我国当前社会医疗保障制度存在的问题及对策

/前言：本文分析了我国当前社会医疗保险制度建立中存在的四大问题:覆盖率低、缺乏统一性、超实际的高保障和个人账户的浪费。针对我国的实际,提出增加卫生投入、改革投资方向,认真界定根本医疗,打破城乡差异、设立卫生效劳根本包,开展多种形式的安康保险市场等四个相互关联的对策。

当前我国农村社会保障制度的问题与解决方法内容摘要：当前，我国农村社会保障制度存在保障水平低、覆盖面小，最低生活保障制度建立缓慢，养老保障的社会互济性低、保障能力弱，农村合作医疗可持续开展面临困境等问题。在社会主义新农村建立中，应重点加强最低生活保障制度、医疗保险制度和养老保险制度的建立，提高农民的生活保障水平。关键词：农村社会保障制度,农村最低生活保障制度,农村养老保险制度,农村新型合作医疗农村合作医疗的可持续开展面临困境。新型农村合作医疗的推行，使农民看病可以报销，增强了农民抵御大病风险的能力，深受农民群众的欢送。但是随着农民参加合作医疗后医疗需求的释放和增长，合作医疗的可持续开展面临严峻的挑战。主要表现在：合作医疗的筹资标准低，不能有效减轻农民的疾病负担。国家规定的合作医疗标准是，中央财政补10元，地方财政补10元，个人交10元，每人年筹资30元。由于筹资水平过低，基金有限，受益面大，补助额度小。2022年在安徽省安庆市所辖市县中，桐城市医疗补助比例只占医疗总费用的23%，望江县为27.7%，岳西县住院补偿强度为25%。目前的合作医疗能够为病人提供局部资金帮助，但还远远不能解决农民因病致贫、因病返贫的问题；合作医疗资金的相对稳定性与群众不断增加的医疗效劳需求呈现出不适应性。从各试点县看，2022年度住院总人次和总费用皆比上年度有所增长。促进农村新型合作医疗的可持续开展。逐步加大对新型农村合作医疗的财政投入力度，尤其是中央财政的转移支付力度。对中央政府而言，中央财政的转移支付应当根据不同地区的经济开展水平加以区分：对经济相对兴旺的东部地区，中央财政的转移支付应是适度且辅助性的；在经济开展水平相对差一些的中部地区，中央财政的转移支付应是比较稳定和递增的；而经济开展水平更低的西部地区，应成为中央财政转移支付的重点。如对年内未动用合作医疗基金的参保农户，可提供一次免费体检，扩大受益覆盖面；努力提高卫生效劳能力和效劳质量。抓住当前有利时机制定好区域卫生规划，整合农村卫生资源，重点实施乡镇卫生院标准化建立和标准化管理，深化乡镇卫生院内部运行机制改革，改善农村医疗卫生效劳条件，提高农村卫生效劳质量，满足农民群众的医疗需求。参考文献3.陈志国.开展中国家农村养老保障构架与我国农村养老保险模式选择[J].改革，2022

4.杨复兴.论中国农村养老保障模式创新的根本视角和内容[J].经济问题探索，2022中国医疗保障体系的现状与完善

摘要：我国的医疗保障制度经过5年多的改革和建立，初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架。针对现存的社会医疗保险覆盖范围狭窄、改革不配套、政府投入缺乏等问题，需要通过建立多层次的医疗保障体系、加大政府对医疗效劳领域的资金投入、加快社会医疗保障的立法步伐和加大医疗保险改革力度等举措加以解决。

一、现行医疗保障制度构架

我国的医疗制度改革已经取得了重要的进展，其主要标志就是确立了新型的城镇职工根本医疗保险制度模式。与此同时，针对根本医疗保险的制度缺陷，逐步开展了各种形式的补充医疗保险和商业医疗保险，并针对弱势群体建立了相应的医疗救助制度。尽管目前中国的医疗保险制度还没有覆盖农村居民，但一些农村地区仍然保存或新建立了农村合作医疗制度。以上各类医疗保障制度共同构成了中国的医疗保障体系。

（一）城镇职工根本医疗保险制度国务院于1998年公布了《关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），经过5年多的实践，截至到2022年6月底，全国根本医疗保险覆盖人数已达1.0094亿。全国大局部地区（98%）都启动了医疗保险制度。改革已经取得了阶段性的成果，其标志是：根本医疗保险制度的政策体系根本形成；统一的医疗保障管理系统根本建立；医疗保险制度运行根本平稳；医疗保险的保障机制根本得到发挥。医疗保险制度的改革已经产生了积极的社会影响。首先，它对促进国企改革和社会稳定发挥了作用。在一亿多参保人员中，65%是企业职工和退休人员。二是促进了参保人员的就医方式和医疗消费观的转变，参保人员比过去有了更多的就医选择权。三是推进了医疗效劳和药品效劳市场的竞争和安康开展。根本医疗保险用药范围、根本医疗保险诊疗工程、医疗效劳设施范围和支付标准，以及根本医疗保险费用结算方法等管理措施加强了对医疗效劳供方的约束，促使其提供本钱更低、效率更高的效劳；四是抑制了医疗费用不合理的增长势头。据统计，1990——1998年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别为25.0%和23.7%，2022年分SU降低为9%和5%.

