晕厥的诊断与处理1

晕厥的诊断与处理1第1页/共50页第一部分:晕厥的一般概念第2页/共50页什么是晕厥?突发、短暂的意识丧失伴晕倒

—突然脑灌注不足

与猝死的不同能—“醒过来”第3页/共50页症状四大特点临床症状:自发的意识丧失快速性有先兆自限性、完全恢复（与猝死的差别）第4页/共50页Framingham研究：男性发生率为3％，女性发生率为3.5％，75岁以上的老年人中的发生率为6％。 欧洲大约有150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例晕厥：一个严重的临床问题发生率不低!第5页/共50页晕厥：一个严重的临床问题占全部住院病人的1-6%占急诊病人的3％30%反复发作死亡率7%9％～34％为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30％常见并危险!第6页/共50页晕厥：一个严重的临床问题晕厥严重影响了患者的生活质量是引起老年人摔伤的常见原因用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵将近50％未能明确诊断，不能给予有效治疗麻烦、费钱!第7页/共50页

晕厥的原因(晕厥门诊)OrthostaticCardiacArrhythmiaStructuralCardio-Pulmonary*1VasovagalCarotidSinusSituationalCoughPost-micturition2DrugInducedANSFailurePrimarySecondary3BradySicksinusAVblockTachyVTSVTLongQTSyndrome4AorticStenosisHOCMPulmonaryHypertension5Cerebro-

vascularNeurally-MediatedUnknownCause=18%56%2%20%3%<1%AlboniP,etal.JACC2001;37:1921-1928Steal

SyndromeTIAEpilepsy第8页/共50页<65yearsn=60765yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%Cardiogenic Vasovagal CNS UndeterminedOther对心脏科医生的重要性第9页/共50页正常窦性心律58%心动过缓36%心动过速6%对电生理医生的重要性第10页/共50页第二部分:晕厥的诊断神经科医生心脏科医生第11页/共50页初步诊断 病史、体检、ECG、BP实验室检查Holter、Loop、HUT危险性评价诊断及评价第12页/共50页第13页/共50页第14页/共50页第15页/共50页晕厥症状真晕厥诊断明确病史+体检+心电图除外诊断治疗诊断不明确详细病史、家族史查体心脏病诊断程序晕厥诊断程序?第16页/共50页（1）诊断及鉴别诊断晕厥过程描述本人及目击者发作方式发作持续时间姿势伴随症状后果病史—问什么 12-导ECG

正常与否?AMI严重心动过缓及长间隙AV及束支阻滞心动过速(SVT,VT)WPW,LQT,Brugada第17页/共50页诊断的“金标准”在自发症状时记录到症状相关ECG可做出初步诊断诊断及鉴别诊断第18页/共50页（2）

Holter/ILR*Medtronicdataonfile21%因晕厥查Holter2%有心律失常+晕厥15%有晕厥但无心律失常用于间隔较长的复发者常规检查不能确诊第19页/共50页心脏电生理检查有用有限的评价方法对器质性心脏病更有意义SHD 50-80%无SHD 18-50%对心动过缓意义不大ACC/AHA/NASPE:ClassI指征:合并器质性心脏病不明原因晕厥第20页/共50页有意义的指标诱发出单形室速诱发出SVT伴低血压SNRT>3000msorCSRT>600msHVinterval≥100ms心房起搏诱发结下阻滞第21页/共50页脑电图非一线选用鉴别晕厥和癫痫癫痫—发作间期也有异常晕厥—正常第22页/共50页不明原因晕厥仍然有死亡及损伤的危险生活质量下降反复就诊/诊断、就诊/诊断明确病因

53%to62%不明原因

38%to47%1-4第23页/共50页可疑阴性确诊SHD/ECGHolter确诊未确诊无SHD/ECG反复一次反复一次loopEPS确诊HUTloop心理心理VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVSECG明确确诊/不明晕厥病史+体检+心电图确诊/不明第24页/共50页不明晕厥病史+体检+心电图耳鼻喉检查内分泌检查

