标准护理分级

标准护理分级第1页/共49页

一、我国护理标准专业的组织发展2012年，卫生和计划生育委员会批准成立护理标准专业委员会。由主任委员、秘书长和委员等共23人组成秘书处挂靠卫生部医院管理研究所任务：负责组织制（修）订护理标准专业框架体系，相关管理、服务行为、技术及评价的规范和标准第2页/共49页

一、我国护理标准专业的组织发展制定我国护理标准专业的体系和框架。为我

国护理标准的系统化制定和发展奠定基础

制定我国护理标准专业5年制（修）订发展

规划，使我国护理标准的制修订工作从国家

的层面逐步实现有方向性、计划性第3页/共49页

一、我国护理标准专业的组织发展立项时间：2011年获卫生部批准立项项目：护理分级

静脉治疗护理技术操作规范发布时间：2013.11.14卫计委发布实施时间：2014.5.1第4页/共49页一、我国护理标准专业的组织发展起草单位：卫生部医院管理研究所、北京大学护理学院北京大学第三医院、北京协和医院复旦大学附属中医院、同济医院

中山大学附属第一医院

北京老年医院、北京市海淀医院

天津医科大学附属肿瘤医院合计13家医院第5页/共49页一、我国护理标准专业的组织发展2013年，由护理标委会提议的《压疮护理》和《疼痛评估》两项标准获批，正在起草中2014年，由护理标委会提议的《护理记录书写规范》获批

第6页/共49页二、护理分级背景1982年4月7日卫生部下发了卫医字第10号《医院工作制度》，其中在护理工作制度中做出了患者入院后，应根据病情决定护理分级，特级护理、一级、二级、三级护理四个级别，并对每个级别的护理内容作了明确的规定第7页/共49页二、护理分级背景划分依据不够充分护理级别所涵盖的内容，不仅仅是病情程度的轻重，比如病人的自理程度，需要护士照顾的程度等等内容

“以病人为中心”的整体护理模式下,仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面第8页/共49页

二、护理分级背景收费的问题，事实上很多得到护理照顾的病人，收费并没不一致，护理服务劳动价值体现不足不能很好指导临床合理配置护理人力的依据第9页/共49页二、护理分级背景2009年卫生部印发的《综合医院分级护理指导原则（试行）》在4个护理级别的确定标准中提出了依据疾病的轻、重、缓、急和患者自理能力，使护理级别的确定依据更加完善卫医政发〔2010〕108号医院实施优质护理服务工作标准（试行）》细化分级护理标准、服务内涵和服务项目第10页/共49页二、护理分级背景

一条主线：以病人为中心（服务、收费、专业）二个立足：政策规定下的技术支撑性技术规定行业可执行能力（人力）三点注意：医护合作结合实际不等于降低标准应遵循循证和科学的原则第11页/共49页三、护理分级标准解读规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行第12页/共49页三、护理分级标准解读—术语和定义患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别在生活中个体照顾自己的行为能力对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0—100人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动护理分级日常生活活动自理能力Barthel指数第13页/共49页三、护理分级解读标准病情严重程度自理能力病情等级Barthel指数特级护理一级护理二级护理三级护理护理分级动态调整医生护士第14页/共49页

三、护理分级标准解读1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。1）住院患者—不包括门诊、急症急救及留观、血透等2）“应”—应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现3）“住院患者”即因病而入院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级：无“病危、或病重”等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者”2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级第15页/共49页

三、护理分级标准解读3.根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级解释：“动态调整”a.前提是必须结合患者病情和/或自理能力综合考虑b.因“变化”而调整，体现“动态”c.无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）d.病情和(或)自理能力任意一项变化均需重新调整e.例如：消化道大量出血患者，经对症治疗后，临床征象

及实验室检查均无活动性出血时；如2：乳房肿块择期手术患者入院时——手术后第16页/共49页

四、护理分级—特级护理

符合以下情况之一，可确定为特级护理a.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者

b.病情危重，随时可能变化需进行监护、抢救c.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤等

解释：该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求第17页/共49页如：案例1•患者刘XX男69岁入院日期2014-5-911︰30【主诉】胸痛4小时【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦自服消心痛无效。9︰30至院急症。心电图（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度抬高，在V5---V6轻度压低）10︰00心肌酶谱结果示cTnT1.07ng/ml,CK-MBmass37.2ng/ml经急症紧急对症处理疼痛无明显好转为进一步诊治而收治心脏监护病房【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞”医嘱：病危；继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情特级护理第18页/共49页

