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文档简介

辐射安全许可证申请表受理编号：受理日期：年月日申请单位(盖章) 申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印(宋体小4号)或复印，并加盖申三、申请活动的种类和范围(一)申请活动种类分为生产、销售、使用。(二)申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。(三)申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线(四)特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场建造Ⅰ类射线装置的，填写销售(含建造)Ⅰ类射线装四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场 (GB18871-2002)确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行辐射工作单位基本情况单位名称注册地址经度通讯地址联系方式联系人单位性质姓名法定代表人证件类型序号名称邮纬度邮行业分类号码地址编编种类和范围□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；境影响评价文件；□3.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材□4.环境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号)的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字：活动种类和范围一、放射源序号核素类别总活度(贝可)/活度(贝克)×枚数活动种类二、非密封放射性物质序号工作场所名称场所核素作量(贝可)年最大用量(贝可)活动种类三、射线装置序号装置名称类别装置数量活动种类一、放射源序号核素 号类别场所来源/去向源源源源源源源源二、非密封放射性物质序号核素总活度(贝可)次来源/去向源源源源源源源源三、射线装置序号装置名称规格型号类别(V，kV，MV)(mA，A)(W，kW)所来源/去向监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表序号仪器名称型号购置日期仪器状态数量备注名称铅衣铅手套铅围裙铅屏风其他辐射防护用品数量名称铅帽铅眼镜铅围脖个人剂量计数量辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称联系人序号管理人员姓名手机Email姓

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