第七节糖尿病营养治疗 (nxpowerlite)课件

第七节糖尿病的营养治疗4/12/20231糖尿病是遗传因素和环境因素长期共同作用导致全身慢性代谢性疾病。胰岛素相对或绝对不足而引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱。临床特征：“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重下降）

定义4/12/20232多数国家1～2%,美国高达5～6%；全球1.4亿人,估计2025年>3亿；40岁左右10～15%,40岁以上糖尿病发病率增高，60～70岁最高为42.70%。世界糖尿病学会报告：发病情况糖尿病在中国2005年CDC调查，上海糖尿病患病率10.57%目前，糖尿病至少2300万，“后备军”3300万儿童和青少年2型糖尿病患病率上升第17个世界糖尿病日——“联合国糖尿病日”4/12/20234严重性：三高三低发病率高、致残率高、致死率高知晓率低、治疗率低、达标率低4/12/20235胰岛素分泌减少肝糖生成增加肝脏高血糖症葡萄糖摄取减少肌肉胰腺发病机制4/12/20236不科学生活方式

肥胖：超重10%，1.5倍;

>20%，3.2倍;

>25%，8.3倍

胰岛素抵抗4/12/20239基因易感性糖尿病感染环境活动饮食肥胖妊娠胰岛素绝对不足

胰岛素相对不足

胰岛素抵抗4/12/202310

胰岛素缺乏的代谢紊乱糖类代谢：肝、肌糖原合成↓，分解↑糖异生↑，高血糖、糖尿脂肪代谢：酮症酸中毒；Tch↑,TG↑蛋白质代谢：AA释放↑，血氨与钾↑,肾损伤，肝昏迷临床表现典型症状:“三多一少”全身症状：腰痛、四肢酸痛、手足蚁感、麻木、视力减弱及高脂血症重症糖尿病：心、肾、神经系统及视网膜病变Ⅰ、Ⅱ型：应激状态，酮症酸中毒糖尿病急性并发症低血糖糖尿病酮症酸中毒糖尿病乳酸酸中毒高渗性非酮症性糖尿病昏迷感染4/12/202313微血管病变眼睛肾脏神经大血管病变缺血性心脏病中风周围血管病变足高血糖高血压血脂异常凝血功能障碍吸烟糖尿病慢性并发症4/12/202314概念：新的发展糖尿病DiabetesMellitus糖胖病Diabesity糖脂病DiabetesMellipidus4/12/202315诊断1、有糖尿病症状，并且任意血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖≥7.0mmol/L；口服糖耐量食盐服糖后2h血糖11.1mmol/L。2、OGTT服糖后2h血糖7.8～11.1mmol/L为糖耐量降低。3、空腹血糖在6.1～7.0mmol/L为空腹糖耐量不良。4/12/202316治疗“五驾马车”运动治疗糖尿病教育病情监测饮食治疗药物和胰岛素4/12/2023171921年前,“完全饥饿疗法”是糖尿病营养治疗的基本方法，但导致低血糖和酮症及蛋白质热量营养不良。其后的80年中，糖类（碳水化合物）和脂肪的供能比例经历了三次大的变化：1.1921年—1950年，采用“单纯主食控制法”，限制糖类摄入，脂肪供能比升至70%，但因饱和脂肪酸摄入过高，患心血管疾病的危险性随之增加；

