早期糖尿病肾病的诊断依据

早期糖尿病肾病的诊断依据第1页/共37页要指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变。早期多无症状，血压[2]可正常或偏高。其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。糖尿病早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，以后逐渐出现间第2页/共37页隙蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一。发现微量白蛋白尿，进行综合治疗，会给肾脏带来康复的机会。因此，第3页/共37页在糖尿病肾病的诊断中，微量白蛋白尿的检测显得尤其重要。不仅如此，近年来的研究还发现，尿微量白蛋白阳性是血管损伤的早期标志，也是糖尿病合并心血管疾病的危险因素，与1型糖尿病、2型糖尿病的预后均有密切关系第4页/共37页。糖尿病是无声的杀手，它对肾脏的影响是一个隐匿的发展过程。糖尿病开始的时间实际上也就是糖尿病肾脏病变开始的时间。糖尿病肾病早期，发生在糖尿病起病后5～7年，患者无任何不适症状，检查可发现微量白蛋白尿。第5页/共37页临床蛋白尿期，以蛋白尿为特征，可以有水肿和血压升高。最后进入临床终末肾病期，出现肾功能衰竭、尿毒症，到了尿毒症阶段就只能靠透析和换肾了。早期糖尿病肾病的诊断依据：微量白蛋白尿糖尿病肾病的诊断还没有统一第6页/共37页的标准。尿中蛋白排出增加是糖尿病肾病的特征之一，根据蛋白排出量，可将糖尿病肾病分为早期肾病期和临床肾病期。微量白蛋白尿是临床诊断早期糖尿病肾病的主要依据。早期肾病期，也叫微量白蛋白尿期，即尿白蛋白排泄第7页/共37页率持续在20～200微克/分钟。临床糖尿病肾病期，尿蛋白逐渐增多，尿白蛋白排泄率超过200微克/分钟，也就是超过300毫克/24小时，相当于尿蛋白总量超过0.5克/24小时。微量白蛋白尿用常规的方法基第8页/共37页本不能查出，临床上多采用免疫化学技术测定，所以仅仅检查尿常规是不能发现尿中微量白蛋白的。目前有研究证实，发现微量白蛋白尿，进行综合治疗可能给肾脏带来康复的机会，早期诊断、早期治疗对于患者的预后有重要意第9页/共37页义。因此，在糖尿病肾病的诊断中，微量白蛋白尿的检测显得尤其重要。如何检测尿微量白蛋白检测尿微量白蛋白时，尿样的留取方式有三种：①定时留尿法：计算出单位时间内的尿白蛋白排出率。通常的作法是留取临睡前至次第10页/共37页晨这一时间段的尿样本进行检测。临睡前排尿、弃去此次的尿样本，并准确记录时间(分钟)，以后每次夜间排尿均留取尿样本，存于样本收集容器中，清晨排尿、留取样本、准确记录时间。将容器中的尿样本混匀，准确记录尿第11页/共37页量，取出一杯尿，送检。检测者将根据尿白蛋白的浓度、尿量及留取尿样的时间(分钟)计算出每分钟的尿白蛋白排出率。因此，准确记录留尿的时间和尿量对于获得准确的结果是很重要的。②随机留尿法：随机留取一次尿样本第12页/共37页，同时检测尿中的白蛋白及肌酐的浓度，用肌酐比值报告尿白蛋白排出率。③24小时留尿法：留取24小时的尿样本，同时可计算肌酐清除率及24小时尿白蛋白排泄率。目前一般采用过夜尿标本测白蛋白排泄率，但有研究认第13页/共37页为随机留尿法计算白蛋白/肌酐比值较单纯白蛋白测定更具早期诊断价值。是不是一旦检测到尿中的微量白蛋白增高，就可以诊断糖尿病肾病呢?一般来说，6个月内做尿液检查，有2～3次尿白蛋白排泄率在20～200微克第14页/共37页/分钟之间，就可以诊断早期糖尿病肾病。但同时要排除其他可能引起尿白蛋白排泄率增加的原因，如患者有糖尿病酮症酸中毒、泌尿系统感染、运动、心力衰竭等。糖尿病性肾病的表现分期(糖尿病性肾病的表现糖尿病可损害第15页/共37页肾脏的微血管，使其丧失滤过功能，不能很好地清洁血液，使废物在血液中堆积，身体过多承受着水分和盐分的压力，最终使体重增加和踝部水肿，发展成为肾功能不全以至尿毒症。临床表现有微量蛋白尿、水肿、高血压、肾功第16页/共37页能减退，以及肾小球滤过率改变等。糖尿病性肾病的分期糖尿病性肾病是个不断发展的过程，临床分为五个阶段。一期：没有任何临床表现，实验室检查也没有异常，但有一些病理的改变，肾小球滤过率增高，故又称高滤过期。第17页/共37页二期：尿微量白蛋白排泄率每分钟小于20微克，运动后增加，休息后可恢复。