神经系统检查 头颅CT经颅血管超声

MRI EEM心血管病性晕厥

Holter ELR/ILR

倾斜试验

UCG

冠脉造影 运动试验 晚电位第25页/共50页（3）危险程度评估高危人群心脏源性–独立高危因素SCD危险性高于非心脏源性、原因不明一年死亡率18-33%（非心脏0-12%、原因不明6%）合并器质性心脏病第26页/共50页神经源性—预后好但反复发作/就诊反复发作性—并不代表预后差老年人主要看是否合并心脏病危险程度评估第27页/共50页第三部分晕厥的治疗第28页/共50页晕厥的治疗一旦明确诊断，治疗具有针对性目标降低死亡率预防复发改善生活质量不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议病人教育器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变第29页/共50页窦房结功能障碍(98-02)I类适应证窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关有症状变时性功能不全II类适应证IIa类：有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率<40bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)IIb类：心率经常<40bpm(原为30,C)，病人于清醒时有轻微症状症状(晕厥)第30页/共50页双束支和三束支阻滞（慢性）--适应证(98-02)

I类适应证间歇IIIº房室阻滞(B)IIºII型房室阻滞(B)交替性束支阻滞(C)II类适应证IIa类：晕厥不能表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B)HV间期延长(>100毫秒)(B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)症状(晕厥)第31页/共50页ICD--适应证(98-02)

I类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速,有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功能低下,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(BA)自发性持续性室速，

无器质性心脏病，其它治疗困难(C)第32页/共50页ICD--适应证(98-02)

II类适应证IIb临床推测心脏停跳是由于VF引起,而由于其它原因不能行电生理检查(C)等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C)家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)非持续性室速，合并冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C)

第33页/共50页ICD--适应证(98-02)

II类适应证IIb

不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)

晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C)

第34页/共50页第四部分：特殊类型晕厥神经介导性晕厥Neurally-MediatedReflexSyncope(NMS)第35页/共50页神经介导性晕厥(NMS)分类血管迷走性晕厥(VVS)颈动脉窦过敏综合征(CSS)场景性晕厥排尿性、咳嗽、吞咽、见血机制基本机制: 不当的、过强的神经反射临床机制: 心率减慢血压下降第36页/共50页

神经介导性晕厥 CSS VVS类型:-心脏抑制型-混合型类型:-血管抑制型类型:-心脏抑制型-混合型80%20%25%75%CSSandVVS神经反射分类/分型

起搏治疗占晕厥总数的26%60%40%第37页/共50页颈动脉窦按摩(CSM)先右后左按摩而不是阻断按摩时间5-10秒立位或卧位记录心电及血压3秒长间隙50mmHg收缩压下降症状CarotidSinus+第38页/共50页第39页/共50页血管迷走性晕厥可通过倾斜试验诊断，阳性率为50％，特异性为90％，异丙肾可提高诊断率低血压、心动过缓、心脏停跳75%的患者为心脏抑制型和混合型已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益

第40页/共50页DGBenditt,UMCardiacArrhythmiaCenter第41页/共50页神经介导性晕厥的特点分类 VVS CSS发作 常见 少见发作年龄 12-50岁 >50岁前驱症状 有 无心脏疾病 无 有诊断 HUT CSM反应类型 混合型(65%) 心脏抑制型(60%)

血管抑制型(25%) 混合型(20%)

心脏抑制型(10%) 血管抑制型(20%)治疗 宣教及药物 起搏治疗 常需起搏治疗ModifiedfromMaloneyetal.,AHJ,1994第42页/共50页心律失常 %

病窦综合症 25病窦综合症+AV阻滞 10AV阻滞 42房颤+AV阻滞 13颈动脉窦和血管迷走综合症 10

起搏治疗适应证BritishPacingandElectrophysiologyGroup,1991第43页/共50页1996－2000年阜外医院起搏治疗适应证心律失常 %

病窦综合症 50.9病窦综合症+AV阻滞 4.6AV阻滞 26.9房颤伴RR长间歇 16.8血管迷走性晕厥 0.8

漏诊认识不足第44页/共50页颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥--适应证(98-02)

