机械通气目和指征

机械通气目和指征第1页/共39页有创正压通气（IPPV）无创正压通气（NPPV）常用机械通气的方式第2页/共39页机械通气的目的降低呼吸功耗改善肺泡通气，纠正急性呼吸性酸中毒纠正低氧血症，改善组织氧合减轻肺损伤纠正肺不张为使用镇静和肌松剂保驾稳定胸壁第3页/共39页机械通气的主要目的---为治疗原发病争取时间第4页/共39页呼吸功耗增大机制气道阻力增加呼吸系统顺应性降低内源性PEEP分钟通气量增大正常呼吸氧耗量占总氧耗量的5%急性呼吸衰竭呼吸氧耗量占总氧耗量的25~50%第5页/共39页呼吸功耗增加的危害氧耗量（VO2）增加：氧合障碍

CO2产出量（VCO2）增加：通气障碍第6页/共39页呼吸机的工作原理:运动方程P总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot克服气道阻力克服弹性阻力P呼吸机+P呼吸肌第7页/共39页正压通气对吸气做功的影响完全自主呼吸NPPV12cmH2ONPPV15cmH2OChest,1990,97:150-158第8页/共39页↓40%~50%↓20%~30%NA：无通气辅助PAV：成比例辅助通气第9页/共39页正压机械通气使氧耗量降低10%~30%—HenningR,etal.AnaesthesiaandIntensivecare,1986,4:475—PinkskyMR,etal.CriticalcareClinics,1990,6:663-675—ManthousCA,etal.AmJRespirCritCareMed,1995,151:210-214.第10页/共39页机械通气改善通气的机制PACO2=0.863×VCO2/(VT-VD)RR减少VCO2改善通气增加RR增加VT减少VD第11页/共39页机械通气改善通气的目标PaCO2和pH一般维持于正常水平对于慢性呼吸衰竭急性加重者达到缓解期水平即可对于具有发生气压伤较高风险的患者，可适当降低通气水平允许性高碳酸血症第12页/共39页低氧发生机制氧耗增加：处理原发病，降低氧耗通气障碍：改善通气第13页/共39页低氧发生机制：V/Q不匹配及分流增加V/Q不匹配分流增加第14页/共39页男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院

16：45pm情况：T38.1，P127，BP179/93，RR30，烦躁，大汗，双肺可及粗大湿罗音SIMV+PSV，VT450，f10，PS16，PEEP6，FiO2100％VT548ml,MV14.2LABG：pH7.36，PaCO237，PaO25711-12-2PM第15页/共39页机械通气纠正低氧血症的机制改善肺泡通气增加分钟通气量（MV）提高吸氧浓度提高FiO2增加或维持吸气末肺容积和呼气末肺容积提高吸气压力/潮气量增加呼气末正压（PEEP）改善气体弥散延长吸气时间（Ti）减少氧耗第16页/共39页处理策略咪唑安定镇静静推吗啡10mg，降温SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，FiO21.017:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO20.8

第17页/共39页处理后情况17:45pmBP123/55，HR96，RR12患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰ABG：pH7.31，PaCO240，PaO279，FiO20.811-12-7PM11-12-7PM第18页/共39页心肺交互作用：降低前负荷第19页/共39页心肺交互作用：降低后负荷心室后负荷与室壁张力正相关T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径H：室壁厚度PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压第20页/共39页心肺交互作用的相关因素气道压力肺的力学性质前负荷状态心室收缩力是否正常收缩力正常心输出量收缩力心输出量第21页/共39页正压通气对氧输送量（DO2）的影响DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定

DO2=CaO2×CO(CaO==Hb×SaO2×1.34+PaO2×0.0031)DO2直接与组织氧供有关在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统第22页/共39页呼吸机相关肺损伤（VALI）

肺气压伤（barotrauma）肺容积伤（volutrauma）肺萎陷伤（atelectrauma）肺生物伤（biotrauma）VALI与患者的预后密切相关，应高度重视第23页/共39页肺保护性通气策略第24页/共39页VT=10mlPEEP=0cmH2OVT=10mlPEEP=12cmH2O第25页/共39页第26页/共39页CMV与HFOV的比较

PCV,Paw25cmH2OHFOV,Paw25cmH2O第27页/共39页肺保护性通气对ARDS病死率的影响（6ml/kg）（12ml/kg）ARDSnet.NEnglJMed,2000,342:1301-1308第28页/共39页机械通气的其他目的纠正肺不张为使用镇静和肌松剂保驾稳定胸壁其他？第29页/共39页机械通气的指征原发病可治，预后较好通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍需加强气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时第30页/共39页

具体适应证中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心脏疾病，心肺复苏第31页/共39页上机时机的把握呼吸衰竭一般治疗方法无效呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍PaO2<50mmHg，尤其是常规氧疗后仍<50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降第32页/共39页严重意识障碍，如昏睡、昏迷或谵妄f>30～40次/min或<6～8次/min呼吸节律不规则、呼吸暂停pH<7.20～7.25，且治疗中PaCO2进行性上升低氧难以纠正（充分氧疗PaO2<50mmHg）慢性阻塞性肺疾病（COPD）第33页/共39页PaO2/FiO<200mmHg伴有明显呼吸窘迫或PaCO2>45mmHg或pH<7.3或有呼吸肌疲劳的临床表现氧疗中PaO2进行性下降，对增加FiO2反应不佳急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征第34页/共39页绝对适应证：意识障碍心跳、呼吸骤停，或呼吸减慢、不规则相对适应证：虽积极治疗，出现CO2潴留或呼酸并有继续恶化趋势或伴发严重代酸或有顽固性低氧血症或出现心肌严重缺血、心律失常支气管哮喘第35页/共39页急性心源性肺水肿（ACPE）高浓度氧疗(FiO2>50%)下PaO2<60mmHg，或SaO2<90%代酸，或出现明显CO2潴留/呼酸意识障碍呼吸节