（二）各种类型的补充医疗保险根本医疗保险的保障水平是有限的，因此，国家鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。

在实践中，除了国家公务员补充医疗保险外，各地还摸索出多种形式的企业补充医疗保险模式。如社会保险管理机构以社会保险的方式运作的补充医疗保险；由商业保险公司举办的补充医疗保险；由工会组织经办的职工互助保险等。

（三）医疗救助制度

城镇职工根本医疗保险制度有两个根本特点，一是以员工正式就业的工作单位（企事业单位或国家机关）作为参保单元；二是缴纳保险费与享受待遇相联系。它将没有在正规部门就业的人口和没有能力缴费的单位的职工排除在现行制度之外，其中有相当局部的人属于低收入或没有收入的弱势群体。因此，针对医疗保险制度性缺陷，一些城市纷纷出台了弱势群体的医疗救助制度。以北京市为例，2022年12月，北京市民政局与财政局、劳动和社会保障局、卫生局联合出台了《北京市特困人员医疗救助暂行方法》，从2022年1月1日开场实施。主要内容是对弱势群体的医疗费用予以减免。

综上所述，经过5年的改革和建立，目前我国的医疗保障制度已经根本上实现了体制转轨和機制转换。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨；同时，在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合，费用分担，医疗效劳竞争（定点医院），费用控制（结算方式）以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上已经初步形成了以根本医疗保险为主体，以各种形式的补充医疗保险（公务员补充医疗保险、大额医疗互助、商业医疗保险和职工互助保险）为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的根本框架。医疗卫生体制的改革也取得了一定的进展，对根本医疗保险制度的开展起到了促进作用。

二、医疗保险制度评估

尽管我国的医疗保险制度的改革和建立已经取得了长足的进展，但总体上看，社会医疗保险制度改革的进展还不尽人意。新制度运行过程中的问题还很多，有些问题还十分严重。有必要对医疗保险制度，特别是制度实施中存在的问题进展深入的思考和分析，理清今后医疗保险制度开展的思路。目前我国医疗保障制度的主要问题是：

（一）社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2022年6月底，全国根本医疗保险参保人数已经突破一亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于城镇就业人口（2022年）的42%，在三大社会保险中是参保率最低的。

从构造上看，根本医疗保险主要覆盖的是国有企业和一些机关事业单位的职工，还包括局部集体企业的职工。大量的其他类型企业的职工，非正式就业（灵活就业）人员，城市弱势群体（低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，较早退休的“体制内”人员等），以及农民还没有被制度所覆盖。

总体来说，我国现行的医疗保险制度覆盖范围还是相当有限的，绝大多数的社会成员还没有制度上的医疗保障。据卫生部的统计资料，2000年我国卫生总费用已经到达4700多亿元，其中居民个人支出近2900亿元占其61%，说明能够享受国家根本医疗保险制度的还是少数人。

（二）多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经根本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗效劳等还没有得到有效的落实。

（三）医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

医疗卫生体制的改革是关系到根本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构（主要是医院）的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。

在方案经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性的，其经费根本上来源于财政或企业（单位）拨款，医院的其他日常性本钱那么通过医疗效劳的收费来补偿，因此，医院追求自身利益的动机也不强。随着市场经济体制确实立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收人为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和开展，政府允许医院从他们销售药品中获得15%～30%的价差作为补偿。在中国，90%的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在标准医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗工程、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按工程付费”的费用结算方法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算方法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。

医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障。这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。

（四）政府对医疗资源投入缺乏

改革以来，政府投人到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家（人均年收入在1000—2200美元之间）的公共安康支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家（人均年收入在2200——7000美元之间）的平均比例为2.25%，而中国只有0.62%.即使与开展中国家相比，中国的公共安康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入缺乏，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

目前我国根本医疗保险的筹资比例为：单位缴纳职工工资收入总额的6%左右，个人缴纳本人工资收入的2%左右（具体缴纳比例，不同省区有所不同）。由于没有医疗基金的积累和沉淀。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说，他们的医疗保险资金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决老人医疗保险“隐形债务”的前提下，仅靠在职职工缴费来负担自己和已经退休老人的医疗费用，必将使医疗保险基金的压力增大。这也是造成不少地区医保基金年年超支的一个重要原因。同时，人口老龄化对医疗保险基金也造成越来越大的压力。随着老年人口的增加，对医疗保险基金的需求量也逐年增加。老年人的发病率和患慢性病率都要远远高于中青年人，而供给医疗保险基金来源的在业劳动人口所占的比例却在减少。其结果是“医保基金短缺，每个在职职工所要承担的医疗保险责任越来越大。”

政府财政对医疗资源投入的缺乏，对医疗保险制度产生了十分不利的影响。医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗效劳构造的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高本钱的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。

三、完善医疗保障体系的设想

我国未来社会保障制度建立的根本指导思想是：逐步建立与经济开展水平相适应、以追求社会公平为目标、以民生为本的社会保障制度。基于这样一种指导思想，我国医疗保障制度建立和开展的价值导向应该是公平性和普遍性；使所有的社会成员都能够享有医疗保障。而实现公平性的关键措施就是完善医疗保障体系的建立，通过多层次的医疗保障网络的设置来覆盖所有的社会成员，并满足他们不同的医疗需求。

（一）建立多层次的医疗保障体系

当今世界，安康已经成为公民的根本权利。因此，在医疗保障领域，使所有社会成员都能公平地享受医疗保障已成为各国政府义不容辞的责任。尽管由于社会经济开展战略和生产力开展水平的制约，目前我国的医疗保障还不可能是全民统一的制度，但是建立适合不同群体要求的医疗保障制度，还是可以实现的。

