水电解质酸碱代谢失调病人护理

第一章水、电解质、酸碱代谢失调病人护理第一节正常体液平衡一、水的平衡 (一)体液的含量及分布人体体液及其组成成分比较恒定，波动范围小成年男性液体总量占体重的60%细胞外液占20%，组织间液为15%，血浆为5%第一间隙-细胞内液所在的空间隙-细胞外液所在的空间，不断进行交换，为功能性细胞外液。第三间隙-胸腔、腹腔、脑室、关节和滑囊等 (二)24小时液体出入量的平衡摄摄入量(ml)排出量(ml)食物水7000呼吸蒸发350皮肤蒸发500浑身汗湿约失水1000ml大面积烧伤和肉芽创面水分丢失迅猛少尿小于400ml、无尿小于100ml2.粪便呕吐、腹泻、肠瘘易导致脱水3.内生水机体在新陈代谢过程中产生急性肾衰时，必须将内生水记入摄入量 (三)体液平衡调节渗透压调节-下丘脑神经垂体-抗利尿激素血容量调节-肾素-血管紧张素-醛固酮二、电解质的平衡3HC0-增多时Cl-含量减少、HC0-减少时Cl-含量增加33意义：维持细胞外液阴离子的平衡钙99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼85%存在于骨骼中血清磷正常值为~／L约50%存于骨骼中,余绝大部分存在于细胞内三、酸碱平衡正常血液~酸碱平衡维持-血液缓冲系统、肺和肾3233232332223PaCO22333.肾速度缓慢，排出H＋，回收HC0-3第二节水和钠代谢紊乱的护理一、高渗性脱水 (一)病因1.水分摄入不足-禁食上消化道梗阻、昏迷未补充液体温劳动2.水分排出过多-呼吸深快、高热、利尿剂 (二)病理生理水份丢失为主-细胞外液渗透压增高细胞内的水向细胞外转移-细胞内脱水尿少、尿比重增高 (三)临床表现中度脱水：皮肤弹性下降，眼窝凹陷 (四)辅助检查实验室检查，血清钠高于145mmol/L有诊断意义。血红蛋白量、血细胞比容可升高；尿比重 (五)治疗去除病因能饮水者尽量饮水不能饮水者补液(静脉滴注5%葡萄糖液)低渗性脱水 (一)病因时饮入大量水或静脉输入葡萄糖溶液未补充电解质者，导致细胞外液稀释，血清钠降低称为低渗性 (二)病理生理小管对水的重吸收减少，故尿量并不减少，甚至反而增多，这样更增加了细胞外液的丢失。后期因血容量降低，醛固酮和抗利尿激素分泌均增加，导致尿量减少。 (三)临床表现0.5g／kg。中度脱水，血清钠在130mmol／L以下，失盐~0.75g／kg，出现周围循环衰竭，特点是脉搏细弱，站立性昏倒，血压下降，恶心、呕吐，尿少、尿比重低。重度脱水，血清钠在120mmol／L以下，除上述表现加重外，出现神经精神症状，如抽搐、昏迷、休克等。(四)辅助检查 (五)治疗原则积极治疗原发疾病。轻者静脉补充等渗盐水即可纠正，重度缺钠者先静脉输注等渗盐水，后输等渗性脱水 (一)病因病理急性腹膜炎、急性肠梗阻和大量呕吐及大面积烧伤等外科疾病最为常见。等渗性脱水时，水和钠成比例丧失，细胞外液渗透压无明显变化。 (二)临床表现等。血清钠大致在正常范围。 (三)治疗原则4.5g。盐水与葡萄糖溶液交替输入。四、水过多和水中毒量水进入细胞内，导致细胞内水过多称为水中毒。 1.水排出障碍见于肾衰竭。2.摄入水分过多或接受过多的静脉输液。3.抗利尿激素分泌过多常见于休克、右心衰竭、肾病综合征、抗利尿激素分泌失调综合征等。 (二)病理生理大量水潴留体内，细胞外液骤增，血清钠浓度被稀释而降低，渗透压下降，细胞外液向细胞内 (三)临床表现导致细胞代谢障碍。神经、精神症状。如发生脑疝，则出现相应的表现。 (四)辅助检查实验室检查可发现血液稀释，红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低，血浆渗透压下降，平均红细胞体积增大等。 (五)治疗原则治疗原发病；限制水的入量；应用脱水利尿药，可减轻脑细胞水肿和加速水的排出。第三节电解质代谢异常的护理 (一)低钾血症理 (1)入量不足：疾病或手术长期不能进食的病人。 (2)排出过多：严重呕吐、腹泻，持续胃肠减压，长期应用利尿药等。 (3)体内转移：大量注射葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，可使血清钾降低。 (4)碱中毒：细胞内氢离子移出，细胞外钾离子移入，使细胞外液的钾下降。