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文档简介
食管癌专业医学知识讲座1、概述2、流行病学3、解剖生理4、病因及病理5、临床表现6、诊断和预防7、治疗8、护理措施9、健康教育10、新进展2食管癌专业医学知识讲座一、概述
食管癌是常见的一种消化道癌肿,全世界每年约有30万人死于食管癌,其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一,每年均病死约有15万人,男多于女,发病年龄多在40岁以上。3食管癌专业医学知识讲座二、流行病学
我国食管癌发病率男性约为31.66/10万,女性约为15.93/10万,占各部位癌肿死亡的第二位,仅次于胃癌。国外食管癌以亚、非、拉某些地区的黑人、中国人、印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民发病率较高,而欧洲、北美和大洋洲地区发病率很低。我国发病率以河南省为最高,此外江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东等省均为高发区。
4食管癌专业医学知识讲座三、解剖生理
食管为一肌性管道,下连咽部,前在环状软骨下缘水平,后相当于第6颈椎平面,在气管后面向下进入后纵隔,在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔下连胃贲门部。成人食管长约25—28cm,门齿距食管起点约15cm。食管分为颈段和胸段。其中有三处生理性狭窄。食管由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜构成。食管无浆膜层,是术后易发生吻合口瘘的因素之一5食管癌专业医学知识讲座6食管癌专业医学知识讲座7食管癌专业医学知识讲座
食管的血液供应来自不同的动脉,上端有甲状腺下动脉的降支,气管分叉部有气管动脉的分支。尽管这些动脉有交通支,但不丰富,特别是主动脉弓以上的部位血液供应尤差,故食管手术后愈合能力较差。食管是输送饮食的管道。食管的横纹肌由喉返神经分支支配,食管的平滑肌由迷走神经和交感神经支配。食管粘膜8食管癌专业医学知识讲座对机械性刺激敏感,对不同的食物有不同的运动反应,食物越粗糙,其蠕动越有力。
9食管癌专业医学知识讲座四、病因及病理1、化学病因2、生物性病因3、缺乏某些微量元素4、缺乏维生素5、烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素6、食管癌遗传易感因素总之,引起食管癌的因素是复杂的、多方面的。有些可能是主导因素,有些可能是促发因素。10食管癌专业医学知识讲座
按病理形态,临床上食管癌可分为四型:1、髓质型2、蕈伞型3、溃疡型4、缩窄型11食管癌专业医学知识讲座12食管癌专业医学知识讲座13食管癌专业医学知识讲座14食管癌专业医学知识讲座15食管癌专业医学知识讲座16食管癌专业医学知识讲座17食管癌专业医学知识讲座
扩散及转移:癌肿最先向粘膜下层扩散,继而向上,下及全层浸润,很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。癌转移主要经淋巴途径:首先进入粘膜下淋巴结,通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。18食管癌专业医学知识讲座19食管癌专业医学知识讲座五、临床表现早期时症状不明显,但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉,包括咽下食物哽噎感,胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢,并有停滞感或异物感。哽噎停滞感通常吞咽水后缓解消失,症状时轻时重,进展缓慢。20食管癌专业医学知识讲座中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难,先是难咽干的食物,继而半流质,最后水和唾液不能咽下。常吐粘液性痰,为下咽的唾液和食管的分泌物。病人逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状,癌已侵入食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退,或部分癌肿脱落后,梗阻症状可暂时减轻,常误认为病情好转。21食管癌专业医学知识讲座
若癌肿侵犯喉返神经,可出现声音嘶哑;若压迫颈交感神经节,可发生Horner综合症();若侵入气管、支气管,可形成食管、气管或支气管瘘,出现吞咽水或食物时剧烈呛咳,并发生呼吸系统感染。后期有时亦可因食管梗阻致内容物反流入呼吸道而引起。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移,可出现黄疸、腹水、昏迷等状态。