职工根本医疗保险制度是国家强制实施的社会保险制度，目的是保障在职职工和退休职工的根本医疗需求。根本医疗保险制度已经平稳运行了5年多，覆盖面在逐步扩大。对于城镇职工根本医疗保险来说，它的参保对象的界定是非常明确的。但不少企业由于经营困难，缴不起保费，致使这些企业难以被根本医疗保险制度所覆盖。完善根本医疗保险制度的紧要对策就是做到“应保尽保”，让制度外的职工也能进入制度的范围。针对困难企业目前参保难的状况，采取不同的处理方式尽可能地将这些企业纳入到社会保险体系中来。根本医疗保险要确保覆盖所有的职工，并使职工能够切实得到按照政策规定的根本医疗待遇。

应加快补充医疗保险制度的建立，妥善解决职工根本医疗保险范围以外的费用负担。使参保职工，特别是困难职工一旦发生大额医疗费用时，可以通过补充医疗保险途径得到补偿。补充医疗保险可以有多种形式，但利用市场的优势（商业保险）来经营是比较明智的选择。

尽快建立与完善我国农村的医疗保障制度，形成农村新型的合作医疗体系。据调查，“全国农村因病致贫、因病返贫的农户占农村贫困户的比例已经到达35%左右，每年大约有1305万农村人口面临因生病而倾家荡产的危险”。随着我国经济实力的提高和社会保障制度改革的深入，国家已经开场关注农村的医疗保障制度建立。2022年1月16日国务院公布的《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》中指出，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

我国的医疗保障体系应该是，由城镇职工根本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、灵活就业人员特殊医疗保险、弱势群体的医疗救助和农村人口的新型合作医疗制度所构成。在这个医疗保障网络中，每一个社会成员都可以享受到根本的医疗效劳和保障。

（二）未来开展目标

我国医疗保障体系近期开展目标是：到2022年逐步建立起多层次的医疗保障体系，特别在全国农村建立起新型的农村合作医疗制度。根据我国目前的经济和社会开展情况，我国还不可能用“一个”制度覆盖所有的人口。因此，医疗保障体系必然是针对不同人群的各种医疗保障制度的组合。尽管多层次的医疗保障体系内部构造参差不齐，社会不同群体之间的医疗保险待遇也有所差异，但却可以在现有条件下，做到使每一个社会成员在发生疾病，尤其是身患重病时有所依靠和指望。因此，建立和完善多层次的医疗保障体系是我国短时期内医疗保障制度建立的最正确选择。

从长期来看，建立全民安康保险制度是我国医疗保障制度的最终开展目标。如前所述，“安康是公民的根本权利”已经成为各国政府和社会的共识，对安康权利的尊重和维护是社会进步和文明的表达。每一个公民，无论其职业、地位、年龄、性别、出生地等有何不同，但医疗效劳和保障的需求是同样的。当我国的整体经济实力提高，物质根底更加雄厚，整个社会对社会保障制度的认识更加深入的时候，我国就有条件建立起统一的全民医疗保障制度。

四、政策建议

我国医疗保险制度体系的建立和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建立和完善的目标，提出如下建议：

（一）加大政府对医疗效劳领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定根底

政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗效劳供方（医院）的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。

对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进展合理的分工，而不仅仅是光靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监视，确保资金真正用于医疗保险参保人的效劳上面。

对于职工根本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度开展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制社会保障平安网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元。关键的问题是政府应切实覆行职责。同时，对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。

（二）医保、医疗、医药“三改联动”，创造医疗保障制度实施的良好环境

医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中三个组成局部，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供根本医疗效劳，维护人民群众的安康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。

首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。第三，调整好医疗保险供、需、保各方利益。有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗效劳，努力满足广阔人民群众根本医疗效劳的需要”的医疗制度改革目标。

（三）开展杜区卫生事业，理顺医疗卫生效劳体系

社区卫生医疗效劳具有“预防、保健、医疗；康复、安康教育、方案生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建立中，加快社区卫生效劳体系的建立至关重要。合理的医疗卫生效劳体系应该是双层或三层机制。即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗本钱比较低，患者能够得到比较及时和实惠的效劳。

为了促进社区卫生效劳事业的开展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗效劳的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级（一、二级）医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗效劳领域，并鼓励社会对社区医疗效劳的捐助；第四，将社区医疗效劳纳入根本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。

（四）加快社会医疗保障的立法步伐，为医疗保障制度的推行提供法律保证

医疗保险实行三方付费制度，所以，标准需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进展立法。对于医疗效劳的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准人资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进展标准化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处分。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来瓯对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为标准，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并承受公众的查询和社会监视。

（五）扶持商业医疗保险的开展，真正形成多层次的医疗保险体系

为了进一步推动商业医疗保险的开展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于根本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。

二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险开展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经历，进一步完善与落实税收优惠政策。比方补充医疗保险费在一定额度内（工资总额的4%）予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费局部不征收个人所得税等。