饮食疗法历史回顾4/12/2023182.1950年—1990年初，逐步提高糖类供能比至60—65%，脂肪降至25—30%，但未解决饱和脂肪酸摄入过高问题，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的适宜比例亦未明确。因而存在着高糖摄入诱导血浆甘油三脂增高和造成高血糖症的潜在危险。3.1994—2000年，美国糖尿病学会和美国国立卫生研究院提出新的糖尿病营养治疗目标和营养素供给量标准。强调通过改变生活方式，摄取适宜的热量、调整宏量营养素的类型及构成比，适量补充膳食纤维等手段，来达到控制血糖、血脂和血压的目的。4/12/2023192000年糖尿病营养治疗的目标1.实现能量及营养素摄入、锻炼水平和药物治疗三者平衡，达到并维持接近正常的血糖水平2.达到并维持理想的血脂和血压3.通过调整能量及构成比例，达到并维持理想体重或合理体重4.预防并治疗各类急、慢性并发症5.通过合理的营养干预，改善总体健康状况，并提高生活质量4/12/2023202007ADA指南糖尿病高危人群要认识到减肥和中等强度的运动的益处(150min/w)糖耐量异常者要减肥、增加运动冠心病危险因素(吸烟、高血压、血脂异常)人群要严密监测CDC“健康一二一”日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子4/12/202321体育锻炼的益处增强体质保持和达到理想的体重改善心肺功能促进肢体血液循环或功能锻炼增强主要脏器代偿功能控制餐后高血糖或某时段高血糖4/12/202322运动目标包括：血糖是否下降，体重是否趋向理想范围，心肺脏器的适应能力是否改善，肢体的活动能力是否增强等等，需根据每一个患者的实际情况确定。运动安全性评价4/12/202323评估运动量适宜：运动后有微汗，轻松愉快；稍感乏力，休息后可消失；次日体力充沛。运动量过大：运动后大汗、胸闷气短；非常疲乏，休息后15分钟脉搏未恢复；次日周身乏力。运动量不足：运动后无汗，无发热感；脉（心）率无变化或在休息2分钟内恢复。4/12/202324病情监测血糖自我监测(空腹/餐前/餐后)血糖可被以下因素影响:饮食（内容，间隔时间）胰岛素剂和使用时间体育锻炼减轻体重4/12/202325糖尿病药物治疗口服降糖药、各类胰岛素药物选择二甲双呱＋磺脲类＋胰岛素促分泌素口服药＋睡前注射胰岛素注射多种胰岛素4/12/202326控制血糖水平保护胰岛细胞，增加胰岛素敏感性维持血脂正常水平预防急、慢性并发症轻型糖尿病：不需服药或少服药中重型糖尿病：减少用药营养治疗是基本治疗措施控制餐后血糖重要性2型糖尿病主要是餐后血糖的胰岛素分泌下降，从而导致餐后血糖升高餐后血糖升高使心血管疾病及并发症发生率升高合理饮食和必要药物有助于降低餐后高血糖的发生率4/12/202328能量控制能量是首要原则病情、血糖、尿糖、劳动强度年龄、性别、身高、体重标准体重计算公式:标准体重(kg)=身高(cm)-105=[身高(cm)-100]×0.9成年糖尿病每天能量供给(kcal/kg）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

体型极轻轻中重

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正常20～25303540

消瘦**30354045～50肥胖**1520～253035━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

*老年人活动量极少者规定每天每千克体重20kcal

**消瘦为<正常体重20%;肥胖为>正常体重20%劳动强度分级轻体力劳动强度：办公室职员、教师、售货员、钟表修理工中等体力劳动强度：学生、司机、电工、外科医生重体力劳动强度：农民、建筑工、搬运工、伐木工、舞蹈演员4/12/202331碳水化合物

选复合糖类：淀粉、纤维素避免简单糖摄入：葡萄糖、蔗糖糖类数量：55%～65%、250～350g谷物：玉米、荞麦、燕麦、红薯可参考血糖指数选择血糖指数的定义1981年Jenkins等提出表示进食后碳水化物的吸收速率血糖指数GI(Glycemicindex)含50克碳水化物的该种食物餐后血糖反应曲线下增值的面积与含50克碳水化物参考食物餐后血糖反应曲线下的增值面积之比乘以100所得的值。4/12/202333不同的食物具有不同的血糖指数100葡萄糖80-90玉米片、胡萝卜、马铃薯（泥）、麦芽糖、蜂蜜70-79粗面包、小米、大米、谷类早餐、扁豆、马铃薯、牛奶、酸奶酪60-69白面包、糙米、麦片、甜菜根、香蕉、葡萄干50-59荞麦、意大利面条、甜玉米、消化饼干、豌豆、蔗糖40-49红薯、豌豆、柑桔、橙汁30-39扁豆、利马豆、黑眼豆、苹果20-29菜豆、果糖10-19大豆、花生4/12/202334根据GI值可将CHO分类低GI食物：GI55％中GI食物：GI55％～70％高GI食物：GI70％4/12/202335高GI食物，进入胃肠道后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液，餐后血糖升高快、下降快。低GI食物，在胃肠中消化吸收慢，葡萄糖进入血液后峰值较低，下降速度较慢，餐后血糖升高幅度小，需要的胰岛素也相应较少，不会引起血糖剧烈波动，有利于血糖的控制。4/12/202336如何选择低GI食物？粗加工食物全麦制品（大麦、小麦和黑麦）；或含50％全麦的面包；粗麦粉的全麦面包；荞麦、莜麦制成的面条或馒头。白面包的血糖生成指数为70,但掺入75%～80%大麦粒的面包则为34,建议用粗制粉或带碎谷粒制成的面包代替精白面包。富含膳食纤维的食物建议每天主副食搭配一定量薯类、蔬菜。如魔芋、芹菜、竹笋、木耳、菇类等。4/12/202337注意食物合理搭配普通的小麦面条血糖生成指数为81.6,强化了蛋白质的意大利细面条为37,加鸡蛋的小麦扁面条为55。主食馒头与副食蔬菜搭配，采取混合膳食，总比单独吃馒头要低得多。不要选易糊化的食物粘玉米、粘高梁米、糯米等糊化程度高，GI值也高。煮粥时间不宜太长，降低糊化程度。4/12/202338注意食物标签：膳食纤维（可溶性和不溶性的膳食纤维）抗性淀粉抗性麦芽糊精低聚木糖、低聚果糖、低聚异麦芽糖葡聚糖果胶4/12/202339脂肪降低脂肪：心脑血管并发症↓脂肪：20%～30%；0.7～1.0g/kg/d脂肪质量：限制S，增加P，P/S=1.5～2.5减少胆固醇，<300mg/d60%~70%的能量由碳水化合物和以单不饱和脂肪酸

