皮肤科学课件 15、药疹2014版

药疹

（DrugEruption)

重庆医科大学附属儿童医院皮肤病学教研室罗晓燕概念药物不良反应包括:

药物过量

不耐受性

特发性

副作用

继发作用

过敏反应

药疹＝？药物不良反应

药疹(DrugEruption)也称药物性皮炎，指药物通过口服、注射、吸入、灌肠、栓剂甚至外用等途径进入人体后，引起皮肤、粘膜的炎症反应。严重者可累及机体其他系统，如肝、肾损害，甚至死亡。概念病因个体因素药物因素病因个体因素（内因）：遗传因素:37.5%有过敏性疾病史，18.18%有家族过敏史某些酶缺陷机体生理或病理状态某些基因突变：如HLA1502阳性亚洲人群常易发生对氮卓类抗癫痫药物如卡马西平产生的SJS/TEN；HLA3101阳性亚洲人易产生麻疹样红斑/猩红热样红斑型药疹或HSS病因药物因素（外因）：任何一种药物在一定条件下都有引起药疹的可能。但不同药物致病危险性不同。容易引起药疹的药物主要有四类：抗生素：半合成青霉素、磺胺、头孢菌素、四环素、氯霉素类解热镇痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、去痛片镇静催眠及抗癫痫药：苯巴比妥、卡马西平中草药：鱼腥草、热毒宁、炎琥宁发病机制

（一）变态反应

多数药疹属此类完全抗原体载+致敏Ⅳ型Ⅲ型Ⅰ型Ⅱ型未确定型半抗原抗体特异性免疫反应变态反应药疹超敏反应临床表现常见致敏药物IgE依赖型（Ⅰ型）

过敏性休克、急性荨麻疹、血管神经性水肿青霉素、TAT、VB1等细胞毒型（Ⅱ型）

血小板减少性紫癜、溶血性贫血，粒细胞减少青霉素、奎宁、磺胺等免疫复合物型（Ⅲ型）迟发性荨麻疹、血管炎、血清病样综合症、肾小球肾炎青霉素、巴比妥、氨基比林等迟发型（Ⅳ型）湿疹样、麻疹样、剥脱性皮炎青霉素、水杨酸类（如阿斯匹林）、抗癫痫药未确定型光敏感性皮炎、固定性药疹、红斑狼疮样综合症巴比妥、磺胺、青霉素、保泰松与药疹有关的超敏反应类型及临床表现变态反应性药疹的特点只有少数过敏体质者发病；有潜伏期，初次4-20天（平均9天），再次数分钟至24小时；皮疹的轻重与药物剂量、药理作用无关；临床表现复杂，形态无特异性和规律性；存在交叉过敏和多价过敏现象；停药好转及糖皮质激素治疗有效。交叉过敏：机体被某种药物致敏后，同时对该种药物化学结构相似或存在共同化学基团的药物产生过敏的现象。多价过敏：当机体处于高敏状态时，可能对平时不过敏或化学结构不同的药物也产生过敏的现象。发病机制

（二）非变态反应免疫效应途径的非免疫性活化：阿司匹林可直接诱导肥大细胞脱颗粒释放组胺引起荨麻疹样药疹；造影剂通过激活补体引起过敏；某些非甾体抗炎药可抑制环氧化酶使白三烯水平增高引起皮疹。过量反应：多见于老年人和肝肾功能不良者，阿的平，铋剂，氯丙嗪蓄积作用：碘化物，溴化物酶的缺乏或抑制：因影响了药物的正常代谢途径和速度而诱发药疹。药物不良反应及菌群失调药物的相互作用药物使已存在的皮肤病激发发病机制

