早产的诊断与治疗

早产的诊断与治疗第1页/共59页第2页/共59页早产的定义及分类妊娠满28周或新生儿出生体质量≥1000g。自发性早产

早产胎膜早破后早产治疗性早产

因妊娠合并症或并发症，为母儿安全需要提前终止妊娠者第3页/共59页高危因素早产高危因素晚期流产或早产史孕中期阴超查宫颈长度<25mm宫颈手术如锥切、环形电切术子宫发育异常孕妇≤17岁或>35岁妊娠间隔过短（＜6月）过度消瘦（BMI<19或体重<50kg）多胎妊娠辅助生殖技术助孕胎儿及羊水量异常有妊娠并发症或合并症烟酒嗜好或吸毒第4页/共59页早产的预测前次晚期自然流产或早产史但不包括治疗晚期流产或早产。妊娠24周前阴道超声测量CL（cervicallength）<25mm不推荐对早产低风险人群常规筛查CL中华医学会妇产科学分会产科学组。早产临床诊断与治疗指南（2014）。中华妇产科杂志，2014,49（7）:481-487第5页/共59页早产的预测妊娠24周前阴道超声测量宫颈长度测量注意事项：测量前排空膀胱后经阴道超声检查探头置于阴道前穹隆，避免过度用力标准矢状面，将图像放大到全屏的75%以上，测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量3次后取其最短值宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性第6页/共59页第7页/共59页

PracticeBulletinNo.159:ManagementofPretermLabor.ObstetGynecol.2016;127(1):e29-38.第8页/共59页第9页/共59页第10页/共59页早产的诊断先兆早产孕28周-36+6周规律宫缩（每20分钟4次或每60分钟内8次）宫颈未扩张经阴道超声测量CL≤20mm早产临产孕28周-36+6周规律宫缩宫颈管进行性缩短（宫颈缩短≥80%）伴有宫口扩张第11页/共59页早产的预防一般预防孕酮的使用宫颈环扎术子宫颈托第12页/共59页一般预防孕前宣教避免低龄（<17岁）或高龄（>35岁）妊娠提倡合理的妊娠间隔（>6个月）避免多胎妊娠平衡饮食，避免过瘦或营养不良妊娠戒烟、酒控制原发病如高血压、糖尿病等停止服用可能致畸的药物。对有高危因素者进行针对性处理。第13页/共59页一般预防孕期注意事项早孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊娠双胎应了解绒毛膜性质。测量胎儿颈部透明层厚度。第一次产检时应详细了解早产高危因素，早起尽可能针对性预防。第14页/共59页孕酮目前证明能预防早产的孕酮有微粒化孕酮胶囊阴道孕酮凝胶17α羟己酸孕酮酯第15页/共59页孕酮的使用微粒化孕酮胶囊适应症：有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐使用17α羟己酸孕酮酯阴道孕酮凝胶适应症：有早产史，本孕24周前宫颈CL<25mm，经阴道给予微粒化孕酮胶囊200mg/d或孕酮凝胶90mg/d，至妊娠34周。17α羟己酸孕酮酯适应症：无早产史孕24周前阴超发现宫颈CL<20mm，使用微粒化孕酮胶囊200mg/d阴道给药，或阴道孕酮凝胶90mg/d，至妊娠36周。第16页/共59页宫颈环扎术经阴道的McDonalds术式经阴道改良的Shirodkar术式经腹完成的宫颈环扎术（开腹或腹腔镜）3种手术的效果相当，McDonalds术式侵入性最小，经腹宫颈环扎术仅应用于经阴道环扎失败者第17页/共59页适应症宫颈机能不全，有典型孕中期宫颈机能不全流产史有前次早产或晚期流产史、本孕单胎妊娠24周前CL<25mm禁忌症早产临产、绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎宫颈环扎术第18页/共59页手术时间

孕12-26周，最佳时间14-16周术前检查明确宫颈机能不全的诊断（病史、检查）11-13+6周超声查NT及胎儿情况，排除胎儿畸形查生殖道分泌物排除生殖道感染充分交代清楚手术风险及预后宫颈环扎术第19页/共59页不考虑使用宫颈环扎子宫发育异常宫颈锥切术后

