青光眼滤过术后浅前房的原因及处理

。青光眼滤过术后浅前房的原因及处理广东医学院眼科学教研室魏建初青光眼滤过术后浅前房浅前房是青光眼滤过术后常见的早期并发症。一、浅前房的分级第一级：周边部虹膜与角膜内皮接触或中央部前房比术前浅1/2。第二级：全部虹膜与角膜内皮接触，但瞳孔区晶状体或人工晶体或玻璃体（无晶状体眼）与角膜内皮之间仍有一定的间隙。第三级：虹膜、晶状体（或人工晶体）或玻璃体与角膜内皮完全接触，前房消失。二、浅前房的原因根据眼压水平，浅前房可分为低眼压性浅前房和高眼压性浅前房。（一）低眼压性浅前房滤过性手术后早期低眼压与浅前房存在密切联系。术后头3~4天眼压相对不稳定期，短暂的低眼压和轻度浅前房（ I 级）比较常见。其后若眼精选资料，欢迎下载。压持续进行性下降并低于5mmHg，必定同时存在房水引流过畅或/和房水生成减少，甚至睫状体与脉络膜脱离，进一步使前房形成迟缓或浅前房恶化（II级或III级）。术前和术后局部或全身应用房水生成抑制剂会加重低眼压与浅前房情况。低眼压性浅前房的常见原因：1、滤过泡房水渗漏：表现为低眼压、滤过泡低或平坦，结膜囊滴1%~2%荧光素后，在裂隙灯显微镜下可见滤过泡区域结膜渗漏处呈绿色溪流冲刷现象。低眼压性浅前房的常见原因：2、滤过功能过盛：表现为滤过泡弥散高隆、眼压低。通常是由于滤口过大、薄而小或边缘对合不良甚至缺损的巩膜瓣、巩膜瓣缝线数目少而松弛甚至没有缝合、过早拆除或松解巩膜瓣缝线、抗代谢药物使用不当、手术指征和手术滤过量判断失误等，以至房水经瘘口或巩膜瓣流出过畅。低眼压性浅前房的常见原因：3、睫状体—脉络膜脱离：多表现为低眼压、低或平坦滤过泡和II~III级浅前房，眼压检查或B超检查可确诊。低眼压是睫状体—脉络膜脱离的主要原因，葡萄膜炎症和静脉充血也是重要的因素。低眼压性浅前房的常见原因：4、房水生成减少（低分泌）：表现为低滤过泡、低眼压、和眼部炎症反应较重。可能的原因是持续性低眼压（＜5mmHg）、睫状体—脉络膜脱离、睫状体炎症、术前长期应用房水生成抑制剂药物，术中巩膜瓣下应用丝裂霉素也可引起房水生成减少。精选资料，欢迎下载。5、虹膜睫状体炎：较常见。多为轻~中度（I~II 级）浅前房。（二）高眼压性浅前房术后早期高眼压性浅前房见于：恶性青光眼术后瞳孔阻滞迟发性脉络膜上腔出血高眼压性浅前房的常见原因：1、恶性青光眼（睫状体阻滞性青光眼）：表现为滤过泡平坦前房普遍变浅或消失，高眼压，用缩瞳剂治疗无反应或反而使病情恶化，用散瞳睫状肌麻痹剂可缓解病情。高眼压性浅前房的常见原因：2、术后瞳孔阻滞：表现为滤过泡低或平坦、 眼压高、前房浅（常为I~II级）。虹膜周切口缺如或未全层切穿（色素上皮层残留）或周切口后粘或膜闭。通常为周边虹膜向前膨隆而前房轴深仅呈轻~中度变浅，这是区别于恶性青光眼一致性前房变浅或消失之处。高眼压性浅前房的常见原因：3、迟发性脉络膜上腔出血：表现为术后数小时或数天突然发生剧烈眼红痛、头痛、恶心呕吐和视力急剧下降，眼压高，前房变浅或消失，眼底见红棕色球形隆起，轻者局限在周边部，重者呈中央接触性巨大隆起并可累及黄斑部，少数患眼可见玻璃体内或 /精选资料，欢迎下载。和前房积血（血流穿破脉络膜和视网膜所致），亦可伴有暂时性渗出性视网膜脱离。青光眼滤过术后浅前房的发生可有多种因素同时参与。二、浅前房的处理（一）处理原则（二）低眼压性浅前房的处理（三）高眼压性浅前房的处理（一）处理原则1、第三级前房：这种情况具有角膜内皮细胞丧失和功能失代偿、白内障形成、滤过泡失败、虹膜广泛前粘连和后粘连的高度危险，故应迅速手术重建前房。（一）处理原则2、第二级浅前房：可先保守治疗观察，如常规综合保守治疗（眼局部及全身应用糖皮质激素、局部应用睫状肌麻痹剂、全身应用高渗剂、适当加压包扎等）1~2周无效，则应根据具体情况采取相应的手术治疗。如伴有较重的前葡萄膜炎并有引起早期广泛虹膜周边前粘连倾向，眼压持续性下降、前房进行性变浅和滤过泡变扁平等提示房水生成减少或睫状体 —脉络膜脱离者，可用粘弹性物质经前房穿刺口重建前房，以等待睫状体、脉络膜复位和房水生成重新恢复。精选资料，欢迎下载。（一）处理原则3、第一级浅前房：这种情况多能自然重新恢复。眼局部应用糖皮质激素、睫状肌麻痹剂和全身应用高渗剂有助于前房的恢复。（二）低眼压性浅前房的处理1、滤过泡渗漏（1）保守治疗：①局部或/和全身应用房水生成抑制剂数天，可减少房水经渗漏处流动。