恶液质的护理

恶液质的护理恶液质的定义：恶液质是所有生理功能的衰竭。原发恶液质：是以食欲下降、非脂肪物质消耗和新陈代谢异常为特征的一种综合症继发恶液质：表现为功能性营养摄入不足（吸收不良和梗阻）或治疗相关毒性引起的体重下降和营养不良

厌食症：食欲下降，继而食物摄入减少恶液质的表现早期进行性体重下降，贫血，低蛋白血症等晚期疼痛，呼吸困难，多器官功能衰竭护理诊断睡眠形态紊乱与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等躯体移动障碍

与体力和耐力降低有关自理缺陷与体力和耐力降低有关皮肤受损的危险与长期卧床有关营养不足与机体代谢率有关焦虑对疾病知识缺乏有关恶液质患者生化代谢异常糖代谢血糖代谢下降，糖原储存减少，糖异生增加，胰岛素抵抗脂肪代谢脂蛋白脂肪酶活性及脂肪储存下降，脂解作用增强，血清甘油三酸脂水平下降，外源性甘油三酯利用较差蛋白代谢骨骼肌合成代谢减弱，分解代谢及蛋白质转换增强，出现负氮平衡细胞因子代谢包括肿瘤坏死因子，il-1，il-6，ifn，白血病抑制因子等恶液质的负面影响

1．营养不良、体重减轻、恶液质常是肿瘤病人死亡的重要原因；对病人心理、生理产生多种负面影响；对病程的显著影响；对治疗成功及治疗耐受力的负面影响，对病人心理及生理的影响：体能指标下降；自我照顾及活动能力降低；焦虑和抑郁增加；对治疗的信心降低；参与劳动和创造能力下降；与朋友和家庭的交流减少。

2．对治疗费用的影响：有营养不良，体重减轻及恶液质的病人平均住院时间是营养良好病人的2倍；直到出现营养不良才给予治疗将会增加治疗费用、并发症发生的危险；及早对营养不良进行评估及干预，可使住院时间缩短24%；

3．对预后及生存期的影响：已证明严重体重下降是生存时间缩短的一个重要预后因素；1980年，ECOG分析了3047例病人，认为体重减轻的病人的中位生存期明显较无体重减轻的病人短；且各类肿瘤均如此；即使是很少的体重减轻（<5%基础体重），也是预后不良的指标…导致恶液质的高危人群1

体重严重丢失：如低于理想体重20％以上，6个月内体重下降超过10％，1个月内体重下降超过5%。

2.

严重高代谢状态：如高热、大面积烧伤、严重败血症、重度骨折及恶性肿瘤等。

3.

严重营养素丢失增加：如肠瘘、开放性创伤、长期失血、溃疡渗出、严重腹泻及呕吐等。

4.

难以控制的慢性消耗性疾病：如糖尿病、心脑管疾病、慢性肺病、艾滋病、肝病、肾病、风湿病等。

5.

胃肠道疾患或手术：如吸收不良、短肠综合征、胃肠道瘘、重症胰腺炎等

6.

使用某些药物或治疗：如放疗、化疗等

恶液质的诊断通过疾病史、多种临床表现、指标或综合评价指标均可了解患者的营养耗竭恶病质状态。但各种单一指标均仅代表某一脏器或组织的功能，并不能代表全身的功能情况。比如近期体重非自主减少是营养不良最重要的指标之一，但应结合内脏功能的测定指标，如握力、血浆蛋白等。当短期内体重减少超过10%，同时血浆白蛋白<30g/l时，可作为判定病人存在严重的蛋白质-热量营养不良的参考证据。而单独靠血浆白蛋白<30g/l则可以作为重度营养风险的参考，但要同时考虑其肝肾功能是否正常。同时影响血浆白蛋白浓度的因素主要包括：①白蛋白的合成速度；②白蛋白的容量及分布空间的大小；③白蛋白分解代谢的速率；④有否存在大量白蛋白丢失；⑤是否出现体液分布状态的大的改变等等。比如在癌症等高度应激状态下，白蛋白的合成代谢降低，而分解代谢增加。烧伤、肾脏病变及其他可引起蛋白质丢失的疾病均可造成白蛋白丢失。此外，氮平衡(nitrogrn

balance,

NB)也是评价机体蛋白质营养状况的较可靠与常用指标。一般食物蛋白质的氮的平均含量为16％。若氮的摄入量大于排出量，为正氮平衡(positive

nitrogen

balance)；

若氮的摄入量小于排出量，为负氮平衡(negative

nitrogen

balance)；若摄入量与排出量相等，则维持氮的平衡状态(nitrogen

equilibrium)，表示摄入的蛋白质量可满足基本要求。恶液质的治疗营养支持1营养支持对分解代谢的改善见效甚微，但可起到预防进一步恶化的作用。恶病质患者开始营养支持时，首先恢复细胞功能；然后逐步补充机体丢失的组织。营养支持应包括三部分：生理需要量、近期累积营养消耗量，以及疾病恢复与组织合成所需额外的能量、蛋白质与其它营养素。营养支持是综合治疗的一部分，需要与其他治疗措施配合，方能取到预期效果。

2、营养支持方法

恶液质患者一般病情严重。为提高治愈率，应进行营养补充性治疗，根据患者能够接受的途径，可以分为经口进食补充、肠内营养喂养和肠外营养喂养或三种途径联合喂养。但由于恶病质患者常常伴有低白蛋白血症或免疫功能低下，常常表现为无法经过正常胃肠道给予营养，因此营养支持的启动常常从肠外营养开始，给予基础需要量甚至更低量，旨在输入最基本的营养物质。