（六）建立一套科学的医疗保障评价系统，为医疗保障制度的可持续开展创造条件

医疗保障是一项复杂的系统工程，涉及社会生活的各个领域。在制度运行一段时间后，有必要对制度的实施效果进展一番思考和评估，以便为制度的开展指明方向。因此，应该建立一个全国性的医疗保障评估体系，针对医疗保障的运行特点，确定一套全面科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的效劳和医药市场公平性与可及性、个人负担比例、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置、安康改善与医疗保障的关系等进展深度研究和评价。同时，加快医疗保障管理信息系统的建立和现代化步伐，为实施对医疗保障制度的评价奠定根底虽然美国的医疗保障制度倍受争议，大局部学者都建议将其商业保险体制转为社会保障体制，但从经福利经济学的一些分析来看，美国商业医疗保险仍然有其合理性，成功地利用经济手段解决经济问题。保险公司在长期竞争中提高了运营水平，降低了可能导致市场失灵的负面影响。本文认为至少在医疗保险的范围内，社会保险应该做的不是扩大规模，增加保费收入，而是缩小范围降低标准，降低参保人过高的预期收入。【参考文献】

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[2]郑功成．“美国医疗保险的开展与改革”[J]．保险研究，1994，（2）．

[3]陈成武．“浅谈美国的医疗保障制度”[J]．开放潮，1997，（5）．

医疗保险制度是一个国家的社会保障制度的重要组成，对医疗保险制度的研究受到了全球性的重视，长期以来，这一问题吸引了经济学、政治学、社会学领域的学者的关注。美国的医疗保险制度历史长远，开展相对完善，长期以来都是研究的焦点。我国和美国，同作为人口众多、幅员辽阔的大国，研究美国的医疗保险制度更具有特别的比较意义。本文利用福利经济学的根本分析方法，对医疗保险的效用进展了一些根底性的分析，而后从整体上对美国的现行制度进展了评述。一、美国医疗保障制度现状1．医疗社会保险制度。美国的社会医疗保障由医疗照顾方案和医疗救助方案两局部组成。医疗照顾方案是美国联邦政府为年满65周岁以上的老人和丧失劳动能力达两年以上的残疾公民、永久性肾脏病公民建立的一项全国性医疗保险方案。医疗照顾方案的待遇包括住院保险和医疗保险等两局部。受保人住院时，第一天的费用由自己负担，以后的费用那么由社会保障基金（来源于雇主和雇员交纳的社会保险税中的1.45%局部）支付，疗养康复所需费用也由社会保障基金支付，但疗养期不得超过100天，这便是住院保险。医疗保险指的那么是，看病及在家承受专职护士的康复所需的疗养费用的20％由病人自付，其余80％由社会保障基金支付。医疗救助方案是联邦政府对收入在贫困线以下和接近贫困线的低收入者以现金方式实施医疗资助的一种方式。享受医疗救助的对象主要有三路：需要医疗补助及长期疗养的老人；需要保健效劳及长期疗养的伤残者；需要医疗效劳的低收入母亲及其子女。2．商业医疗保险。在美国，雇员的医疗保险是由雇主向商业医疗保险公司购置的（投保人只需支付保费的小局部），其等级与付费方式等均由雇员决定，福利较好的公司通常会全额支付雇员的保险费。美国政府向来鼓励雇主为其雇员购置商业医疗保险。二、对美国医疗保险制度的福利经济学分析按照福利经济学的理论，商业保险会受到逆向选择和道德风险问题的影响，造成保险本钱增加，过高的本钱会使人们不愿购置保险。一些研究说明，社会保险可以解决由于信息不对称产生的逆向选择和道德风险问题。然而，我们从美国医疗保险制度的现状可以看出，虽然美国的医疗保险以商业保险为主，但对降低逆向选择和道德风险问题的负面影响也有相论文联盟WWW.LWLM.COM整理应的措施，使得这些问题得以适当的解决。【关键词】福利经济学；医疗保障；社会保险；商业保险医疗保险制度是一个国家的社会保障制度的重要组成，对医疗保险制度的研究受到了全球性的重视，长期以来，这一问题吸引了经济学、政治学、社会学领域的学者的关注。美国的医疗保险制度历史长远，开展相对完善，长期以来都是研究的焦点。我国和美国，同作为人口众多、幅员辽阔的大国，研究美国的医疗保险制度更具有特别的比较意义。本文利用福利经济学的根本分析方法，对医疗保险的效用进展了一些根底性的分析，而后从整体上对美国的现行制度进展了评述。一、美国医疗保障制度现状1．医疗社会保险制度。美国的社会医疗保障由医疗照顾方案和医疗救助方案两局部组成。医疗照顾方案是美国联邦政府为年满65周岁以上的老人和丧失劳动能力达两年以上的残疾公民、永久性肾脏病公民建立的一项全国性医疗保险方案。医疗照顾方案的待遇包括住院保险和医疗保险等两局部。受保人住院时，第一天的费用由自己负担，以后的费用那么由社会保障基金（来源于雇主和雇员交纳的社会保险税中的1.45%局部）支付，疗养康复所需费用也由社会保障基金支付，但疗养期不得超过100天，这便是住院保险。医疗保险指的那么是，看病及在家承受专职护士的康复所需的疗养费用的20％由病人自付，其余80％由社会保障基金支付。医疗救助方案是联邦政府对收入在贫困线以下和接近贫困线的低收入者以现金方式实施医疗资助的一种方式。享受医疗救助的对象主要有三路：需要医疗补助及长期疗养的老人；需要保健效劳及长期疗养的伤残者；需要医疗效劳的低收入母亲及其子女。2．商业医疗保险。在美国，雇员的医疗保险是由雇主向商业医疗保险公司购置的（投保人只需支付保费的小局部），其等级与付费方式等均由雇员决定，福利较好的公司通常会全额支付雇员的保险费。美国政府向来鼓励雇主为其雇员购置商业医疗保险。二、对美国医疗保险制度的福利经济学分析按照福利经济学的理论，商业保险会受到逆向选择和道德风险问题的影响，造成保险本钱增加，过高的本钱会使人们不愿购置保险。一些研究说明，社会保险可以解决由于信息不对称产生的逆向选择和道德风险问题。