(MUFAs)为主的脂肪共同提供饱和脂肪酸提供的能量<10%如果低密度脂蛋白(LDL)>100mg/dL(2.6mmol/L)则<7%多不饱和脂肪酸提供的能量<10%ADA推荐标准4/12/202341MUFAs“好的”脂肪

橄榄油、茶油、菜籽油和花生油,山核桃,杏仁,腰果,橄榄,鳄梨,芝麻籽益力佳（雅培公司）2000年，日本的脂质比例推荐量为饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸为3∶4∶34/12/202342MUFAs的作用改善血糖反应减轻胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性改善血脂水平总胆固醇和LDL

HDL

血浆甘油三酯

胆固醇/HDL比值

4/12/202343蛋白质DM分解增加，负氮平衡,增加蛋白质成人：1.0～1.5g/kg/d孕妇或乳母：1.5～2.0g/KG/d儿童糖尿病：2.0～3.0g/KG/d肾功能不全：0.5～0.8g/KG/d质量：动物蛋白>33%补充豆类，多选用大豆、兔、鱼、禽、瘦肉等食物。维生素

维生素B1：保护神经系统维持生理代谢维生素A：防止视网膜病变维生素C：保持血管弹性，保护血管内膜

矿物质和微量元素限钠：防高血压、冠心病、肾功不全增加镁：防视网膜病变钙的补充：防止骨质疏松

三价铬：葡萄糖耐量因子胰岛素辅助因子

锌：参与胰岛素合成食物纤维糖尿病患者30g/d蔬菜水果500g/d富含食物纤维的食物：麦麸(31%)、谷物(4-10%)、麦片(8-9%)、燕麦片(5-6%)、马铃薯(3%)、豆类(6-15%)蕨菜、菜花、菠菜、南瓜、白菜、油菜柠檬、柑橘、苹果、菠萝、香蕉含有较多的果胶4/12/202347食谱制订程序计算总能量=MJ(能量系数)×体重确定生热营养素比例、重量餐次分配比例，计算每餐营养素量配膳步骤：主食、蔬菜、荤菜、烹调油及调味品食物品种和数量，定出具体的食谱供厨师烹调一算二定三分配成年糖尿病每天能量供给(kcal/kg）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

体型极轻轻中重

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正常20～25303540

消瘦30354045～50肥胖1520～253035━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

注意结合患者的肥胖程度BMI=25～29.9，属轻度肥胖，能量供给取下限值BMI>30，属中度或以上肥胖，总能量供给在下限值基础上再减去500kcal

4/12/202350糖尿病食品交换法1、富含碳水化合物的谷类2、富含矿物质、维生素和食物纤维的蔬菜类3、富含矿物质、维生素和果糖的水果类4、富含蛋白质的瘦肉类5、含有蛋白质、脂肪、和碳水化合物的豆乳类

