宫颈癌三维腔内放疗技术探讨

宫颈癌三维腔内

放疗技术探讨医院放疗科后装在宫颈癌治疗中的地位腔内放疗是宫颈癌根治性放疗不可缺少部分宫颈和子宫的特殊解剖位置剂量学平方反比规律宫颈癌腔内放疗发展史1898年居里夫人发现镭1903年MargaretCleaves报告用腔内镭疗治愈2例宫颈癌三阶段：早期：1920~1980低剂量率，靠经验现代：1980~2000高剂量率，引入剂量参考面，剂量参考点评估现在及未来：2000~三维……二维腔内放疗特点现代二维影像参考点给量简单优化点剂量评估膀胱点

宫底点

宫颈点

直肠点

二维腔内放疗的缺陷缺陷1：处方剂量线可能不能完全包绕靶区

KimRY等研究发现：ⅠB1、ⅠB2、

ⅡB、ⅢB期应用常规2D治疗，处方剂量线仅能分别包括98.5%、89.5％、79.5

％、59.5％的GTV

Brachytherapy,2003,2(4):200-206.缺陷2：A点剂量的不准确性

GrigshyPW等研究发现分次插入，Ａ点剂量变化达－３３％～＋３５％

IntJRadiatOncolBiolPhys,1993,27(3):725-729.二维腔内放疗的缺陷缺陷3:危及器官剂量测定的不准确性

D.Alezra等对15位Ⅰ～Ⅲ宫颈癌患者进行2D和3D近距离治疗比较：直肠3D最大剂量比2D高1.5倍，膀胱3D比2D高1.55倍难以评估子宫周围的乙状结肠和小肠的受量

IntJRadiatOncolBiolPhys,2006,66(3),Supplement:407.

缺陷4：个体化治疗强调不足

ElhanafyOA等研究：分次HDR治疗中36％的患者肿瘤体积变化大于10％

JApplClinMedPhys,2002,3(1):1-5.现代→现在和未来现代二维影像参考点给量简单优化点剂量评估现在未来三维影像靶体积给量三维空间上的优化DVH评估三维腔内放疗疗效报道PötterR报道：直径>5cm的肿瘤

2D3D3年持续完全缓解率71％90％局部控制率64％82％

RadiotherOncol,2007,83(2):148-155地区美国欧洲亚洲（韩国）代表文献04年红皮发表的ASTRO推荐05年绿皮发表的ESTRO推荐I、IIInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys,Vol.68,No.5,1446~1457,2007靶区勾画特点GTV（I）：通过影像学确定的肿瘤体积GTV：GTV（I）+任何临床可见和可触及的肿瘤范围GTV+cx：GTV+整个宫颈CTV：pCTV、rCTV以MRI为基础GTV:诊断时及分次治疗时HRCTV：肉眼可见高肿瘤负荷区（宫颈+近距离治疗前认定的肿瘤扩展区）IRCTV：明确显微镜下可见肿瘤区（HRCTV+5～10mm安全边缘）LRCTV：显微镜下肿瘤播散区（外照/手术）以MRI为基础CTV：与HRCTV相似，更强调最初肿瘤向宫腔或阴道浸润的部分及宫旁浸润部分以CT为基础

OAR评估DVH：膀胱、直肠壁1、2、5cm3的最大剂量ICRU38点剂量DVH：OAR的0.1、1、2、5cm3的最小剂量DVH：OAR的0.1、1、2cm3的剂量ICRU38点剂量

三维后装规范ESTRO推荐—靶区勾画GTV（肿瘤体积）

诊断时的GTV（GTVD）近距离治疗时的GTV（GTVB1、GTVB2，……）CTV（临床靶体积）

高危CTV（HRCTV）：宫颈+后装前认定的肿瘤扩展区中危CTV（IRCTV）：HRCTV+5~10mm安全边界低危CTV（LRCTV）：显微镜下肿瘤播散区，外照/手术ESTRO推荐—靶区勾画肿瘤完全消退或消退直径>10mm：

IRCTV=HRCTV+最初诊断时肉眼可见肿瘤区不需增设安全边缘肿瘤消退直径<10mm：IRCTV包括超出宫颈的残存病灶（如，宫旁的）+潜在扩展方向上（宫旁、阴道、宫体）外放10mm的安全边缘