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体格检查时应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结,肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征。23食管癌专业医学知识讲座六、诊断和预防㈠、诊断对可疑病例,均应作食管吞稀钡餐X线双重对比造影,早期可见:①食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象;②小的充盈缺损;③局限性管壁僵硬,蠕动中断;④小龛影。中晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损,管壁僵硬。有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。
24食管癌专业医学知识讲座我国创用带网气囊管食管细胞采集器,作食管拉网检查脱落细胞,早期病变阳性率可达90%-95%,是一种简便易行的普查筛选诊断方法。近年来采用超声内镜检查来判断食管癌浸润层次,向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等,对估计外科手术可能性可能有帮助。我国创用带网气囊管食管25食管癌专业医学知识讲座㈡、预防我国在50年代末就开始了食管癌防治的研究,在高发区建立防治研究点。对高发区人群中采取宣传和应用食管细胞学诊断方法开展普查,以求早期发现,早期治疗,提高治愈率。80年代后期采用维生素和中草药等作化学治疗预防和人群干预试验。26食管癌专业医学知识讲座
具体措施有:①病因学预防:改良饮水(减少水中亚硝胺及其他有害物质)、防霉去毒、改变不良生活习惯、应用化学药物(亚硝胺阻断剂)等;发病学预防:应用预防药物(维甲酸类化合物、维生素B2、B6、C、E、K等),积极治疗食管上皮增生,处理癌前病变,如食管炎、息肉、憩室等;大力开展防癌宣传教育及抗癌知识,在高发区人群中作普查筛选。27食管癌专业医学知识讲座七、治疗分外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗。两种以上疗法同时或先后应用称为综合治疗,结果显示以综合治疗效果较好。1、手术治疗手术是治疗食管癌首选方法。若全身情况良好,有良好的心肺功能储备,无明显远处转移征象者,可考虑手术治疗。手术径路常用左胸切口。中断食管癌切除术有用右胸切口者,联合切口有胸腹联合切口或颈、胸、腹三切口。手术方法应根据病变部位及病人具体情况而定。28食管癌专业医学知识讲座29食管癌专业医学知识讲座
对肿瘤的根治性切除,应注意长度和广度。原则上应切除食管大部分。切除的长度应在距癌瘤上下5-8cm以上,切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结三消除食管下段癌、与代食管器官吻合多在主动脉弓上,而食管中段或上段癌则应吻合在颈部。常用的代食管器官是胃,有时用结肠或空肠。30食管癌专业医学知识讲座
2、放射治疗①放射和手术综合治疗,可增加手术切除率,也能提高远期生存率。术前放疗后,休息2-3周再作手术较为合适。对术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记,一般在术后3-6周开始术后放疗。②单纯放疗,多用于颈段、胸上段食管癌,因手术难度大,手术并发转移,31食管癌专业医学知识讲座疗效常不满意;也可用于有手术禁忌征而病变不长,病人尚可耐受放疗者。三维适形放射治疗是近年来国内外应用广泛的放射治疗技术。该技术的应用实现了肿瘤放疗界追求的目标--最大限度地将剂量集中在靶区,杀灭全部肿瘤细胞,而使周围的正常组织器官少受或免受照射,提高了疗效增益比。缺点:均出现不同程度的食管炎症。32食管癌专业医学知识讲座
3、化学治疗采用化疗和手术治疗向结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗,有时可能提高疗效,或使食管癌病人症状缓解,存活期延长。但要定期检查血象,并注意药物反应。33食管癌专业医学知识讲座八、护理措施㈠、术前护理1、心理护理①与患者建立良好的护患关系;②及时评估并发现心理问题采取针对性护理;③根据病人不同情况,对个体进行食管癌相关知识的健康教育;④争取良好的社会支持。34食管癌专业医学知识讲座
2、营养支持大多数食管癌病人因不同程度吞咽困难而出现营养不良、水电解质失衡,使机体对手术的耐受力下降。故术前应保证病人的营养摄入:①口服:能口服者,指导病人合理进食高热量、高蛋白、含丰富维生素的流质或半流质饮食,观察进食反应;②若病人仅能进食流质或长期不能进食且营养状况较差,可补充液体、电解质或提供肠内外营养。35食管癌专业医学知识讲座