（二）非变态反应临床表现不同药物可以引起同一类型药疹同一种药物对可出现不同类型药疹不同患者同一患者不同时期固定型药疹荨麻疹型药疹麻疹型或猩红热型药疹湿疹型药疹紫癜型药疹多形红斑型药疹重型药疹重症多形红斑型药疹大疱性表皮松解型药疹剥脱性皮炎或红皮病型药疹药物超敏反应综合症临床表现（一）固定型药疹(fixeddrugeruption)皮损特点：同一部位反复水肿性紫红斑，边界清楚，直径1-4cm，中心有水疱。红斑消退后持久遗留灰黑色或灰蓝色色素沉着斑。好发部位：皮肤粘膜交界处（口唇、外生殖器）四肢、躯干致敏药物：磺胺、解热镇痛药、巴比妥及抗生素类常见。约占5%左右，常由血清制品、青霉素类抗生素及阿司匹林引起临床表现与急性荨麻疹相似，红斑风团泛发全身，消退缓慢，常出现血管性水肿，伴刺痛，关节痛，发热，淋巴结肿大甚至过敏性休克（二）荨麻疹型药疹(urticarialdrugeruption)（三）麻疹型及猩红热型药疹(Morbilliform/ScarlatiniformDrugEruption)最常见，又称发疹型药疹，占90%，儿童多见，多突然发病，常伴有畏寒、发热、瘙痒等全身症状。皮损特点：麻疹样红斑：散在或密集针尖至米粒大小红色斑丘疹、斑疹，对称分布，以躯干为多。形如麻疹。猩红热样红斑：初为小片红斑，从面、颈、上肢、躯干向下发展。2-3日可遍及全身，形如猩红热。停药1-2W病情好转，皮损变淡，糠状或大片脱屑，治疗不及时可发展为重型药疹。致敏药物：抗生素（青霉素，磺胺），解热镇痛类、卡马西平等少见，常首先外用青霉素、磺胺等药物使局部皮肤致敏引起接触性皮炎，以后又口服或注射了同一类药物导致，属Ⅳ型变态反应皮损表现为全身泛发性湿疹样改变，红斑，丘疹，丘疱疹，水疱，可继发糜烂渗出，常呈慢性湿疹样改变（四）湿疹型药疹

(EczematousDrugEruption)皮损表现为双下肢好发的针头至豆大瘀点或瘀斑，散在或密集分布，稍高出皮肤表面，压之不褪色，形似过敏性紫癜样，重者可伴关节肿痛，腹痛，血尿等肾脏或腹部症状常见致敏药物为抗生素、巴比妥、利尿剂等，Ⅱ型或Ⅲ型变态反应介导（五）紫癜型药疹

(PurpuricDrugEruption)（六）多形性红斑型药疹(ErythemaMultiformDrugEeruption)皮损特点：初为0.5cm-1cm大小的圆形、椭圆形水肿性红斑、丘疹，颜色鲜红或暗红，中心呈青紫色或紫癜，严重者可有水疱，大疱，境界清楚，即虹膜现象或靶形现象阳性。有瘙痒或轻度疼痛和灼热感，皮损2-4周消退，可留有暂时性色素沉着。常分布于面颈部、四肢远端伸侧、躯干，可累及口腔及外生殖器粘膜，伴疼痛。致敏药物：磺胺类、巴比妥类、解热镇痛类重症多形性红斑型药疹：又称Stevens-Johnson综合征

全身症状重，皮疹泛发全身，皮损为水肿性鲜红或暗红色虹膜样斑点或瘀斑，迅速扩大，相互融合，其上出现大疱、血疱、糜烂及大量渗出，尼氏征阳性，累及多部位粘膜，口鼻粘膜可发生糜烂，表面出现白色假膜；眼结膜充血、渗出，可发生角膜炎、角膜溃疡、全眼球炎甚至失明；外阴、肛门粘膜可出现红肿糜烂；消化道、呼吸道粘膜可出现支气管肺炎、消化道出血等。疼痛剧烈伴高热，WBC升高，肝肾功能损害及继发感染。病情凶险，可导致死亡。重症药疹（四）大疱性表皮松解型药疹(BullousEpidermalNecrolysisDrugEruption)也叫中毒性表皮坏死症（toxicepidermalnecrolysis)，皮损特点：起病急骤，皮损初起于面、颈、胸部，部分起病时可似出疹型药疹，后皮损迅速发展为弥漫性紫红或暗红斑，迅速波及全身，红斑处出现大小不等的松弛性水疱或大疱，形成大面积的表皮坏死松解，疱破后形成大片糜烂面及大量渗出，犹如烫伤样表现。皮损触痛明显，尼氏征阳性。粘膜损害：口腔、颊粘膜、眼结膜，呼吸道，胃肠黏膜等（四）大疱性表皮松解型药疹(BullousEpidermalNecrolysisDrugEruption)全身中毒症状重，伴高热乏力、恶心、呕吐、腹泻、谵妄、昏迷等全身症状。重者常继发感染，肝肾功能衰竭、电解质紊乱、内脏出血、毒血症等而死亡。多由磺胺、解热镇痛类、抗生素类、巴比妥类、卡马西平、别嘌呤醇、抗结核药引起。（五）剥脱性皮炎型药疹(ExfoliativeDermatitisDrugEruption)多为长期用药引起，潜伏期20天左右在已发药疹基础上继续用药或治疗不当所致皮损特点：初可呈麻疹样或猩红热样，逐渐加剧，融合为全身皮肤弥漫性潮红、肿胀，以面、手足为重。可伴有水疱、糜烂、渗出、结痂。2-3周后红肿减退，全身呈现大片鳞片状或落叶状脱屑，手足为手套、袜套状脱屑，眼、口腔粘膜可受累，头发、甲亦可脱落。常由磺胺、巴比妥类、抗癫痫药、解热镇痛药、抗生素等引起（五）剥脱性皮炎型药疹(红皮病型)粘膜损害：口唇、口腔粘膜红肿、水疱糜烂、疼痛而影响进食；眼结膜充血水肿、畏光、分泌物增多，重者可发生角膜溃疡全身症状：高热、畏寒，浅表淋巴结大、肝肾功能损害、因大量脱屑引起蛋白质丢失，机体衰竭或继发感染而导致死亡(六)药物超敏反应综合征