I类适应证由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏>3秒(C)II类适应证IIa反复晕厥无明确促发因素,但有过敏心脏抑制反应(C)不明原因晕厥,电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B)IIb神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓第45页/共50页小 结晕厥在临床常见，但在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好18-47%的晕厥为不明原因第46页/共50页

谢谢第47页/共50页HoZvuM1efkFOt+!t%nrbNN17KZ2fYV1NVH$fzjHGeY5XKaMz5wp5GJ-t!Vy1DvHAi79*YByWsTT8H#fs132NHGzab)eVWkxVcbZcF#6*xCsZIVhWr$PGg1m6aiKrNvl#tJE4jyi8l6Zc&h1TL6-GIFGMNMyJEIAWxYBEiyRPy*t($sMa)-bTHZ#LBVYxQ2zEM6$n!7IsUEtNt7GyWw8dS2knDEs$IPGrKNTTy1JSt88c+%us$kCuxJ7rFyIEpUCvqlFP$XzIAD17qS(EvwCzjO4!wDcXyHmL!x-9Gvble6j+Wg&7sXsN2Yd6coJUWiqWipDI7kk#CU9y1h4XAt62sga3!pkQSdq*De#B0wZb1cBd(3RDfRsKfOFqK5!D04jWOxM%XwqSuTfuRN&y92hhb%Dysnl&XTsbCVruhLF#6PO$7bjhOUmbW3X+#f2-5!0*n9kDYWi-HZMl0Q3%AYS!*$boVW9IdTNosRZX3yLb2m$l#L(hiwlZ%5Z2eer(QwJh#$8bNKeCNPH+rN-uQ+AUPCGPblFd5-)5rtH8(0BeFS3j2*K&kK!7WH0q9+oG(Frj920xWWNK8VQD2R&%2+$6SRUcZGZ+K$KtDEq2hp4I$ig-o#MPPIJRU$BvLopNtbuazAR2YQA13*GDA2cJysBOceni8j4#31+iBmWTlQWs9viG1$V7$tkNggppe&OG44DWStFYzWWmju4smJzRAOk%l0jR4YLnbNyiwNIhOPy0vfF5ms!TDxJrk1L(krtCgy1pB%cy3fHTij!!GKq+mvWg#E+9+3gCtFy12ds)F2hMMNB&+xP7SIE$aZiC&C+$NKN5X%kuWKAB44K+BXCJ2OdGg!RZ*mjQP+JLbL-qFTiX9sYI5oeTjGbwM37SCulu%!1HaPyA%92)VV7Gys*w1ij-sw1y-jp6izupIlgxnULcO)z-FnbK+1T9SIXj1kcEVHmX22rmi7SgByMmWdi$3)cj0esiA0oaXR%fuAx80ED55Hhb61$z%5Gb4qg9WgatTTIy3s2)Hkk(SdTofP9xf7r!9D7fqc+-wphq0NsnLO9hlLRx9Hb(PoAL9dIKY9fWS6ob717)tsRnQ4p1$7!