3、保持口腔卫生口腔是食管的门户,口腔内的细菌可随食物或唾液进入食管,在梗阻或狭窄部位停留、繁殖,易造成局部感染,影响术后吻合口愈合,故应保持口腔清洁,进食后漱口,并积极治疗口腔溃疡。4、呼吸道准备对吸烟者术前应劝其严格戒烟,指导并训练病人有效咳嗽和腹式深呼吸,以利于术后减轻伤口疼痛,36食管癌专业医学知识讲座主动排痰,达到增加肺部通气量,改善缺氧,预防术后肺炎和肺不张的目的。5、胃肠道准备⑴术前1周遵医嘱给与病人分次口服抗生素溶液,可起到局部消炎抗感染作用;⑵术前3日改流质饮食,术前1日禁食;
37食管癌专业医学知识讲座⑶结肠代食管手术病人,术前3-5日口服抗生素,如甲硝唑、庆大霉素等;术前2日进食无渣流质,术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食;⑷手术日晨常规置胃管,通过梗阻部位时不能强行进入,以免穿破食管。可置于梗阻部位上端,待手术中直视下再置于胃中。38食管癌专业医学知识讲座39食管癌专业医学知识讲座㈡、术后护理1、监测并记录生命体征,每30min/次,平稳后可1-2h/次。2、呼吸道护理食管癌术后,应密切观察呼吸状态、频率和节律,听诊双肺呼吸音是否清晰,有无缺氧征兆。气管插管拔除前,随时吸痰,保持呼吸道通畅。术后第1日每1-2h鼓励病人深呼吸、吹气球,促使肺膨胀。痰多,咳痰40食管癌专业医学知识讲座无力的病人若出现呼吸浅快,发绀或呼吸音减弱等痰阻塞现象时,应立即行鼻导管深部吸痰,必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开后按气管切开常规护理。3、维持胸腔闭式引流通畅,观察引流液量、形状并记录
若术后3h内胸腔闭式引流量为每小时100ml呈鲜红色并有较多血凝块,病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现,应考虑有活动性41食管癌专业医学知识讲座
出血;若引流液中有食物残渣,提示有食管吻合口瘘;若引流液量多,由清亮渐转浑浊,则提示有乳糜胸,应及时报告医师,协助处理。待术后2-3日,胸腔闭式引流出的暗红色血性逐渐变淡,量减少,24h量<50ml时可拔除引流管。拔管后注意伤口有无渗出,有无胸闷、气促,是否有胸腔内有较多残留积液的征象,若有异常及时报告医师,行X线胸片证实后行胸腔穿刺排液。42食管癌专业医学知识讲座
4、饮食护理5、胃肠减压的护理术后3-4日内持续胃肠减压,保持胃管通畅,妥善固定胃管,防治脱出,严密观察引流量、形状、气味并准确记录。术后6-12h内可从胃管抽吸出少量血性或咖啡色液,以后引流液颜色逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液,病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等,应考虑吻合口出血,需立即通知医生并配合处理。经常挤压胃管,勿使管腔堵塞。43食管癌专业医学知识讲座胃管不畅时,可用少量生理盐水冲洗并及时回抽,避免胃扩张增加吻合口张力而并发吻合口瘘。胃管脱出后应严密观察病情,不应再盲目插入,以免戳穿吻合口,造成吻合口瘘。6、结肠代食管术后护理保持置于结肠袢内的减压管通畅。注意观察腹部体征,发现异常及时报告医生。44食管癌专业医学知识讲座若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡液并伴全身中毒症状,应考虑代食管的结肠袢坏死,应立即通知医生并配合抢救。结肠代食管的病人,因结肠逆蠕动,病人常嗅到粪便气味,需向病人解释原因,并指导其注意口腔卫生,一般此情况于半年后能逐步缓解。7、放疗化疗期间的护理向病人解释治疗目的,放疗化疗后病人会出现45食管癌专业医学知识讲座倦怠感、食欲不振、恶心等症状,应充分休息,避免体力消耗,注意合理调配饮食,以增进食欲。有恶心呕吐者,给予对症治疗,以缓解症状。放疗化疗可致造血系统受抑,血白细胞计数减少,病人易发生感染,应限制会客,注意口腔卫生,预防上呼吸道感染。放疗病人应注意保持照射部位皮肤的清洁,防止放射线对皮肤的损伤。46食管癌专业医学知识讲座
8、并发症的护理⑴吻合口瘘:是食管癌手术后极为严重的并发症,死亡率高达50%。发生吻合口瘘原因有:①食管的解剖特点如无浆膜覆盖,肌纤维呈纵形方向,易发生撕裂;②食管血液供应呈节段性,易造成吻合口缺血;③吻合口张力太大;④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。