然论文联盟WWW.LWLM.COM整理而，我们从美国医疗保险制度的现状可以看出，虽然美国的医疗保险以商业保险为主，但对降低逆向选择和道德风险问题的负面影响也有相应的措施，使得这些问题得以适当的解决。1．关于逆向选择问题。美国的商业医疗保险组织解决逆向选择的方法主要是价格策略。产生逆向选择的原因并不是保险费的绝对上下，而是因为掌握自己信息（安康状况）的人对市场出售的保险产品的偏好。因为保费的上下对应着赔付水平的上下，在任意一种保费水平下，都存在着安康状况低于（保险公司销售方案的目标）人群平均水平的人对保险的偏好较高因而购置保险，同时安康状况较人群平均水平高的人对保险的偏好较低因而不买保险。与税收类似：对购置者而言，保险的价格好似比实际价格高，最终购置的人数少于预计的合理水平；对保险公司而言，保险的价格好似比实际价格低，最终出售保险获得的收益比预计的低。比预计的合意水平少的那一局部就是逆向选择造成的效率损失。这局部效率损失可以由更灵活的价格策略来降低。在实际的市场中，商业保险公司的做法正是如此，保险公司按照广泛而长期的数据统计，通过将人群划分为高危人群、低危人群，按照相应的标准对他们收取医疗保险费，对安康（低危）人群收费较低，对身体不良者收费较高。实际的划分更为复杂和细致，从而尽可能的针对不同类型的人群出售相应的保险产品。如果同一人群中的个体对保险的偏好没有差异，保险公司就可以通过出售不同类型的保险产品这种方法消除逆向选择的影响。2．关于道德风险问题。道德风险同样是因为信息的不对称造成的。特别是因为医疗领域的专业性，医疗效劳的提供者和购置者往往被认为处于不对等的位置，患者的选择权十分有限。在美国的医疗保险领域，保险公司的做法是主动约束医院的道德风险。这一行为是主动的是因为医院的治疗本钱与保费支出严密相关，另外一个前提是保险市场存在着充分的竞争。这样一来，能为投保人提供优质的医疗效劳成为了保险公司争取市场的重要手段。现实当中的一个结果是，很多商业医疗保险公司都有自己管辖的医院，正是保险公司追求控制医院效劳质量和利润的结果。在这种情况下，保险公司要对医院的效劳质量和利润二者之间作出权衡，并且，还是在充分竞争的前提之下，医院最终到达的效劳水平与收费标准，应该是对社会而言最优的结果。虽然在实际情况中，这种结果不能完全实现，但保险公司和医院的利益相联合，可以在一定程度上约束医院的道德风险。3．一般意义的商业保险与社会保险的本钱比较。A.J.卡尔耶认为，保险的本钱有以下几局部组成，并且他认为在这些方面社会保险的本钱小于商业保险，从而人们的效用更大：虽然美国的医疗保障制度倍受争议，论文联盟WWW.LWLM.COM整理大局部学者都建议将其商业保险体制转为社会保障体制，但从经福利经济学的一些分析来看，美国商业医疗保险仍然有其合理性，成功地利用经济手段解决经济问题。保险公司在长期竞争中提高了运营水平，降低了可能导致市场失灵的负面影响。本文认为至少在医疗保险的范围内，社会保险应该做的不是扩大规模，增加保费收入，而是缩小范围降低标准，降低参保人过高的预期收入。【参考文献】[1]刘秀峰，许志伟，李淑春．“多元化的美国医疗保险制度及其开展趋势”[J]．《国外医学》医院管理分册，1997，（3）．[2]郑功成．“美国医疗保险的开展与改革”[J]．保险研究，1994，（2）．[3]陈成武．“浅谈美国的医疗保障制度”[J]．开放潮，1997，（5）．[[6]张钟汝，范明林．城市社会保障[M]．上海：上海大学出版社，2022．由于美国医疗保险的费用非常昂贵，一般的做法是公司负担百分之八十到九十，个人负担百分之十到二十。如果公司效益好，比方在网络经济红火的时代，很多高科技公司百分之百地负担雇员及其家属的医疗保险费用。美国的医疗保险方案分个人和全家两种。如果你是单身，那就只需要购置个人医疗保险计划。如果你有家室，那就可以买家庭保险方案，每个月交纳的费用也相应多一些。一人购买，涵盖全家，包括配偶和未成年子女。*保险费*交纳医疗保险费一般占收入的多少呢？以美国首都华盛顿为例，根据2022年美国人口统计局公布的数字，美国大华府都市区家庭年收入的中线是89300美元，每个月中等家庭平均收入为7741元。医疗保险费一般由所在单位承担百分之80，个人负担百分之20，大概每个家庭平均每个月要从工资单中扣除120美元左右用于医疗保险，医疗保险的费用占家庭收入的百分之1.5。*穷人老人*从克林顿时代开场，美国医疗保健制度改革的话题此起彼伏，一直没有连续过。其中一个很重要的焦点就是由于医疗保险费用昂贵，很多美国人买不起保险。听众朋友们一定会问，低收入的美国人，或者退休的老年人，他们的医疗保险是怎么安排的呢？低收入和老年人这两局部人通过参加政府的医疗福利方案而获得医疗保险。根据“全美亚太裔耆老中心”的介绍，国家医疗保健福利方案分为两种：一种是给老年人提供的，称为“老年医疗保险（Medicare）；另一种是为低收入的美国人提供的，称之为“医疗辅助保险”（Medicaid）。先让我们介绍一下“老年医疗保险”的情况。申请老年医疗保险首先有年龄的限制：年满65岁才符合资格申请联邦老年医疗保险(Medicare)。参加这个方案不受收入和资产方面的限制。也就是说，百万富翁和工薪阶层的普通退休职工在参加联邦老年医疗保险方案方面是一视同仁的，而且这一方案一旦申请通过，一般享受终身。另一种专门给低收入家庭和个人提供的医疗保健方案由州政府负责，这种方案称为“医疗辅助保险”（Medicaid）。申请这种保险有一定的限制。据纽约出版的中文报纸世界日报报道：以纽约州为例，单身职工每个月收入必须低于692美元，（相当于5536元人民币），资产在4150美元之下，才有资格申请政府医疗补助方案。不过这里的资产不包括汽车和住房，仅仅指各种银行存款的账户加起来的数字不得超过４千多美元。换句话说，申请政府提供的“医疗辅助保险”（Medicaid），只要每个月的工资不够高，而且银行里面没有存很多钱，就可以申请医疗保险，对你拥有一部什么样的汽车和拥有什么样的房产并没有任何限制。