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县(市、区)乡(镇)村居民组姓名：户籍地址：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日个人基本信息表1户籍2非户籍□民族话号话型度况出生日期疾病手术外伤输血疾病手术外伤输血既往史用式史况生活方式内容率炼惯况(BMI)1可自理(0~3分)2轻度依赖(4~8分)3中度依赖(9~18分)4不能自理(≥19分)2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分分钟年分钟年时间间吸烟状况从不吸烟2已戒烟3吸日吸烟量平均支/mmHg/mmHg脏器功能脏器功能查体况史能肺肿饮酒种类烟年龄1无2有(工种从业时间年)齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)左眼右眼(矫正视力：左眼右眼)消失 辅辅助检查妇科*___尿糖_________尿酮体__________尿潜血尿常规*______________________________________糖*糖*_________________mmol/L或___________________mg/dLX□片*其他*体质辨体质辨他□/□/□/□/□6其他□/□/□/□/□病病入/出院日期原因医疗机构名称病案号//建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//病服药依从性用服药依从性用法用量间1规律2间断3不服药称2234要用药情况5623免疫规划预防接危险因素控制：□/□/□/□/□/□1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊5减体重(目标)人生活自理能力评估表脸、刷牙、剃须洗澡(3)穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动(4)如厕：小便、大成

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