IRCTV=HRCTV+10mm安全边缘

肿瘤体积稳定没有消退：

IRCTV=最初肿瘤范围+10mm的安全边缘ESTRO推荐中国推广难点MRI影像为基础实施时间长：麻醉下、Nucletron欧版施源器体积、直径大、角度单一：超声引导下内照射分次表与国内经验不同

一定程度的借鉴！

我科三维腔内放疗流程1.施源器的置入

2.CT采集图像3.勾画靶区及危及器官4.计算机设计三维计划并实施剂量优化5.评估靶区及危及器官6.CBCT实时质控

7.连接放射源

8.治疗CTVSMRIViswanathanAN等对比CT、MRI：直肠和膀胱的等剂量线相似

CT：很难确切区分肿瘤大小、形状不能很精确的勾勒出宫颈癌的上界肿瘤左右方向上可能存在过度估计

IntJRadiatOncolBiolPhys,2007,68(2),491~498.因经济、便捷等原因实际应用中多选用CTCT上的靶区勾画—GTVGTV：即使增强CT也很难勾画不准确

+CT上靶区勾画—IRCTVESTRO推荐：明确的显微镜下可见肿瘤区

HRCTV+5～10mm的安全边缘区

↑据治疗过程中肿瘤消退情况而定CT上很难判断肿瘤消退程度、不准确对HRCTV下处方剂量CT上的靶区勾画—HRCTVHRCTV：高肿瘤负荷区，肉眼可见全部宫颈+近距离治疗前认定的肿瘤扩展区

CT上宫颈的范围到底有多大解剖影像学？宫颈周围有什么？—韧带宫颈管长约2.5~4cm,圆锥形结构，由前至后呈扁平状，其外口直径呈周期性变化周围韧带：圆韧带、阔韧带、主韧带、骶韧带主、骶韧带CT影像学宫颈周围有什么？—脉管脉管：淋巴管、血管、神经子宫动脉是髂内动脉前干分支，途径阔韧带的基底部、主韧带的中间，分为较粗的宫体支和较细的宫颈阴道支，其中宫体支在宫角处分为宫底支、卵巢支、输卵管支。子宫动脉—宫颈上界宫颈上界OAR勾画直肠乙状结肠膀胱小肠设计三维计划及优化予HRCTV下处方剂量通过几何优化尽可能避让危及器官、使处方剂量包绕90%以上HRCTV靶区评估D90为主V100查看100%等剂量曲线包绕范围，了解靶区丢失部位，看能否进一步优化COIN（conformalindex/适形指数）：一种考虑关键器官受照的适形度定量化的衡量，当COIN最大时，剂量分布最好。COIN=c1*c2c1=CTVref/Vctv，c2=CTVref/VrefCTVref为接受>=100%剂量的CTV的体积

Vctv为CTV的体积

Vref为接受>=100%剂量的体积理想化时，c1、c2均等于1Int.J.RadiationOncologyBiolPhys,Vol64,No1,197～204,2006OAR评估D2cc为主关注热点关注直乙交界处剂量点剂量是否沿用？A点剂量：可沿用，4cm膀胱、直肠点剂量：不沿用

ICRU38报告过低估计了膀胱、直肠的剂量膀胱直肠点剂量占处方剂量比59%48%D2cc占处方剂量比84%64%

Abstracts/Brachytherapy5(2006)P-67

我科剂量学研究CBCT实时质控1.施源器随宫体运动而运动，无脱落2.OAR中小肠位移最大

我科剂量学研究结论2009年15例患者58次CT图像三维腔内放疗计划较常规二维计划：

显著增加了靶区覆盖率、提高适形度未明显增加危及器官剂量有益于控制危及器官高量安全性较好进展期、特殊位置子宫等难度较大靶区更明显子宫前倾较后倾者靶区包绕更好膀胱体积控制在115~200cc更有利于剂量分布我科临床应用观察结果近期疗效：

IIA、IIB局控率100%急性副作用：肠道反应：I级80%，II级20%

III级、IV级

无泌尿系反应：I级或无阴道反应：无狭窄、挛缩（随诊半年以上）美国开展现状ABS（美国后装协会）07.8～07.11统计的美国三维后装开展情况Int.J.RadiationOncologyBiolPhys,