移民，医院急诊室的医疗和护理人员也不得追问病人的移民身分，也不会向移民局打报告，透露申请者的移民身分。美国国土平安部的相关人员也无权向医疗单位调阅求诊人的医疗和个人资料。根据联邦EMTALA法的规定，任何医院的急诊室都不能因为无法支付医药费或非法移民身分而把需要就医的病人伤患送走，或拒绝提供医药救助。另外，据有关专家的介绍，非法移民期间或者没有合法身分期间所累积的医疗费用，并不需要在以后归化成美国公民或取得合法身分时归还；除非是用诈欺方式取得医疗补助。*代价高困难大*不过，美国的急诊护理业近几年来也出现一些问题。美国华盛顿邮报六月登载一篇呼吁改善美国急诊的文章。文章中说，美国的急诊室面临严重亏损的危险。约14%的急诊室病人没有医疗保险，约16%的病人有联邦和州府政府为穷人提供的医疗保险，约21%的病人有为老人提供的联邦医疗保险。半数以上医院声称，为这些病人提供急诊护理会导致亏损。美国西海岸旧金山湾区的医疗卫生以及保险方面的专家孙晓光博士说，很多情况下，私人医院不堪重负，最后破产倒闭。华盛顿邮报的文章指出，美国急诊护理业的问题除了经济方面的压力外，还有急诊室床位少病人多的矛盾，医院（尤其是农村地区的医院）常常找不到愿意去急诊室工作的专门医师，急诊室的压力和嘈杂的环境造成医生误诊等问题。有关专家呼吁成立一个新的联邦机构来管理急诊护理系统。*提醒危机以消除危机*美国媒体一贯以立法，司法，行政之外的第四权力机构自称，认为群众传播媒体的社会责任就是监视政府，媒体在危机到来之前喊狼来了更是天经地义的做法。例如，众所周知，美国的教育体系，特别是高等教育，是世界各地莘莘学子深造的首选，然而美国媒体和教育界经常疾呼教育危机，籍危机感保持领先的地位。华盛顿邮报的这篇文章，也有异曲同工之处。*中国医疗保健改革不得人心*和美国的急诊救护工作相比，中国的医疗保健制度被一些专家说成是中国社会保障制度改革中最失败的一项。目前流传在中国人口头上的一句口头禅就是：得啥别得病，缺啥别缺钱。在中国，看病贵，看病难的问题成为中国老百姓社会关注的第一焦点。新华社援引国务院开展研究中心社会开展研究部副部长葛延风的话说，“目前中国的医疗卫生体制改革根本上是不成功的。”新华社在报道中成认，目前中国的医疗效劳的公平性下降，效率低下。医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向，完全违背了医疗卫生事业的根本规律。*怨声哀情*英国的BBC在一篇报道中说：在沈阳市铁西区工业生活区的一条街道边，几位七、八十岁的老人七嘴八舌在聊天诉苦：一位说，“要俺怎么活啊？我肝硬化，胃溃疡，冠心病，什么也治不了。就硬挺着，等死。”另一位说，“都这样呀，都没有钱。药费给俺报了，咱不要求别的。治治病就行，多痛苦啊。死吧，给儿女留下不好的印象。”还有一位讲，“这儿有个气管炎的跳楼了。没钱治啊。治不起，到冬天遭罪。冬天下不了地，憋得上不来气，没有钱治，跳的楼。这一片跳楼的有好几个。”一些-的听众在听众热线中谈到中国的医疗卫生改革时怨声载道，有的甚至思念毛泽东时代的赤脚医生，公费医疗，合作医疗制度。*九成民众无医保*中国青年报不久前进展的一次民意调查显示，在733名承受调查的人士当中，90%的人对10年来医疗体制方面的变化感到不满意。超过大半数以上的人认为，虽然现在国家比以前富裕多了，医院比以前多了，但是看病却比10年前更难了。老百姓反而看不起病了。农村合作医疗没有了，城市居民医疗保险实行大病统筹，小病得自己掏钱。特别是很多下岗职工，他们的最低生活补助费不过三四百块钱，如果缴健保，那连吃饭的钱都没有了。据中国卫生部门统计，目前为止，中国城镇医疗保障制度所覆盖的人群大约只有一亿人，也就是说，全国百分之九十的民众没有被医疗保障制度覆盖。*药厂医院同发疾病财*中国医疗保障制度的另一个引起民众不满的方面是医药部门市场化、商业化，造成失控。药厂哄抬药价，牟取暴利，造成药价虚高，病人买不起药。药厂推销员通过各种不正常手段，向医院和医生行贿，让医生开药，造成医院相当一局部的收入要靠药商的回扣。医生和药厂在这么一种不完善的市场上合谋，来对付患者，形成社会动乱不安的导火索。*无钱治病酿悲剧*去年8月8号，福州的一位42岁贫苦农民因无钱医治肺癌后绝望，在公共汽车上引爆了土炸弹，除炸死自己外，还炸死另外一名妇女，事件中有30多人受伤。中国媒体还报导了许多因经济困难不能就医而自杀的例子。广西南宁市有一位姓魏的英雄人物。这名保安在同抢钱包的人搏斗过程中被扎了三刀。由于他支付不起医疗费，疼痛难忍中竟想跳下19层楼自杀。更具挖苦的是，当英雄获奖后，他却将一万元奖金全部送给了自己生病中的母亲，以备老人看病之用。路透社在报导这那么消息时称这位保安是名副其实的悲剧英雄。美国《华尔街日报》说，在中国0失败的海洋中，唯有中国社会的医疗保健制度曾经独树一帜，中国的全民医疗保健制度向全社会提供了根本的保健需要。一些中国问题观查家认为，今天，中国的医疗卫生的市场化改革丢掉了以前社会主义经济中的唯一亮点，从资本主义市场经济中却学来了其中的糟粕，形成的是既不姓社，也不姓资的中国特色。*留学生的网论*一位中国大陆留学生写的一篇中美比照的文章在网上广泛流传。其中谈到医疗制度：“前阵子看到一篇关于中国医疗制度的文章，我当时看完了吓了一跳，心里也着实难过。这市场化不叫市场化，叫做乱七八糟自由化。“再兴旺的国家，也不是绝对市场化的。比方在美国医疗和教育等很多方面其实都不市场化。美国的医疗实行保险制度，一般由自己所在的公司买全家的医疗保险。家庭年收入在3万美金以下的，国家给低收入者提供免费的医疗保险政策。“我认识一个70多岁的老太太，动了个大手术花了80多万美金的手术费。她是中国过去看孩子等绿卡的中国公民，送进医院没钱也没医疗保险。医院确定了，还是动了手术，根据老太太的收入，每个月付80多美金归还，其实到死我估计也还不了一万块钱。”医疗保险和社区医疗的差异