四、护理分级—一级依据符合以下情况之一，可确定为一级护理

a.病情趋向稳定的重症患者b.病情不稳定或随时可能发生变化的患者c.手术后或治疗期间需要严格卧床的患者d.自理能力重度依赖的患者解释：1)该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级以：维持生命、抢救；危重--变化并监护抢救；大或复杂严重）此条款关键界定于“急救”之后的重症患者2）此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定风险及不可测性。故abc还是以病情危重度来确定护理级别3）d在无病情影响情况下的自理能力等级重度依为确定护理级别第19页/共49页案例1——续•2014-5-9当日下午16︰30，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。2小时后安全返回监护室。继续监护及扩血管、抗血小板等治疗。•2014-5-11入院第三天（术后第二天）该患者在严密的监测、积极的治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116/76mmhg、心率69/分、偶发房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S-T段较前下降但未回复至基线，血清酶检测cTnT0.60ng/ml。医嘱停“病危”一级级护理第20页/共49页如：案例续从上述案例看出患者病情处于危重状态,因病情患者的日常生活自理能力几乎都是”重度依赖”，但此时护理不仅仅是提供的日常照护，而更需要的是符合疾病及个体需求的有针对性的不同的护理服务的全过程因此、在不同疾病、不同个体、不同诊疗阶段及方法都会在不同患者身上呈现出不同的问题。所以实施对患者的护理离不开适时的对患者疾病、诊疗及个体变化过程的客观评估而采取的不同护理。这也进一步说明新标准为何确立以患者病情和（或）自理能力的综合评估作为分级的依据,并强调了动态调整第21页/共49页

四、护理分级—二级护理符合以下情况之一，可确定为二级护理a.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者c.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者解释：1.对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态

（一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化）2.此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存3.a、b“仍需”指“继续”继一级后病情转归的程度需求4.“且”指“同时”，所以条款abc明确了在患者病情好转前

提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据5.无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定级依据第22页/共49页

案例1续•2014-5-14入院第6天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心电监护显BP116/76mmhg、心率69/分、偶发房早。相应的血清酶检查：CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（＜10）•医嘱：患者转出监护室至普通病房继续治疗、病历记载要求注意随访心电图及心肌酶动态变化，同时医生也向患者家属交代病情：“近期内患者仍需加强观察，注意休息、切忌大喜大怒、多纤维低脂饮食、保持大便通畅，预防有再次心梗、突发心律失常、泵衰竭等风险。二级级护理第23页/共49页有下列情况的患者为三级护理病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理解释：1）此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复”2）“且”—同时或包括即在明确病情稳定或康复基础上，允许自理能力，存在轻度依赖（如待甲状腺手术患者——盲人患者，可能存在部分日常活动的依赖）

四、护理分级—三级护理第24页/共49页分级依据：采用Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，指数总分确定自理能力等级分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、

控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、

上下楼梯（10个项目，100分）方法：分为重度、中度、轻度依赖、无需依赖五、自理能力第25页/共49页五、自理能力自理能力等级划分标准需要照护标准重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分≤41-60分大部分需要他人照护轻度依赖总分≤61-99分少部分需要他人照护无需依赖总分=100分无需他人照护第26页/共49页实施要求1临床护士应根据护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务1）必须依据《护士条例》《护理分级标准》2）根据医生对患者病情、诊疗计划及护士

对患者自理能力的客观评估，制定护理级

别实施对患者有针对性的护理五、自理能力第27页/共49页实施要求1

3）实施对患者异病同护、同病异护的有计划、有针对性护理如：每一个手术患者在术前都需要提供心理支持、术前相关训练、指导；术后需要提供基础、专科护理、营养及饮食指导、康复功能锻炼等等（如二位不同年龄段的乳房肿瘤术患者）同样的疾病因年龄、疾病严重程度、患者对疾病心理及生理承受的能力、治疗效果的不同，产生的疾病转归也会不同，五、自理能力第28页/共49页实施要求2

应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士

1）新标准的应用于实施与目前护理人员的现状不存在直接的关系（护士少、重病人多、老年等）因为患者的病情与自理能力是客观存在改变不了的事实、所以对患者这一客观现象的界定不应受外界条件的影响2）患者所需照护的难度与强度，也是管理者进行护理人力配置、合理结构调配、完善绩效考核等重要依据五、自理能力第29页/共49页