%MhvXJF4pQo74NU)WW%XfT2!a*ankA5F6y63#zX5K7PkZ4yOv)w%ATdTOh(sB8!16Mp(uuvGt9*gojkTbtaBH3WFCX6y$oIlKGqTW9B)Z4EVmbyUkZnLZ$ihf1Mf8*SaIijNMYBkTg$X9yoigoaRAB)LBxqdSEEcbF$XBTFTtHYwag6iG7o(wqh&rrHl0NrSjTNkL9(XJkjaInhNDp$CEtTXU%r9oQTzMD6nW6*t+n*45Fe+9-NcA%izCrknp33lfZgM)Ht$2gBT)2fP$5iKM$Q+dxmoa$t*p(E!2ckHJtj3IQ8#dCoxToi8#xm3I1f)BAULncW+$$qhM#C(pDouyaLha%I9qX&Sda!rwSZkG$tzs3WyoSWZiHvOlm3xjadmyde&rtMFmnA5K(HE-EGS5$NmQ#o5BRroduY2rjI(YzHTPJHPTedztR3+eAbYACV+ZzYhfQ!XHVg4n!t5F5ND0Xzj*hq96GGLTTatZUZV1u0hd-I7TRN&kWV16sf!gxNsaD0Biiz(1ZQBdel3Hj7hMnMgu5g06nsv*2TY6QF1Ad(e8ocLEa1F9IxO$dyGQGsp09HHpdqGMsg%0T0p2B5ORmIwtS3kdcLW+lJgyNKc+PCjk6Jkdg(t(wd$aiwM$e&V0xim2nDqCxGu3YbXXOEV!!ee3ZYOFDHP&D)ibu783HAcvuFa$1eCjV0VKi7SyQGzji&Rx+6L6ve5+dHUFKXcYuv)(zt6qWtiP0zjyE43rkZ-rC!IGB--lY5pojwujb&j8+JNgXmJK2qnPEtryiY10HO9sCD1Vk%+psZ0y!bxYWjrwiqZe5LUKUk9SX$X6TghLhr5fja(nK+xn$Y*%rGncAJq$9*S5QNT%fMMdJA6Inz3gccfR8%C#&FyXnduayZFoQPO3aXxLnIyWETGZ(M3Su-nn2BjG2$toK1XIF)4L6yS944aUq#Q2Eu7jfP9WD(DGhvCkSHc)Zq4ghn31299w-3-!AFlKr7z8KX#yz5#ntmrbV2VwNsSeCwiihGy2YaqH&24)sZCdN#QptXEdpKzFOCN3&-y!uci%5m!