经常从一些经历过国外治病艰辛的患者那里获知一种共同的感受,那就是,中国医生的医术其实并不比国外医生差。这次访美我也从一定的角度认识到了这一点。美国是世界经济强国,政府和企业在医疗方面的投入让人咋舌。大到美国国立卫生研究院(NIH)的临床医学研究中心,小到纽约社区的长岛大学医院,医疗设备之先进、网络覆盖之广泛、各种公共设施之豪华令人惊叹。但我感觉,比医疗设备更先进、更完善的是适合美国国情的医疗体制。

中国医生工作的硬件设备虽然比不上美国医生,但他们遇到的患者多,客观条件的限制使他们对辅助检查的依赖相对较少,因此,其综合临床感觉要比美国医生强。在中国医生的临床思维中,既有理性成分,也有非常珍贵的非理性成分,即看病有“直觉”。而美国医生相比照较机械,过分尊重循证和检查数据,“直觉”稍差一些。但科学的医疗体制能够弱化美国医生单兵作战能力差的缺陷,使患者感到在美就医的总体感觉较好。究其原因,“初级保健医生(PCP)”或“全科医生”对疾病的最根本管理和控制至关重要,它可以有效地解除患者对自身疾病无法了解和掌控的忧虑。同时,不同类别的、合理覆盖的医疗保险体系,如优先医疗效劳提供者方案(PPO)、安康维护者组织(HMO)、专有提供者组织(EPO)和定点效劳方案(POS)等,很大程度上化解了患者的经济顾虑。

正如有的学者所指出,中国医生没有想象那么糟,在中国做患者也并没有想象的那么背运,但一个中国患者和一个美国患者在去看病之前,就注定存在医疗环境和体制的差异。这是毋庸置疑的事实!由此看来,我国目前正在开展的社区医疗体系和医疗保险制度的改革是完全有必要的,关键是要依据我们的国情把工作做到实处。根底和临床研究的密切结合

在医学领域,始终存在着根底与临床的脱节,“阳春白雪”的科研成果距离临床应用有着遥远的距离,令人感到迷茫和困惑。美国医学界很早就注意到了这一问题,并加强了根底研究与临床实践的联系。NIH的临床研究中心就是一个典型范例,它是一座有着300多张床位的现代化医院。医生的工作是对特殊和疑难疾病进展根底和临床研究,并开展大量的临床药物试验。约翰斯·霍普金斯大学医学院也有着功能强大的临床实验室,医生只要有能力发现临床问题,就可以马上深究下去,设计出成熟的研究线路并付诸实施,往往能得到非常好而且实用的临床结果。