47食管癌专业医学知识讲座吻合口瘘的临床表现为:呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状,包括高热、血白细胞计数升高、休克甚至脓毒血症。吻合口瘘多发生在术后5-10日,在此期间应密切观察有无上述症状,一旦出现,应立即通知医生并配合处理。护理措施包括:①嘱病人立即禁食,直至吻合口瘘愈合;②行胸腔闭式引流并常规护理;③加强抗感染治疗及48食管癌专业医学知识讲座肠外营养支持;④严密观察生命体征,若出现休克症状,应积极抗休克治疗;⑤需再次手术者,应积极配合医生完善术前准备。⑵、乳糜胸:食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症,多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后2-10日,少数病例可在2-3周后出现。术后早期由于禁食,乳糜胸含脂肪甚少,49食管癌专业医学知识讲座胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液,但量较多;恢复进食后,乳糜胸漏出量增多,大量积聚在胸腔内,可压迫肺及纵膈并使之向健侧移位。病人表现为胸闷、气急、心悸、甚至血压下降。由于乳糜液中95%以上是水,并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质,若未及时治疗,可在短时间内造成全身消耗、衰竭而死亡。
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因此术后应观察有无上述症状,若诊断成立,应迅速处理,即置胸腔闭式引流,及时引流胸腔内乳糜液,使肺膨胀。可用25kpa负压持续吸引,有利于胸膜形成粘连,一般主张行胸导管结扎术,同时给予胸外营养支持治疗。51食管癌专业医学知识讲座九、健康教育
㈠解释病情,向病人说明手术治疗的必要性,明确必要的术前检查和准备是手术成功的重要保证。医护人员会尽力从病人的实际情况考虑,制定周密的手术、综合治疗及护理计划。㈡饮食指导1、禁食目的防止因麻醉或术中呕吐而引起吸入性肺炎或窒息;防止术后胃胀满;减轻吻合口愈合。
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2、进食的原则少量多餐,由稀到干,逐渐增加食量。注意观察进食后的反应,避免刺激性食物和碳酸饮料,避免进食过快、过量及带骨或硬质食物、质硬的药可碾碎后服用。㈢体位指导指导病人取半卧位。目的是防止进食后返流、呕吐,利于肺膨胀和引流。
53食管癌专业医学知识讲座感染是导致吻合口瘘的一个重要因素。㈤活动与休息指导1、活动的意义及注意事项①增加肺的通气,利于分泌排出,减少肺部并发症;②促使肠蠕动早期恢复,减少腹胀,增进食欲;③促进血循环,减少下肢静脉栓塞;④术侧角关节运动可预防关节强直、失用性萎缩;⑤振奋精神,促进康复。
55食管癌专业医学知识讲座在活动时应注意掌握活动量,避免疲劳,保证充分睡眠。术后早期不宜下蹲大小便,以免引起体位性低血压或发生意外。2、康复活动清醒后即开始被动肩臂运动。术后第一日开始肩臂运动即伸臂、内收和前屈上肢及内收肩胛骨。㈥定期复查,坚持后续治疗。56食管癌专业医学知识讲座十、新进展
传统的治疗是外科手术行胃造瘘以补充食物或完全靠输入营养药物以维持水电解质平衡来延长生命,不仅医疗费用较高,而且生存质量明显下降,大多数患者难以接受。近年来通过机械性扩张食管,然后把不锈钢覆膜支架置入食管狭窄部,可解除食管梗阻、狭窄,是一种简单有效的姑息手段,能快速恢复患者吞咽功能,改善进食状况,提高自身抗病能力,为下一步放疗化疗提供时机,从而提高患者生存质量,延长生存期。57食管癌专业医学知识讲座
一、术前准备患者术前空腹8h以上,肌注安定和654-2各10mg。在X线电视透视下让患者吞服76%复方泛影葡胺20ml,明确食道狭窄段的部位和范围;选择适当支架,支架选择的长度一般上下两端均超过狭窄段2-3cm为宜,这样就能保证支架使狭窄段全部扩张,同时查血常规、凝血系列、作心电图等检查。精神紧张者术前肌注阿托品1mg,杜冷丁50mg。58食管癌专业医学知识讲座
二、操作步骤经胃镜或在X线显示监视下连入导丝,通过狭窄部位达胃腔,然后用球囊扩张器扩张或分次选择不同直径型号的Savary锥形硅胶扩张器,沿导丝将支架导入器送至已行扩张的狭窄段,根据X线显示屏将支架准确定位,退出导丝及食管支架导入器,将支架支撑在食管壁上,食管支架即自动张开使食管变畅。59食管癌专业医学知识讲座
三、术后处理术后通常给予卧位,但对贲门狭窄支架置入者,应给予半卧位以减少胃食管返流,嘱患者避免头颈部过度摆动,避免过度伸展及屈曲胸腹部,防止支架移位。支架置入24h内不要进过烫饮食,以减轻支架遇热力过高所引起的胸痛程度,也不要进大量冷饮使支架失去记忆而滑脱下移。通常以半流质为宜,尽量60食管癌专业医学知识讲座避免固体食物堵塞支架,食物要富含营养,易于消化。同时要积极防治并发症,定期使用内镜或X线对支架进行监测,鼓励患者综合治疗,提高生活质量。四、术后并发症1、疼痛有不同程度的胸骨后不适、胸痛,轻者无需处理,部分患者疼痛剧烈,除给予精神上的安慰外,还需严密观察病情的演变,防止穿孔的发生,61食管癌专业医学知识讲座可给予654-2等平滑肌松弛药治疗,绝大多数患者胸痛可在2-5天消失。2、支架移位3、胃食管返流症状用抑酸剂及胃动力药物治疗后症状可消失。4、大出血严密观察出血量及血压、脉搏等变化,加强心理护理,消除恐惧心理,使用抗生素、止血药及抑酸剂等62食管
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