0.5%庆大霉素或妥布霉素溶液滴眼数天，它们通过局部释放氨基糖苷引起结膜炎症，可促进伤口愈合。③适当加压包扎1~3天。④戴大直径（14~24mm）软性接触镜，并保持接触镜完全覆盖渗漏区至少1周，以促进上皮移行修复。⑤冷冻（温度为－60℃，每点冷冻30秒）或氩激光光凝渗漏处。⑥其他治疗方法。（2）手术修复：这是比较有效的方法。若同时存在浅前房III级或II级，应同时重建前房。①结膜瓣切口缝合不当或裂开者，应重新缝合。精选资料，欢迎下载。②结膜瓣裂孔可采用无损伤缝合技术直接缝合（10—0尼龙线或可吸收缝线）。③若结膜瓣裂孔靠近滤口或巩膜瓣，结膜组织菲薄且估计直接缝合有困难，尤其是孔缘有上皮化的后期变性渗漏的囊样滤过泡，可采用转移结膜筋瓣移植、游离结膜片移植等修复。（二）低眼压性浅前房的处理2、滤过泡功能过盛（引流过畅）1）房水生成抑制剂和散瞳睫状肌麻痹剂的应用。2）外加压式绷带包扎——在滤过泡相对应的眼睑皮肤面或眼垫（纱布块）外，加置一榄形小棉球或条状纱布卷，然后用绷带轻加压包扎。3）睑球粘连环或simmon罩填压滤过泡。4）滤过泡内自家血注射。5）手术处理：经上述处理3~5天无效，浅前房未能恢复甚或恶化，应手术修复巩膜瓣（加固缝合或异体巩膜片移植）和重建前房（前房内注空气或粘弹性物质）。（二）低眼压性浅前房的处理3、睫状体—脉络膜脱离1）应用较强的散瞳—睫状肌麻痹剂，如美多丽—P或/和1%阿托品眼水、眼膏。2）糖皮质激素眼水滴眼或/和球结膜下注射糖皮质激素。精选资料，欢迎下载。3）静脉点滴高渗剂（20%甘露醇）和糖皮质激素。4）必要时轻加压包扎患眼。5）用粘弹性物质或空气重建前房。6）巩膜切开引流睫状体—脉络膜上腔液体和重建前房。巩膜切开的部位一般选择在鼻下或/和颞下象限，在以角膜缘后3.5~4mm为中点作2~3mm长的放射状巩膜切口或距角膜缘后4~6mm处作2~3mm长的横向巩膜切口。轻度的睫状体—脉络膜脱离或I~II 级浅前房，经上述（1）~（4）处理多能于1周内脱离复位或浅前房恢复，若为III 级浅前房，或II级浅前房经保守治疗数天无改善、 滤过泡平坦、前葡萄膜炎症较重（如瞳孔不易散大等）并有引起广泛虹膜后粘或/和周边前粘倾向者，应增加上述第（5）或第（6）项处理措施。（三）高眼压性浅前房的处理1、恶性青光眼（1）药物治疗①散瞳—睫状肌麻痹剂： 1%阿托品和2.5%~5%新福林液滴眼，每天4次。②高渗剂：静滴甘露醇或口服甘油，均为 1~1.5g/Kg，1~2次/天。③碳酸酐酶抑制剂：口服乙酰唑胺， 0.25/次，2~4次/天。④糖皮质激素：局部和全身应用。经上述治疗有效者——眼压下降至正常、前房逐渐形成和恢复、病情控制，可逐渐减少药物至停药，但阿托品仍需长期甚至终身应用， 可根据前房及眼压情况， 每天1~2精选资料，欢迎下载。次或隔天1次，或隔2~3天或每周1次。2）激光治疗若经药物治疗48小时眼部情况无改善，可试用激光治疗。①通过虹膜周边切除缺损区用氩激光光凝睫状突，或通过睫状体扁平部切口在眼内窥镜引导下在眼内直接光凝睫状突。②对于无晶状体眼或人工晶体眼，可用Nd：YAG激光切开玻璃体前界膜。3）手术治疗若经上述治疗24~48小时无效，应考虑行手术治疗。①经睫状体扁平部抽吸玻璃体积液及前房重建 （注液或注气）。②晶状体摘除及玻璃体前界膜切开术或同时施行前段玻璃体切割术。经①手术后仍不见效者，可考虑施行②手术。（三）高眼压性浅前房的处理2、滤过性术后瞳孔阻滞1）周边虹膜切除：采用Nd：YAG激光或手术补作新的虹膜周切。若为原虹膜周切未切穿，应首先采用Nd：YAG激光切开残留的色素上皮层。2）虹膜周切后前房通常会很快变深，相反应考虑房水受阻位置不是在虹膜水平而是在睫状环水平。精选资料，欢迎下载。3）如果房角已存在广泛粘连闭合，即使瞳孔阻滞解除，眼压也不一定能降至正常，其后需继续应用降眼压药物治疗或施行滤过性手术。（三）高眼压性浅前房的处理3、迟发性脉络膜上腔出血（1）药物治疗①散瞳—睫状肌麻痹剂：应用作用强的散瞳—睫状肌麻痹剂如美多丽—P（0.5%托品酰胺+0.5%新福林）液或1%阿托品眼水和眼膏。②应用止血剂。③应用高渗剂及碳酸酐酶抑制剂降低眼压。④糖皮质激素：出血停止后，全身及局部应用。⑤活血化瘀、促吸收类药物的应用：宜于出血停止后应用。（2）手术治疗睫状体扁平部巩膜切开引流脉络膜上腔积血和前房重建术。为防止脉络膜上腔排液后因眼压又一次突然降低而引起新的出血，手术期