（drughypersensitivitysyndrome)首次用药后2-6周内发生；临床表现：发热、皮损、淋巴结肿大、血液学异常及器官受累；多发生于环氧化物水解酶缺陷个体；致敏药物主要是抗癫痫药物及磺胺类；也称伴发嗜酸性粒细胞增多及系统症状的药疹drugeruptionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms初发表现为发热，高热为主，停药后仍可持续发热数周；皮损早期表现为面部，躯干及四肢的红斑、丘疹等麻疹样损害，逐步变为暗红色，融合变为剥脱性皮炎样或红皮病，毛囊水肿明显导致皮损浸润变硬，呈特征性面部硬肿表现；内脏损害在皮损发生后1-2周内发生，也可长至1月，肝损害多见，暴发性肝坏死及肝衰竭是主要死因血液系统异常：非典型淋巴细胞增多，也可见WBC↓，粒细胞↓，低丙种球蛋白血症，溶血性贫血及再障肾、肺、心、中枢神经系统也可受累，死亡率约10%(六)药物超敏反应综合征

（drughypersensitivitysyndrome)实验室检查体内试验：皮肤试验：包括皮内试验、点刺试验、斑贴试验。皮内试验适用于预测皮肤速发性超敏反应，如青霉素、普鲁卡因，斑贴适用于迟发性超敏反应，如湿疹型药疹，接触性皮炎意义较大药物激发试验：临床上禁用，因风险太高

点刺试验点刺试验斑贴试验实验室检查体外试验嗜碱性粒细胞脱颗粒试验放射变应原吸附试验淋巴细胞转化试验结果均不稳定，临床应用价值不大，尚未普遍开展诊断有明确服药史有一定的潜伏期各型药疹典型的临床表现排除与皮损相似的发疹性传染病或其他皮肤病皮损颜色更鲜红瘙痒更明显

诊断药物超敏反应综合征的诊断依据：1、药疹：类似剥脱性皮炎样皮损2、血液学异常：嗜酸性粒细胞≥1000/L或异形淋巴细胞阳性3、系统受累：淋巴结肿大，直径≥2cm，肝炎，间质性肾炎、间质性肺炎、心肌炎鉴别诊断与麻疹或猩红热鉴别：皮疹颜色、瘙痒程度；全身症状；其它症状体征：Koplik’s斑、草莓舌、口周苍白圈等。与金葡菌性烫伤样皮肤综合征鉴别：与生殖器疱疹、硬下疳鉴别：预防避免滥用或乱用药物用药前要详细询问患者有无药物过敏史要按规定作皮肤试验考虑到药疹时，立即停用一切可疑药物治疗

（一）轻型药疹的治疗去除病因：停用一切可疑致敏药物；加速致敏药物的排泄：饮水、输液；抗组胺药物、VitC；强的松：成人30-60mg/日；儿童1-2mg/kg.d；局部治疗：以保护、止痒为主。粉剂、霜剂、洗剂（二）重型药疹的治疗原则为及时抢救、降低死亡率、减少并发症、缩短病程及早足量使用皮质类固醇激素预防和治疗继发感染加强支持疗法加强护理局部治疗（二）重型药疹的治疗预防和控制继发感染：消毒隔离；结合细菌学结果选用较少有过敏反应的抗生素；注意真菌感染早期大剂量应用皮质类固醇激素成人：氢化可的松300-400mg/dqd或地米10-20mg/d分2次iv儿童：以强的松计算2mg/kg.d或更大（二）重型药疹的治疗加强支持疗法：纠正低蛋白血症和电解质紊乱，可以输血、血浆、白蛋白，有肝损害保肝治疗IVIG：400mg/kg.d，连用3-5天血浆置换：可清除致敏药物及代谢毒性产物和炎症介质。（二）重型药疹的治疗加强护理及外用药物治疗皮损：红肿渗出明显--冷湿敷；无糜烂渗出者--粉剂；表皮剥脱大面积—干燥暴露疗法小面积—紫草油或含抗生素油纱换药。粘膜损害：眼部：3%硼酸水清洗后，以醋酸氢化可的松眼液、鱼肝油、4%硼酸眼膏交替点眼口腔：2%