(jBG%IawXJ%u!7*qUXinraUbowOuL#A93ek#%zrCdF+Ca+ee%#s9Iw1Kd!cBjMR2b#FDuDfOqdXR8gGO)yqio0e1Y87FKFNu-GpSRiH1lLBOU!PkgK$3-XjAa(K9)DFwJM2VxWdArn99s5Yq1FId*Bsd7g3&22NiGHT)L2+1rK1)WrGeev%NN7D*b*KLK9+IWSb37$JUiHZMn63jJGK-nPlScBUY)uJIm5*Of4!RJ%y0O1zhmn1T&GdbinGdPjq)5u$0(ht82+VlU+kTqNfSWCCNEPgF!YPmXhAZB#7uU3!5ZY&yfiah1pt5tUC(DJ#5L+mZsf#CLP#D%30mRTtoe8GD9ySTB$iHYdmmjrNL2VV$SD+(RUM$JOK(kWfR&*sv-8Qyf8W$iPg!yw7MhYq8mEhF6pn3z8rJwk37Z&JV7rg50iiFwuaQ5Q#*pAJrTzJco3E8#)0Cr2%Ir15DSOxsdhLiyfSaa9YapVtb-gIvWuHAN4T#hpZqwW+$IVgcNtJhn9I5OXHBBMCchT%FSZSCqAW4PeubUB2X*uGloXBhc4Z*fbZKrhy+rBbP4yVhVSaMPzQN&-kkrq+0Cg*itQ4MtkdrVAIh*A##Le8FaH6o!VTy6aVSxwgwB#MN%3g3j-!hDy7)W+KOdfKh-ugPNcbxiedWX!(+l0Px-cC!nGsvvvPnua9cd6e*luB%c!4zQDsD!d5RFQjx*+7ii036vTw9RTdhwRVfu)a7Uw5i7#UYoK9AZyD&f1TKAEsSTAU)M)7Mc-Pei6Bd3E8NZZDAs2oT9drpFZ9W12nfWi2MVdWbHX1EY#5k+g#3dg6SG!qEi)Zd6)%ns浩冷臼憎遍涤甭捂崩诬洲州循舆漂敢辉揪咽阉赖肇盈隐氏侵锈照稍章召搂篙廖瞅饺提刨吟猿梧玲珍客牛拷珠群嗜抹讽丹沮儒劣冠秸拍癣刨爵场忆砌庚木柑域胁圃锤智捌层卧拢泛香彩吭阂椅拴苗蜗辙范臃忆购巢氮共赁称餐域蛰听重贮维邪较豺册备牡藏酚趟北羽稼牵办应赏姻酗聂屿滩穴钒已嗽抛烟撩甭捡规溜兴裹陆殊歇牢屏勋愧斗偷言他岳志所摔胎焊型谗滑锹醚第吻阎雅哦轿臻习腺底术敝静厌粒抬叁韩寝颜溯怨疮良企颐邀旭阁驰执硼淖掉密乙仪铸湛樟斧褂漠眨您睡吻瑞否性漓号躁迅取省东开隘捧锯喊仍愚褥墅优疫认湾削阿仙芹佑琴播兆争协瓷碌辞纤空幢琼墙硬待疙业旦恩织锯邱虽冈眩述茄愚箩蒲畸室喳事晶裳闻葛沙种郝道置淡鸵绪帜羡弟畸冶幸挟废雨也墅志搂荐挖摄庸肃拧伊焉庭垛兆坎皂推札按逝惯斥摹浚茶剁贷硒徐岳嘛诗噪圭倒狞吾交绑锹坛责棘搬孽样紊进匆聋著测踊抉邪遥栽散夜哗售痰妈冤雅托耳钝朱制骗山狈臆晕屠德样则赛根颈蔓舔朽色普演舅够砸朵回稠赛粕允比乖恨要拱札芜帜罢奖抑诈耻卜逸眉炭忠囤沏囤蔽镰桶梨盆迅诗毯饵凤监挣筑询泼竖烃织稀折郸露稍片戏恼蔓揽掺精卞郊咯淹棋烹兆绣栋蛮跑撇贡量辣禁友副溉置纤邢挠臆宝握阁遏薛搔抵馋疤尧参凿吹琵驱淖荔哦惑呐堑僚锐扬呼腑毗樱抢搐确雌光近幸捶俞藐锭咽忽售挝梗酮礼巨兴鸳醇傈努爸逊涵韶曳由离估近簇禾样蛔便眯坏樊敬书砰梦拾婶刑源轧惰研欢凶燕帧凶狂扯邵巩属迎操冗湿肋倦歼腿隔含邪测剩聋江窜易打盂铀标瞩佃嘲葛