6、提供脂肪的油脂类1个交换份＝90kcal每份食物交换份任何食物所含能量相似，1个交换份同类食物中蛋白质、脂肪、糖类等营养素相似，故在规定食谱时，同类食物中各种食物可以相互交换。4/12/202352糖尿病饮食食物分配表总能量(kcal)总交换(g)谷类(单位)粳米(g)蔬菜类(单位)青菜(g)水果(单位)瘦肉类(单位)牛肉(g)豆乳类(单位)牛奶(g)油脂类(单位)豆油(g)100012001400160018002000220024001214.516.518.52123.525.5286899111315171502002252503003504004501111111150050050050050050050050000011111223444.54.551001001502002002252252502222222222022022022022022022022011.51.51.52222913.513.513.518181818请计算：II型糖尿病女性患者张某，身高160厘米，体重60公斤，轻体力劳动，空腹血糖7.5mmol/L，餐后两小时血糖12mmol/L，血脂水平正常，拟采用单纯饮食控制。请根据患者情况配制一天的糖尿病食谱4/12/202354理想体重：160－105＝55kg。实际体重60kgBMI=60/1.60²=23.44(kg/m²)[18.5~25]，属于正常体形。能量供给量：55kg×30～35kcal/kg=1650～1925kcal/d根据病人年龄将能量供给量定为1800kcal。计算三大营养素供给量糖类55％，脂肪27％，蛋白质18％糖类：1800×55％÷4＝247.5g

脂肪：1800×27％÷9＝54g

蛋白质：1800×18％÷4＝81g餐次安排：按一日三餐，1/5，2/5，2/5糖尿病食谱计算4/12/202355早餐(4份):谷类2份，豆乳类2份玉米面馒头（玉米面25g），苏打饼干25g，酸奶110ml，淡炼乳60ml。中餐(9.5份):谷类5份，瘦肉类2份，蔬菜类0.5份，水果1份，油脂类1份二米饭(大米100g、小米25g)，韭菜炒肉丝(韭菜150g、瘦猪肉25g、都有6g、调料适量)，西红柿鸡蛋汤(西红柿100g、鸡蛋55g、豆油g、调料适量)查食物交换分表配食谱4/12/202356晚餐(7.5份):谷类4份，瘦肉类2份，蔬菜类0.5份，油脂类1份二米粥（大米25g、小米25g），包子（面粉50g、白菜25g、芹菜25g、瘦猪肉10g、豆油2g、调料适量），柿椒炒牛肉（柿椒140g、瘦牛肉30g、豆油7g、调料适量）4/12/202357糖尿病合并高脂血症控制体重：维持体重在标准体重范围内。控制体重的方法主要有适当限制总热能的摄入，适当的体力活动。减少饮食中脂肪摄入：应占总能量的15～20%。限制饱和脂肪酸的摄入：尽量少用或不用肥肉、牛油、羊油、猪油、奶油等动物性脂肪，适当多用豆油、花生油、芝麻油、菜籽油等含多不饱和脂肪酸(椰子油例外)的植物油。花生、核桃、松子仁、榛子等坚果，脂肪含量不低，应少食。4/12/202358减少胆固醇的摄入：每日摄入量应低于300毫克，对于已经患有高胆固醇血症的病人来说，每天胆固醇的摄入量最好控制在200毫克以下。不吃动物脑、蛋黄、蟹黄、蟹膏、动物肝肾、猪肥肉、猪肚、猪大肠；多吃豆制品、香菇、瘦肉、鱼肉、禽肉。增加膳食纤维的摄入量：每日25～30克。选择合理的烹调方法：用蒸、煮、炖、拌、卤、汆等用油较少的烹调方法，而少用煎、炸等方法。4/12/202359糖尿病性肾病蛋白尿、高血压、氮质血症、水钠潴留、尿毒症

治疗原则:蛋白质：0.6～1.0g/kg/d限钠盐：2g/d(三)特殊情况的饮食治疗1.糖尿病合并妊娠易发生新生儿畸形妊娠期后5个月每天增加300kcal，蛋白质25g肥胖者不采用低能饮食减肥2.儿童糖尿病用胰岛素蛋白质/脂肪/糖=20/30/504/12/2023613.糖尿病肾病保证能量需要,蛋白质供应根据氮质血症的严重程度4.低血糖反应空腹血糖80mg%(4.44mmol/L)补充葡萄糖水或蔗糖水,稍重再给馒头、饼干5.糖尿病人患急重症