六、Barthel指数评定量表项目完全独立部分帮助需极大帮助完全依赖1.修饰（洗刷梳）50————2.洗澡50————3.进食1050——4.穿衣（穿脱系带扣）1050——5.控制小便1050——6.控制大便1050——7.如厕（解穿摖冲）1050——8.上下楼梯1050——9.平地行走15105010.床椅转移151050第30页/共49页1进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括

用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持

咀嚼、吞咽等过程。l0分：独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人。1）“合适”正常人进食时的餐具与过程不包括管喂、吸食2）“独立”进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞）3）“合理时间”根据正常人，在合理定量，无外来干扰的时

间概念，不包括酒宴

六、Barthel指数评定量表第31页/共49页2.洗澡指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过

程（脱衣、冲洗、擦、穿衣）5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成0分：在洗澡过程中需他人帮助3.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5分：可自己独立完成0分：需他人帮助

六、Barthel指数评定量表第32页/共49页4.穿衣：穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系带10分：可独立完成5分：需部分帮助

0分：需极大帮助或完全依赖他人部分帮助——能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等部分帮助—指某一环节中的协助，如大脑或神经、精神系统疾病后对患者精细动作过程的影响（如脑血管病后遗症、老年痴呆、脊柱腰椎疾病等患者）

六、Barthel指数评定量表第33页/共49页5.大便控制10分：可控制大便5分：偶尔失控0分：完全失控6.小便控制10分：可控制小便

5分：偶尔失控0分：完全失控

偶尔失控—多见年龄、性别对生理功能影响：老年女性因压力改变

完全失控—常见神经传导受阻或功能受损导致括约肌不受意识控制

失去作用，而出现排便失控

六、Barthel指数评定量表第34页/共49页7.如厕包括擦净、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成5分：需部分帮助（需他人搀扶、冲水或整理衣裤等）0分：需极大帮助或完全依赖他人。

8.床椅转移从床上到座椅上的体位改变15分：可独立完成10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助0分：完全依赖他人

六、Barthel指数评定量表第35页/共49页9.平地行走15分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，用拐杖、助行器等5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人）0分：完全依赖他人10.上下楼梯:10分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助（需扶楼梯、搀扶，使用拐杖等）0分：需极大帮助或完全依赖他人

六、Barthel指数评定量表第36页/共49页

六、Barthel指数评定量表项目完全独立部分帮助需极大帮助完全依赖1.修饰（洗刷梳）50————2.洗澡50————3.进食1050——4.穿衣（穿脱系带扣）1050——5.控制小便1050——6.控制大便1050——7.如厕（解穿摖冲）1050——8.上下楼梯1050——9.平地行走15105010.床椅转移151050第37页/共49页七、护理分级涉及的问题问题一为什么定义为护理分级而不是分级护理？a)护理分级重点规定的是，病人需要提供护理服务的等级标准，所以规定的如何进行分级。b)分级护理重点是规定了临床护士要根据病人的护理级别，为病人提供相应护理护理分级≠分级护理第38页/共49页七、护理分级涉及的问题问题二护理级别由谁来制定？曾经对上海市二级以上医院调查结果–医生确定占76%。–护士确定占4%。–医生和护士共同确定占20%第39页/共49页七、护理分级涉及的问题A）由医生决定

更多的从患者病情角度考虑部分为顾及病历书写的频率或护理费用缺乏对患者自理能力的评估，

致使现级别与患者实际状况难以吻合B）由护士决定：护理专业的相对局限性，

对病情判断存在一定隐患依据2009年《综合医院分级护理指导原则(试行)》中规定可以是医师，也可以是护士建议：在医护合作的原则下以患者的病情和（或）自理能力综合评定制定级别（如：由护士提供患者的自理能力评估结果后,再由医生综合病情制定或更改护理级别）第40页/共49页七、护理分级涉及的问题

问题三如何使用Barthel指数量表评定细则？1、结合临床实际学习理解细则项目2、避免机械的使用评估表建议：

a）当患者处于抢救、病重、病危或病情不稳随时可发生变化时，包括中大手术后1-3日内的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活动时。处于此疾病程度阶段的患者自理能力评估的过程客观上可以忽略。可以直接显示