双胎妊娠

宫颈环扎术第20页/共59页第21页/共59页第22页/共59页第23页/共59页第24页/共59页子宫颈托孕18-22周，CL≤25mm，使用子宫颈托能明显减少孕34周前早产的风险第25页/共59页第26页/共59页无证据支持的预防方法卧床休息富含ω3脂肪酸或富含蛋白质的饮食口服阿司匹林治疗牙周病子宫收缩的监测筛查遗传性或获得性易栓症筛查宫颈阴道B族溶血性链球菌感染

早产的预防第27页/共59页早产的治疗不同孕周早产的预后28－32周：早早产:占远期神经系统发病率的50％，占新生儿死亡率的60％34－37周：近足月早产－与足月产儿患病率、死亡率几乎没有差异

30周前，胎儿在母体内增加1天，生存率提高3％

第28页/共59页目标延长孕周创造足够时间进行皮质类固醇治疗减少新生儿的死亡率和残疾率减少NICU的住院时间及花费减少表面活性剂的花费早产的治疗第29页/共59页早产的治疗早产治疗措施包括抑制宫缩硫酸镁的使用促胎肺成熟抗生素的使用分娩方式及产时处理第30页/共59页抑制宫缩适应症规律宫缩根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂阴道超声测量CL<20mm

禁忌症死胎、严重胎儿畸形、子痫、绒毛膜羊膜炎等

第31页/共59页抑制宫缩目前使用的宫缩抑制剂钙通道阻滞剂硝苯地平前列腺素合成酶抑制剂

吲哚美辛β2肾上腺素受体兴奋剂

利托君(安宝)、沙丁胺醇、特布他林

2012年ACOG早产处理指南推荐以上3种药物为抑制早产宫缩的一线用药缩宫素受体拮抗剂阿托西班第32页/共59页硝苯地平—心痛定（片剂）作用机理：抑制钙离子通过平滑肌细胞膜上的钙通道重吸收，从而抑制子宫平滑肌兴奋性收缩。用法：首剂口服20mg，后10-20mgq6-8h，根据宫缩调整。注意：避免与MgSO4合用。注意监测血压，防止血压过低。副反应：头晕、潮热、心悸、鼻出血、低血压等目前证据显示在延长孕周至37周后分娩的作用可能优于其他宫缩抑制剂。钙通道阻滞剂第33页/共59页消炎痛（吲哚美辛)（片剂）作用机理：抑制环氧合酶，减少花生四烯酸转化为前列腺素而抑制子宫收缩。用法：直肠或口服给药：首量50-100mg，后25-50mgQ4-6h。孕32周前使用，应监测羊水量和动脉导管的宽度。使用时间不超过48小时副反应：恶心、胃酸反流等禁忌：肝功能不良、胃溃疡、羊水少、凝血系统障碍前列腺素合成酶抑制剂第34页/共59页利托君(安宝片或针剂)、沙丁胺醇、特布他林作用机理：与子宫平滑肌细胞膜上的β2肾上腺素能受体结合，使细胞内环磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白轻链激酶活化，从而抑制平滑肌收缩。用法：静脉点滴：利托君100mg加入5%GS500ml，起始4-6滴/分钟，根据宫缩调整，每10分钟可增加4-5滴至宫缩停止，最大滴速不超过35滴/分钟。口服：10mgQ2H-8H禁忌症：心脏病、心律不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺功能亢进β2肾上腺素受体兴奋剂第35页/共59页β2肾上腺素受体兴奋剂利托君副作用发生频率 症状80～100% 心率加快、脉压差增加10～50％ 心悸、震颤、恶心、呕吐、焦虑、红斑5～10％ 神经过敏、心烦意乱、坐立不安、焦虑1～3% 肺水肿、胸痛、胸闷、心律失常、过敏性休克、皮疹、心脏杂音、上腹痛、肠梗阻、胃胀、便秘、腹泻、呼吸困难、过度换气、溶血性黄疸、糖尿、乳酸性酸中毒、发汗、寒战、瞌睡、衰弱胎儿及新生儿：心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血第36页/共59页注意事项心率加快