肠内营养支持

若病人无法自主进食或吞咽困难，而胃肠道功能良好，可经胃或空肠进行营养支持。肠内营养配方选择需同时考虑肠道耐受性和能量营养素需要量。肠内营养支持开始滴速为20~30

ml/小时，一般在3~5天内增至全量。标准肠内营养配方所含电解质、矿物质和微量元素为机体基本需要量口服营养支持

只要病人能自主进食，应首选口服平衡饮食，由营养师随时调整。另外，需要经静脉补充维生素和钾、磷和镁，并定期监测血电解质浓度。营养支持开始阶段，三大营养素供应量需减半，继而根据病人的耐受性，在3~5天内逐渐增至全量，若经口摄入无法达到全量，需给予肠内或肠外营养支持。严重耗竭病人需额外补充电解质、矿物质和微量元素。营养支持期间，需定期监测临床体征和生化指标。肠外营养支持

胃肠道功能障碍患者无法经肠道喂养，需肠外营养支持。肠外营养配方既要满足病人需要，又要避免缺乏或过量。呕吐、腹泻、肠瘘等可致额外水盐丢失，需注意补充。水肿患者则应限制补液量。重度营养不良或急性期患者水盐排泄能力减低，长期胃肠道疾病患者可能有微量营养素和矿物质不足。血钾、血磷浓度可能迅速下降。肠外营养用量需达到35kcal/kg/d（蛋白质1.5g/kg/d）。随着胃肠道功能改善，可逐渐恢复肠内喂养，停用肠外营养。调整水电平衡

严重的营养不良患者常伴有脱水等表现，但典型的脱水征象常由于存在水肿而被掩盖。常有腹泻或呕吐、口渴、尿量少、脉搏弱而快、血压低、四肢冷、神志不清等症状，表现为：①低渗与低血钠；②轻至中度代谢性酸中毒，当电解质得到平衡或给以饮食时则可消失；③对低血钙有耐性，因酸中毒可使钙离子增加，同时低蛋白血症使之与钙离子的结合减少；④总体血钾缺乏，但无低血钾；⑤总体镁缺乏而低血镁可有可无。液体补充应达到儿童每日排尿200ml，成人500ml或每2～3h即排尿一次。液体补充不应含较多的钾和镁与较少的钠。因呕吐而不能口服者用鼻胃管给予。口服液应小量多次给予，12h内约供给70～100ml/kg体重，开始头2h，轻中度脱水的给10ml/(kg·h)，重度脱水的给30ml/(kg·h)。

呕吐停止，脱水好转则改为口服，如2h内能耐受口服，则撤去鼻胃管。当反复呕吐或持续腹胀，及有严重脱水和低血容与休克时，应静脉输液。应用低渗溶液(200～280mmol/L)，钾与钠分别不得超过6mmol/(kg·d)与3mmol/(kg·d)。必须至少供给葡萄糖63～126kJ(15～30kcal)/(kg·d)，如10%葡萄糖溶液与等渗盐水1∶1的混合液。有严重低血蛋白(＜30g/L)、无尿、低血容、循环衰竭的患者应每1h或2h给予10ml血浆/kg，然后每1h或2h给以2份5%葡萄糖溶液与1份等渗盐水的混合液20ml/kg，可使血浆蛋白增加5～10g/L，防止血管内水分移出。有低血钙和手足搐搦症时，可给予钙输液，如葡萄糖酸钙，同时12～24h肌注50%硫酸镁溶液1ml，至低血钙症状不再发作。恶液质的分类及治疗策略分类缺乏原因

干预措施进食相关

消化道梗阻肠内营养/肠外营养食欲不振

精神心理因素

心理治疗社会/环境因素社会/环境因素营养素缺乏必需脂肪酸缺乏

临床营养支持或补充

必须氨基酸缺乏

临床营养支持或补充抗氧化剂营养物

临床营养支持或补充维生素/矿物质

临床营养支持或补充合成代谢缺乏胰岛素/IGF-1抵抗合成治疗

性激素合成激素肌肉收缩能力

运动训练

分解代谢治疗相关特异性抗分解治疗炎症反应

肿瘤消耗恶液质的药物治疗

a.孕酮类

抑制细胞因子的产生；促进前脂肪细胞合成脂肪；促进下丘脑Y-神经肽的合成和释放；增加食欲；增加体重，（来源于脂肪组织的增加，而不是水分的增加）；改善生活质量。

代表药物：甲地孕酮，甲羟孕酮

b.非甾体类解热镇痛药

抑制与恶液质发生有关的细胞因子的产生；抑制前列腺素合成酶；增加肝脏及肌肉蛋白质的含量；降低IL-6的含量。

代表药物：乙酰水杨酸，消炎痛

c.胰岛素

促进糖氧化、减少蛋白质分解、促进蛋白质合成；促进脂肪酸合成并抑制脂肪分解；动物实验证明，胰岛素能增加荷瘤和非荷瘤动物的摄食量和体重，以荷瘤动物更加明显

d.同化激素

促进蛋白质的合成，抑制蛋白的分解,增加食欲，增加摄食量；使体重下降减轻，生存时间延长。

常用药物为苯丙酸诺龙

e.其它

赛庚啶：5-羟色胺和激肽拮抗剂，可刺激食欲

细胞因子抗体：如IL-1抗体

肼苯哒嗪：抑制糖异生，TNF，抑