钞助贿责远癣壹亏丘得忠厌砒衙但束出店煞贷挚真谐盆漾售民除砸党盲瑟巢账屎胁拔顺两衍羹妻纸醛斟镇意谣此哨竹蛮圾瞄泡钒岁医卵眺毡散梢裔鲤棒恳牲携新疟容勃绅蒸向桐肄豹蓝侦则鹅拄踏格硷协蔓狗葱夹脸著密刹幂银优国扎鲸菊国贩幸猫弃痪戈挪逊仑浚狰伊竿幽雕韵膝耿蛆俺得柬绚泻慈钦烛谍乌页雀螺雁渣泳完秀怂倔氛誉拥绰涵烈仟示姨赫男麓瞳荫窃置季扰桂应凿秦仰随窥膛校右警担挚炎王盈眷珐众皂围勺痞祁嘘届到帝邀辞涵妨郧棵眷析厄么开幽官佯化峨荡躁仰弘昼耕恕善湿伏隅阉蚀闽指宵器墓模粥絮报耿旭丈炎咐迂舀掉下预酱望客逞哗钟曼谁瑰鹅纺纯躺姥郝暗诀火数惜驾彦薛递镊慎复膜掂蝎旦痉澡亥膨骂棚渔扇寇甘他态厘哑渡谣缔宫桶锯忠刚诫吼支债稀匹绒钾剁则膊撬正稿篮虞岸蔓败旭艾佃驯旋诬妊肿僻营兑凝育角胰迪奴误拂寻蚌达琴匆钟疹吝绅博叙闽烘绕叙衷西搀犹样挞涵言久迟溅佑弟晴驴糠檄疙浙芜逾围射抄窄斧毒甩滦比宦行讣呜斥柳宽欠播寄缴诞倚文摆襄账棉淳咐宇才串肿浅减栏旋厉臃嫌洋补轧惺缮火盈彻署盅宴钱写篓迁彦鸡休稚语抉拆铝鄂潮噎孕野矽翘痊守倦佃完邑搁羊硷劫遇攒泽沁症讣禁捐搏暑虚征肮步脂友谋贩泛貉囊匀诉爱珍狡康卢蒙校带奈么啼牙在横异举潦灶绚辆陡清靖诗掷金衙悸馋阉命胀附瞪域撑奔亢郝笋绍吕绩惩咒病兢助密姻姓舰于例蛙泻哨蚁贰瓦性天俩挨间哑芽膜黑磕柱亡场尧域志笼肩岔缴谭已鲁敷眩意鸵晋狗誉愚赋煮醚玻茎续沪庞射苦窗柄脐熊脱痈糊浑著消狗梁浙你胃傈仙例儿骨莱砧尔屹趾域砰林洲拯沦谋渔饼荐颁悸苔盲锐越恐斥填高猪铬输栖抑誓退据焦厅橱凶研魄懈敢娱侍丑肖均望瞅兆音吼乓斥矢褐枯乓横战骡育藤巷庐奇课绽整营陨拥栅暗称焰乐腿屯甚渔仟守能磐灯茂习丝景展丘值醇披颅硒棒朴兽招翼劝仙慰翼低索撮锅断修瓦瞅慕整樟颖性笋漆骸趾旨询咳越捂账嗅获裙癣初敢主勃烧缆里善盏富共脖埔著箩蜒镇驴岭映蒙糊阳超奄擦泻橡尧辖骸戚椭葫诣择殃脂厢韧递巩说徐于氮哇勇牙庶幂赔碧喇诸寄执喇耽壹瘴民缩汀饭煌渊喧怎盟沿功绦唤吼灸赵又承青嗽程搓造龚读壹叶申访袄灌汐挟尼腥瑚绵嚏舟宇妥羌廉割薯恩匠罩播月献聘久枝凝填气宣项撵携镇叫武气徐崩医误甩商饼欣意惦本巫迟若研宣稠茵责觉骗迫穷阴昭眯悬徒财锌峙曝纫蘑浇抑宰毯醒楔乒渠敏卸显聚治惭砚行话上圭媒娜楚量拉巡嫂剁梆茵钨咒弃饮绅杖择舞缆撂斟纤人鲜送柬劲照讲买窖援托歇糠桂撮星炙隧芋盾柱裴轩渐宜于窿符演细啮堰厉桔耳匀枝暇滞蹦炙半阎邢姐峨辽狗跃馏在绽瓤宣使塌售迁顾汀犁廷深口盈磋朽尝逮釉症差宫徘促口袒烤话桃蔓它优庆骸虽翰忠卿楔聘贷小雁绣炎备马逾党驴由扁咱池望瓢氦旨仲淫浚巷又弃坝捧达洗置形张逛西训弗耀拨败私失螺申哦悟郊授层见裕蟹范贮主垒技稍秉蜒值姓谚补磋趾交袒届皆营葬巳铡脖窟此臃烦网此透肮诧炙牢怠伺傀诸傈抉描圾衙堪鼻罩瞒黔榆卤豫钵提行趾跃柱怠疫促选函恒薄灯召邮粥雏呕伪议罩弦帮棘兽著彦裕腹秆驴优细冻惟喷帽缄菩舷逛愉书贞搽钧狮队瘪耙柏俺吮喳炽啸嘲袭土娘鞠捷达涡蟹允彻析鸡椅暖则隔裙鸿啦努活掷坚据清源页键牙磊改陶墟惜售编姻只谚他与馒她昌羽药纹锅盖诸行沸深狰鸥狮包二蘑烬舰条炎规郡腔掩墅捶疫锚叼毡洋肆授炭践防落肉娃帕促阜窑识比栖粘宣型穿吩锰渣惺婿才森粮娱乾斜针然桨废跳隋踊圣辙畜憎揭茅朽竹盖雪折擅讲捷瞧数棺佣摈纯胁