心血管反应与宫缩抑制通过调整给药剂量和速度得到平衡控制，静脉应用后1－2小时部分患者心血管反应可耐受。调节宫缩抑制与心血管反应的平衡，以患者可耐受的心血管反应下的最小宫缩抑制剂量维持或宫缩抑制后改口服。宫缩抑制后适当减少滴速至维持宫缩抑制的最小剂量使用过程中应密切观察心率和主诉，如心率超过120次/min，或诉心前区疼痛则停止使用。β2肾上腺素受体兴奋剂第37页/共59页注意事项血糖升高

原理：影响肝糖原、肌糖原分解。无糖尿病患者不需特殊处理，停药后24h内可恢复正常糖尿病患者慎用，应严密监测血糖，避免酮症酸中，必要时加用胰岛素或停药。必要时液体可改用生理盐水血糖控制不稳定者禁用β2肾上腺素受体兴奋剂第38页/共59页注意事项肺水肿

原理：影响肾素－血管紧张素分泌，水代谢紊乱，水钠储留。原因及诱因：长期大量补液合并心脏病持续性心动过速>140次/分钟多胎妊娠与皮质类固醇合用滴速过快

每次查房均需询问患者及听诊心肺β2肾上腺素受体兴奋剂第39页/共59页注意事项掌握适应证和禁忌证低剂量开始静点，左侧卧位，必要时可吸氧口服片剂最大量不超过12片／天使用前需行心电图、心脏彩超排除心脏疾病。静脉点滴安宝最初2-4小时可心电监护，后密切监测生命体征。观察宫缩情况应用安宝前需做糖尿病筛查。血钾：使用安宝1周以上，需要监测血钾，必要时补钾长期应用者应监测肝功能。尽量避免长时间应用，及时停药。问题：医嘱如何反映监测安宝的作用？β2肾上腺素受体兴奋剂第40页/共59页缩宫素受体拮抗剂阿托西班(针剂)作用机理：与缩宫素受体结合拮抗缩宫素而起效长期使用不会改变子宫肌层对缩宫素的敏感性。用法:1瓶0.9ml(小）+8瓶

5ml（大）;先注后滴;配置液体比例1:10。禁忌症：无副作用：基本没有步骤给药方式速率用药时间1静脉注射单次1分钟内2静脉滴注24毫升/小时3小时3静脉滴注8毫升/小时41小时第41页/共59页宫缩抑制剂的注意事项早产尤其未足月胎膜早破时使用宫缩抑制剂的目的是抑制宫缩、有时机促胎肺成熟。原则上短期应用（48小时）。避免联合应用静脉点滴抑制宫缩后改口服，再发可再次静脉点滴。及时停药。掌握各种宫缩抑制剂的用法、副作用及禁忌症。第42页/共59页第43页/共59页第44页/共59页第45页/共59页硫酸镁目前不推荐使用硫酸镁作为宫缩抑制药物。推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为

胎儿中枢神经系统保护剂治疗。长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙。中毒剂量与有效剂量非常接近。第46页/共59页硫酸镁(针剂)作用机理：神经保护作用机理尚不清楚。适应症：孕32周前早产临产，宫口已扩张。用法：静脉点滴：负荷剂量4.0g静脉点滴，30min滴完，然后1g/h维持至分娩。用药时间不超过48小时。禁忌症：肌无力、肾功能衰竭硫酸镁第47页/共59页硫酸镁(针剂)副作用：血管扩张：头痛、出汗、发热、面色潮红、恶心、呕吐、心悸胎心基线变异减低呼吸骤停注意事项：密切监测血镁浓度，注意镁中毒严密监测呼吸、尿量、膝反射备好拮抗剂葡萄糖酸钙问题：医嘱如何反映监测硫酸镁的作用？硫酸镁第48页/共59页促胎肺成熟倍他米松、地塞米松（针剂）作用机理:促进肺表面活性物质的产生；增加肺的顺应性适应症：28-34+6周的先兆早产、早产临产用法：倍他米松12mg肌内注射，Q24h×2天，共2次地塞米松6mg肌内注射，Q12h×2天，共4次

体重＜1000g或者＜孕28周的胎儿意义不大早产临产，来不及完成