，支持不同地区卫生服务工作的差异化发展第66页，共86页，2023年，2月20日，星期一健康档案的基本内容主要由个人基本信息和主要卫生服务记录两部分组成个人基本信息

包括人口学和社会经济学等基础信息以及基本健康信息人口学信息社会经济学信息：亲属信息：如子女数、父母亲姓名等，社会保障信息基本健康信息建档信息第67页，共86页，2023年，2月20日，星期一居民健康档案的基本内容主要卫生服务记录儿童保健：相关信息--出生医学证明、新生儿疾病筛查、儿童健康体检、体弱儿童管理等妇女保健：相关信息--婚前保健服务、妇女病普查、计划生育技术服务、孕产期保健服务与高危管理、产前筛查与诊断、出生缺陷监测等医疗服务：相关信息-门诊诊疗、住院诊疗、住院病案首页、成人健康体检等第68页，共86页，2023年，2月20日，星期一居民健康档案的基本内容主要卫生服务记录疾病预防：相关信息-预防接种、传染病报告、结核病防治、艾滋病防治、寄生虫病、职业病、伤害中毒、行为危险因素监测、死亡医学证明等疾病管理：高血压、糖尿病、肿瘤、重症精神疾病等病例管理信息，老年人健康管理信息等第69页，共86页，2023年，2月20日，星期一第70页，共86页，2023年，2月20日，星期一第71页，共86页，2023年，2月20日，星期一家庭健康档案

(1)家庭健康档案（封面）户主姓名：---------------身份证号：---------------地址：_________县（市、区）

_______镇（乡、街道）

_________地（居委会）第______村民小组

_________路（巷）第_____幢_____号电话：---------------社区：_______________________建档单位:_____________________建档医生：_____________________建档护士：_____________________建档日期：_____________________第72页，共86页，2023年，2月20日，星期一家庭基本情况户主/病人姓名：____________居住住址：------------邮政编码：________________联系电话：__________首次接触本社区日期：________填本表日期：________建档医生：_______________建档护士：_________家庭各成员基本资料家庭健康档案第73页，共86页，2023年，2月20日，星期一编号姓名性别出生日期与户主的关系文化程度职业婚姻患病情况123456第74页，共86页，2023年，2月20日，星期一第75页，共86页，2023年，2月20日，星期一第76页，共86页，2023年，2月20日，星期一社区健康档案第77页，共86页