经典康复病历模板(干货分享)

经典康复病历模板目第月(清醒嗜睡次第二次日月日三月次日睡昏迷)昏睡昏迷)昏迷)言语(流利失音失语口(流利失音失语(流利失音失语口吃)对答(切题不切题)(切题不切题)理解力(正常减退) (正常减退)注意力(正常减退)(正常减退) (正常减退)计算力(正常减退) (正常减退)定向力(正常减退)记忆 (正常减退) (正常减退) (正常减退)力一精精神状(正常焦虑抑郁(正常焦虑抑郁(正常焦虑抑态烦躁强哭强笑烦躁强哭强笑郁烦躁强哭强2、一般情况检查项检查内容第一次第二次第三次月日月日月日肌肉(正常萎缩肿胀)(正常萎缩肿(正常萎缩肿部位手机能(废用手辅助手C辅助手B辅助手A(正常畸形发(正常畸形发红肿胀疼痛)部位部位(废用手辅助手C(废用手辅助手C辅助手B辅助手辅助手B辅助手AA实用手B实用实用手B实用手A__侧)肩关节(无有__侧)肩半脱位痛(无有__侧)手肿(无有__侧)验(__侧)肩痛(无有__侧)手肿(无(无有__侧)肩痛(无有__侧)手肿(无__侧)__侧)侧)侧)__侧)碍侧)__侧)_侧)3、临床肌张力分级(0—4级)等级01234低肌张力高重度增高被动活动肢体无反应被动活动肢体反应被动活动肢体反应被动活动肢体有阻被动活动肢体有持第一次测第二次测第三次测评年日属级月于评年日评年日属级4、关节活动度检查(ROM—T)和徒手肌力检查(MM-T)第第一次测评部检参与收缩的主要第二次测评年年月日位查肌肉月日MMRMM—T／／0项目屈后伸外展内旋外旋曲伸展臂前旋后腕掌屈肌肌肌肌ROMMM—T—T/／80／0／/70伸伸肌/70/25偏长短伸肌尺尺侧腕屈伸肌/30偏/30髋屈髂腰肌5/15外臀中肌、缝匠肌/45/45展45旋闭孔内外肌4545旋肌/45膝屈腘绳肌//150曲150/0伸股四头肌／0肌／50／050／屈屈伸侧屈正常打“√”，如正常打“√”，如有异常则左边用L，右边用R表示。征0伸直下肢时不能坐(长坐位)属1能在伸直下肢时保持坐位(长级第月属级属第月双腿分开站立时,身体重心能够从后移向前能单腿跪立能单腿站立212—23345偏瘫上下肢功能综合评定偏偏瘫上下肢功能检查容联合反应1联合反应2随意收缩检查结果偏瘫恢复等级综合评定Ⅰ上田敏式012345ﻫ6ﻫ789分离运动11Ⅵ345678910第一次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级；上田敏式分级上表表现患者不能走,需要轮椅或2人协助才能走.需使用双拐或需要1个人连续不断地搀扶才间断的接触身体的帮助或使用矫形器。在任何体方都能独立行走支撑期动支撑期动期踝关节膝关节髋关节踝关节膝摆评价项目内翻(支撑期初期)内翻(全支撑期)足跟先着地(几乎正常)1、外旋2、内旋3、外展4、内收稳定，几乎正常足下垂，足尖拖地过度屈曲旋转(内，外)屈曲不充分月日评结果月月日髋髋关节髋上提关节9、Rivermead运动指数评定位→站位5．独立站立6.体位转移7。室内借助助行器等行走8．上楼梯9．室外平地行走10。室内独自行走11.地上拾测评月次月次月日次月日10、日常生活活动能力(ADL)评价表次分标准月日0=失赖5=需部分帮助;10=自理10=需少理0=依赖上楼0=不5=需帮助(体力或梯能语言指导)5=自理澡赖总分12、应采取早期康复治疗方案的(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)应采取中期康复治疗方案的(25)(26)(27)(28)(29)(30)2)(43)(44)(45)(46)(47)(48)(49)(50)(51)(52)(5此期患者一般表现为弛缓性麻痹没有随意的肌肉收缩，也不撑床。(3)床上自我辅助练习：双手交叉前平举,分别向两侧移(9)床头抬高坐位训练：床头渐抬高，每个位置患者能坚持30(10)面、舌、唇肌刺激:张口、鼓腮、叩齿、伸舌顶上腭等、冰0°之前，首先训练患者侧卧后单手支撑抬头抬肩的动作，直至能支撑起坐。(13)坐位平衡训练：正确坐姿，床边坐位平衡,包括前后左右各方向.(14)坐位操:以加强平衡训练，包括双手肌力训练等，可教会病人家属及护理人员,然后一日多次督促患者练习。(15)床到轮椅(或椅)的转移(完全或部分依赖)。(16)坐站练习:如有条件可早期给予患者斜床站立,一般情况下脑(22)可由各单位自行确定进行与否;(23)(24)如无进行专包括简单的发声练习等;并负责患者的心理疏导以求患者尽可能此期患者可明显的表现出上肢的屈肌协同运动和下肢的伸肌协同运动,并逐渐可做到某些肌肉关节的独立运动,相当于Br2。1中期康复的目的：抑制协同运动模式，尽可能训练肌肉关节能够随意的独立运动,提高各关节的协调性，逐渐恢复患者的抱膝左右轻摇身体以控制上下肢痉挛。(28)肩关节屈曲下用患动期间，指示在任意一个角度停住,并保持在此位置片刻以提高内收、外展的控制训练：健侧中立位患侧做,患侧中立位健侧做.36)膝关节屈曲/伸展控制训练(37)髋伸展位膝关节的屈曲/伸展的控制训练.(38)患肢悬垂位前臂旋转压橡皮泥。(45)患侧下肢屈髋运动.(46)手指夹拾小物体(越过中线).(47)健侧下肢肌力训练。(48)患侧下肢站立平衡操：双手交叉(可视情况而定)前平举过头，前平举后撑墙面做肘关节屈曲／伸展运动以促进肘关节伸展或者患手独立支撑。(53)双腿前后站立，重心移动以小范围屈／伸患膝。0)双杠内步行训练(三点):健侧上肢向前扶杆→然后患侧下肢健手持拐向前→患下肢向前迈出→侧足跟上(62)上下楼梯:上/在无痛或患者耐受的范围之内,避免暴力，以轻柔手法为宜；治3。1康复目的：此期患者可以在很大程度上使用患侧肢体，相掌握的技能，提高各种ADL能力,在保证运动质量的基础上提高侧下肢支撑能力，患肢负重,健肢前后迈步。(