同时因碱中毒，2.临床表现 (2)消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失。 或停搏。 3.辅助检查 (1)实验室检查：血清钾低于／L。如存在失钾性肾病，尿中可出现蛋白和管型。 ST (二)高钾血症理 (1)入量过多：多见于静脉补钾过量、过快、浓度过高所致。 (2)排出减少：如急性肾衰竭导致高钾血症。 (3)体内转移：严重组织损伤，输入大量库存血或溶血等，大量组织破坏时，钾自细胞内排 (4)酸中毒：当发生酸中毒时，细胞外液中的氧离子转入细胞内，同时细胞内的钾离子转出，2.临床表现多为原发病的临床表现所掩盖。 -肌肉复极过程。 (2)神志改变：淡漠或恍惚，甚至昏迷。 3.辅助检查 (1)实验室检查：血清钾＞／L。 4.治疗原则解除病因，降低体内钾含量。5.护理措施 (1)禁钾：停止使用一切含钾药物，如青霉素钾盐，包括禁食水果、果汁、牛奶等含钾较多的 (2)抗钾：可应用10%葡萄糖酸钙溶液20~30ml(或5%氯化钙溶液)加等量5%葡萄糖溶液缓慢滴入，以钙离子对抗钾离子对心肌的抑制作用。 (3)转钾：碱化细胞外液，以乳酸钠或碳酸氢钠溶液缓慢滴注，使钾转入细胞内，并可增加肾小管排钾。还可应用葡萄糖胰岛素促进糖原合成，带钾入细胞内。 (4)排钾：应用聚磺苯乙烯口服或灌肠，可以从消化道排出大量钾离子。透析疗法是最有效的钙代谢异常 (一)低钙血症疗的病人。Chvostek征和Trousseau征阳性。实验室检查血清钙低于／L。 (二)高钙血症3.治疗原则处理原发病，降钙和排钙。磷代谢异常 (一)低磷血症 (1)入量过少：吸收不良以及长期胃肠外营养病人，忽视磷的补充。 (2)排出过多：慢性腹泻，尤其是脂肪泻。 (3)输入大量葡萄糖和胰岛素：磷转入细胞内，血磷降低。3.治疗原则 (1)处理原发病。 (2)补磷：长期营养疗法的病人不可忽视补充磷制剂。 (二)高磷血症 (1)入量过多：包括摄入或吸收过多，如应用维生素D过多。 (2)排出减少：甲状旁腺功能减退症、急性肾衰竭等。 (3)磷从细胞内转出：见于酸中毒或应用细胞毒类药物。2.临床表现常由继发性低钙血症所掩盖，出现低钙血症表现；因异位钙化使肾功能受损。实验3.治疗原则 (1)处理原发病：如治疗肾衰竭等。 (2)纠正低钙血症。第四节酸碱平衡失调的护理一、代谢性酸中毒 (一)病因、病理体内酸性物质积聚过多、排酸减少或碱性物质丢失而引起。 (二)临床表现1.呼吸改变呼吸深而快，有时呼气有酮味。H的病人酸中毒，可因缺氧而青紫。 (三)辅助检查3232 (四)治疗原则控制病因及纠正脱水后，酸中毒仍不能纠正，应用碱性液。二、代谢性碱中毒 (一)病因、病理332.碱性物质输入过多如长期应用碱性药物。3.低钾细胞外液钾低，细胞内钾外移，离子平衡导致氢离子进入细胞内，发生碱中毒。 (二)临床表现 (三)辅助检查3232 (四)治疗原则2.轻者，补给等渗盐水和钾盐即可纠正。严重者，静脉给／L盐酸溶液。三、呼吸性酸中毒 (一)病因、病理任何影响呼吸、阻碍气体交换的因素都可引起呼吸性酸中毒，如呼吸道梗阻、胸部外伤、术后2肺不张和肺炎等。因呼吸功能障碍而使体内C0积聚过多所致。2 (二)临床表现呼吸困难、气促、胸闷、发绀，可头痛、谵妄甚至昏迷等。 (三)辅助检查2222 (四)治疗原则控制病因，改善肺通气。酸中毒严重者，应适当给氨基丁三醇(THAM)，可直接中和碳酸。四、呼吸性碱中毒 (一)病因、病理2换气使血中PaC0明显降低，引起低碳酸血症。2 (二)临床表现 (三)辅助检查2232322323 (四)治疗原则222222糖酸钙缓慢静脉推注。第五节液体疗法及护理一、护理评估 (一)健康史 (二)身体状况1.生命体征是否稳定。脱水表现。 (三)辅助检查2.心电图检查某些电解质改变时心电图可出现明显改变。23.中心静脉压代表右心房或胸腔段静脉内压力，其变化反映血容量和心动能的改变。正常值为~(6~12cmH0)，过低可能是血容量不足，过高可能是心功能不全。2二、护理措施 (一)维持正常体液1.体液不足的纠正保证液体入量，制订补液计划。 (1)补多少：包括三部分：2)累积丧失量：从发病开始到就诊时已经损失的液体量。3)继续损失