神经系统病例分析习题1

本文格式为Word版，下载可任意编辑——神经系统病例分析习题1病例一病史摘要

患者女，78岁。入院前四小时突然觉得头痛同时发现左侧肢体乏力左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。体格检查：神清BP185/95mmHgHR80次/分，律齐EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝眸，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0。左侧巴氏征(+)，右侧病理症(-)。颈软，克氏征(-)。

辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。

既往史：患者原有高血压史十余年，平日不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力病症，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。分析思考:1请做出诊断及依据？2可与哪些疾病相鉴别？3治疗原则是什么？参考答案

1诊断：脑溢血（右侧颞叶）。诊断依据：

(1)患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。

(2)患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等病症均与脑溢血的发病表现相符合。

(3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝眸及左侧肢体偏瘫相吻合。

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2可与以下两种疾病相鉴别：

(1)脑阻塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，病症常在几小时或较长时间内逐渐加重，意识明了，而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显，可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激病症。急诊头颅CT无高密度出血影。此患者起病突然，起病时血压较高伴有明显脑膜刺激病症发病前无TIA发作头颅CT亦可见出血灶故可排除此病。

(2)蛛网膜下腔出血，患者多为青、中年人，多有先天性动脉瘤及血管畸形，发病突然，，猛烈头痛伴恶心呕吐，颈项强直，多无失语，偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影，脑脊液呈血性。该患者为老年女性，有高血压史多年，发病时有明显的左侧肢体偏瘫，无颈项强直，头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影，故可排除。3治疗原则：

(1)控制脑水肿，降低颅压：可予降颅压药物(如甘露醇等)，急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿，但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用，故不可长期应用，且用药应审慎。

(2)控制高血压：如有高血压，及时应用降压药物以控制高血压，使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右，降压不可过速、过低。舒张压较低，脉压过大者不宜用降压药。(3)预防应激性溃疡。

(4)预防继发性感染：每2-3小时翻身护理一次，防止褥疮发生，烦躁担忧者，可给予镇静剂，但应避免巴比妥类，以免抑制呼吸。

(5)营养、水分、电解质和酸碱平衡：如无应激性溃疡发生，发病其次日可进食或予鼻饲饮食，补充热能，水分及电解质，监测电解质，酸碱平衡及时补充调整。陈谊病例二病史摘要

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患者男，45岁。入院前一天中午奔跑回家后突然出现猛烈头痛，并伴恶心呕吐，随即出现神志不清，身体向右倾倒在地，同时双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，约5分钟抽搐止，但小便失禁，不能言语，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体无自主活动，即来院急诊。

体格检查：神志朦胧，血压190/115mHg，HR80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，失语，头眼向左侧偏斜，右口角低，右侧肢体肌张力高，腱反射亢进，右侧肢体落鞭试验（+），左侧肢体肌张力、腱反射均正常，并有自主活动，右侧巴氏征（+）。左侧病理征均为（-），颈软，克氏征（-）。辅助检查：EKG（-），头颅CT示左侧基底节区见一异常高密度影，周边伴低密度水肿区，左侧侧脑室受压。

既往史：患者有高血压史5年，平日服用（不规则）降压药，血压控制在150/90mHg否认有慢性头痛、头昏，无意识障碍，无偏侧肢体麻木、无力病症，否认有长期咳嗽、咳痰、低热等病症。分析思考：

1.请作出诊断并写出诊断依据。2.应与哪些疾病相鉴别。3.治疗原则是什么？参考答案

1.诊断：脑溢血（左基底节区）。诊断依据：

⑴患者为中年男性有高血压史，发病时血压明显高于正常，故有脑溢血的病理基础。⑵患者发病于猛烈活动后，发病时有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、肢体偏瘫在数分钟内即走到高峰，符合脑溢血的发病特点。

⑶CT表现的左侧基底节区异常高密度影伴周边低密度水肿区、左侧侧脑室受压，与患者右侧偏瘫相吻合。

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2.应与以下两种疾病相鉴别：

1.肿瘤型卒中：一般中年为肿瘤的好发年龄，肿瘤内异常血管增生，在一定条件下易发生破碎出血，发病时亦会表现类似脑溢血的发病特点和头颅CT征象，但该患者缺乏原发或继发颅内肿瘤的病史如长期头痛、头昏、偏侧肢体麻木乏力、反复癫痫史、亦无长期咳嗽咳痰低热等其他内脏的原发灶病史，故目前病史不符。

2.脑栓塞性出血：脑栓塞一般起病急，病症在数分钟内达到高峰，但患者往往有风心，房颤病史或其他外伤性栓子来源，该患者急诊时EKG正常，心脏听诊亦无异常，亦无其他可能的栓子来源，故脑栓塞不符。3.治疗原则：

(1)控制高血压：适当用抗高血压药物使血压控制在发病前水平，不宜降血压过快过低。（2）控制脑水肿、降低颅内压：20%甘露醇或激素，但应注意水和电解质的平衡。(3)防止应激性溃疡可用制酸剂。(4)防止继发肺部感染。

（5）加强护理注意翻身拍背，防褥疮，保持患肢功能位。翟宇病例三病史摘要

患者男，79岁。于入院前6小时平***着休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊，收治入院。既往史：患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。

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体格检查：神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（-），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力IV0，远端肌力III0;左下肢近端肌力IV0远端IV0右侧肢体肌力V0双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症(+)左侧偏身感觉减退BP160/90mmHg。辅助检查：头颅CT示：颅内未见明显高或低密度影。

分析思考1请做出诊断及诊断依据？还需进行何种检查以进一步明确诊断？2需与哪些疾病相鉴别？3治疗原则是什么？参考答案

1诊断：脑阻塞(右侧内囊)。

诊断依据：(1)患者，男性，79岁，有高血压史十余年，本次发病以左侧肢体乏力5小时，伴口齿不清为特点，起病于恬静状态，发病较急，有恶心，呕吐，无头痛，无意识不清，这与脑阻塞起病特点相符合。

(2)体检：口齿欠清，左侧偏盲，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力下降，左侧偏身针刺觉下降，左侧巴氏症(+)，患者有典型的“三偏〞病症，这与内囊处阻塞病症相符合。(3)头颅CT未见明显高或低密度影，由于患者行CT时仅发病6小时，而CT显示阻塞灶以48-72小时最明白，目前尚未表现出来，72小时后，再行头颅CT，阻塞病灶，以进一步定位诊断。2鉴别诊断：(1)脑溢血：患者多50岁以上，有高血压，糖尿病等脑血管硬化基础，发病多于活动或情绪冲动时，发病较突然，血压可明显升高，发病后可出现头痛恶心，呕吐等颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征，头颅CT可示：颅内高密度影，本患者发病也较急，但无颅内高压表现，发病时血压无明显升高，于恬静时发病，且CT未见出血灶，故可基本排除。