呈间隙性尿微量白蛋白排泄率改变。又称无临床症状肾损害期。三期：尿微量白蛋白排泄率每分钟在20至200微克，称微量白蛋白尿期，又称隐第18页/共37页性肾病期，即早期糖尿病性肾病。四期：尿微量白蛋白排泄率每分钟大于200微克;约75%的患者出现高血压;肾小球滤过率进行性降低，水肿。本期又称临床糖尿病性肾病或显性肾病期，具有典型糖尿病性肾病“三联征”第19页/共37页。五期：一般在患病20余年时发生。当肾小球滤过率每分钟小于40毫升时，氮质血症出现，其中，血肌酐值大于每升707微摩尔是终末期肾病的诊断标准。(1)β2-微球蛋白(β2-MG)与尿第20页/共37页微量白蛋白(U-Malb)，是两个不同的指标，它们都可作为早期肾功能受损的敏感指标。定期检查，特别是定期检查尿微量白蛋白对监测肾功能的变化有重要临床意义。(2)化验尿微量白蛋白，留尿方法有定时留尿法、第21页/共37页随机留尿法、24小时留尿法，采用晨尿化验是可以的。(3)如无不良反应，洛汀新可长期服用。洛汀新属于血管紧张素转换酶抑制剂类药物，这类药物可减少蛋白的渗出，保护肾功能。糖尿病患者一旦出现尿微量白蛋白，就第22页/共37页应该服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂类药物，这两类药不但可以降血压，还能减少尿白蛋白，并可延缓肾损害的进展。10招战胜糖尿病肾病1控制高血糖：从患糖尿病起就应积极控制高血糖，而且一定要第23页/共37页严格达标。血糖控制越理想，患糖尿病肾病的机会越低。达标值：空腹血糖6.1毫摩尔/升，餐后血糖8.0毫摩尔/升，糖化血红蛋白6.5%。2戒烟：吸烟会加速肾功能下降。吸烟的糖尿病患者肾功能衰退速度比不吸烟第24页/共37页患者快得多。因此，您如果有吸烟习惯，要从现在开始立即戒掉。3控制高血脂：低密度脂蛋白、胆固醇增高都是发生蛋白尿的危险因素。因此有血脂紊乱者，还应进行调脂治疗。达标值：总胆固醇4.5毫摩尔/升，低密度脂第25页/共37页蛋白2.6毫摩尔/升，高密度脂蛋白1.1毫摩尔/升，甘油三酯1.5毫摩尔/升。4定期体检：糖尿病肾病是无声的杀手，早期无任何症状。因此必须坚持定期体检，其中特别要检查尿微量白蛋白。提醒：2型糖尿病确诊第26页/共37页时即应行尿微量白蛋白筛查。1型糖尿病发病5年后开始进行筛查。凡初次筛查未发现微量白蛋白尿，以后每年应进行一次检查。5药物治疗：一旦出现微量白蛋白尿，不管有无高血压，都要在医生指导下服用血管紧张素转换酶第27页/共37页抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂类药物。不仅能降血压，还能减少尿白蛋白，延缓肾损害的进展。6合理膳食：限制蛋白质摄入量是延缓糖尿病肾病进展的重要手段，应根据肾病发展的不同阶段采取不同限量。少盐饮食可帮助控第28页/共37页制血压和水肿。补充铁质、钙质，有助于肾脏的恢复。7控制高血压：积极控制高血压，严格达标。少盐饮食、适当锻炼、积极补钙。已有血压高者要在医生指导下坚持服用降压药。达标值：无肾损害及尿蛋白1.0克/天者，第29页/共37页血压控制在130/80毫米汞柱;尿蛋白1.0克/天，血压控制在125/75毫米汞柱。8防治泌尿系感染：糖尿病患者易发生泌尿系感染。发生泌尿系感染后要进行正规的抗生素治疗，以免使原本已受损的肾脏“雪上加第30页/共37页霜”。9避免使用损伤肾脏的药物：有些药物会损害肾功能。以肾脏排泄为主的药物，肾功能不全者不宜服用。因此，服药前一定要阅读说明书或向医生咨询。10透析和肾移植：当肾功能出现衰竭后，及时透析或成功肾移植可第31页/共37页使你重获健康生活。糖尿病肾病患者切忌吸烟!糖尿病肾病患者可以吸烟吗?据最新的研究结果显示：如果糖尿病患者继续吸烟，不管它们采取何种治疗方法，糖尿病肾病将会很快恶化。在本研究中，研究人员对33名Ⅱ型糖尿第32页/共37页病患者进行了研究，结果显示在这些糖尿病患者中，吸烟者肾脏功能的下降要比非吸烟者快的多。尽管所有患者都接受了ACE抑制剂治疗。ACE抑制剂的主要作用是降低血压，减缓糖尿病肾病的进展。但是在本研究中，来自第33页/共37页Texas大学健康研究中心的医生发现尽管ACE抑制剂能够降低患者的血压，这些患者仍然出现了肾脏功能的下降。非吸烟者的肾脏情况也会下降，但是其程度较小。这一研究结果发表于今年二月份出版的《美国肾脏疾病杂第34页/