正如NIH临床研究中心负责人JohnI.Gallin和约翰斯·霍普金斯大学医学院胃肠科主任MarkDonowitz所言,应该以切合实际的根底研究支持临床,推动临床开展。相比而言,国内一些医院要么片面追求临床,要么就片面追求科研,这种极端的做法不利于根底和临床的开展。应该针对各医院的特点,找到相应的结合点,促进两者共同开展。

总之,中美两国医疗卫生体系存在差异,但并不意味着美国的一切都比我们好,国情、文化背景和思维方式差异决定了我们不能生搬硬套。要结合自己的实际情况,建立符合我国国情的医疗卫生模式,开展我们的医疗工作,但先进国家的经历是值得我们参考和借鉴的。美国医疗保障制度作为一种极具特点和极富争议的模式，一直备受理论界的关注。在我国目前的医疗保障制度被一些学者贴上“美国模式”的标签或“诊断”为“美国病”后，这一模式更是引起了人们的极大兴趣。

从表象和形态上看，中美医疗保障制度确实有一些相似之处，特别是这两种制度有一些共同的缺陷:医疗保障体系残缺不全;医疗保障待遇不公平，层级化严重;费用高涨;市场化特征明显;政府有限介入，等等。虽然中美医疗保障制度存在这些共同的特征和问题，但产生这些问题的原因以及解决这些问题的方法有很大差异。而且从更深层次来讲，形成两种制度的逻辑是完全不同的。

一、中美医疗保障制度的差异与逻辑

1.公平性问题。

突出的公平性问题是很多人将中美医疗保障制度相提并论的一个重要原因，但就两种制度而言，公平性问题的产生原因及其解决前景有本质的差异。

资本主义私有制所导致的贫富差异以及由来已久的种族歧视政策所导致的种族差异，决定了美国难以解决医疗保障制度中的公平性问题。尽管包括美国在内的西方资本主义国家竭力用社会福利制度来掩饰源于私有制的各种社会不公，但是它们无法从制度上消除社会不公。只是设法做得更好一些，显得更公平一些。西方的社会福利制度从一开场就是一种缓和阶级矛盾，维护资产阶级利益的策略和工具。如果不动摇其制度根底，是难以根本解决公平性问题的。而且，在美国这样一个只有200多年历史的国家，种族歧视的历史就有近200年，种族歧视的政策虽然被废除了，但是它所造成的社会经济影响和种族歧视观念在相当长时间里是难以消除的。有足够的数据和事例可以说明种族歧视和种族差异在当今美国无所不在。这也从一个方面反映了医疗保障问题的复杂性。我国医疗保障制度中出现的公平性问题在很大程度上是由于“效率优先，兼顾公平”的市场化改革取向所引起的，而市场与社会弱者、福利与利润最大化从来就不是好伙伴。同时，历史形成的城乡二元构造、经济开展水平的参差不齐以及传统的与个人的身份和工作单位相联系的医疗保障模式的影响都造成了医疗资源配置、医疗保障待遇等方面的不平等。这些公平性问题通过政策的调整和制度的创新是可以改变的。

2.费用上涨的原因与费用控制。

人口老龄化、保险的开展、收入的增加、技术的进步、要素生产率的提高、提供者文化、供方诱导需求以及社会的价值观等被认为是推动费用上涨的一些主要原因。除此之外，各国还会因制度安排和医疗卫生政策的不同，各自有自己特殊的费用增长原因，表现出不同的费用增长模式。就美国而言，由于美国实行的是多元化、混合型的医疗保障制度，其管理本钱远远高出实行全民医疗保险方案和单一支付制度的其他兴旺国家。另外，为了防范医疗事故所带来的风险，美国每年用于医疗事故保险和“防御性医学”等方面的开支高达上千亿美元，占美国卫生总费用的10%以上。

在我国，由于药价虚高所导致的医疗价格上涨已成为一个突出的问题。据第三次国家卫生效劳调查对各类卫生机构的调查显示，医院的业务收入中药品收入几乎占了一半(48.6%)，而门诊、住院的医疗收入占医院业务收入的比例仅为17.7%和30.8%，“以药养医”的局面赫然出现。同时药费也成为患者的主要负担。在出院者人均医疗费中，药费占饵44.7%，而检查治疗费仅占26.9%；在门诊病人人均医疗费用中，药费占59.2%，检查治疗费仅占30.8%。而美国的处方药支出占个人医疗卫生费用的比例为12.1%。另外，医疗机构和医生的市场化行为和利益驱动以及各种道德风险所导致的低效和浪费也是推动我国费用上涨的一个重要原因。这样一些外部性的问题在美国也存在，但美国通过实施比较严格的费用控制措施，已经挤掉了医疗效劳领域的许多水分，而且最近的一项研究说明，减少浪费和提高效率已很难对美国的医疗卫生费用产生大的影响。人口老龄化、技术进步、社会文化和制定医疗卫生政策的政治根底和政治环境将是美国费用控制面临的主要问题与挑战。而如何挤掉医疗效劳领域的水分，提高医疗资源的使用效率那么是我国现阶段费用控制需要解决的主要问题。

3.“看病难，看病贵”问题。

美国医疗保障模式是一个“好”“坏”非常清楚，因而富有争议的模式。一方面，美国是世界上经济最兴旺的国家，同时也是医疗技术、医疗水平和医学教育最先迸、医疗卫生费用支出最多。的国家，大多数美国人不出国门就能享受世界上最好的医疗效劳;但另一方面，美国又是西方经济兴旺国家中唯一没有实行全民医疗保险的国家，是世界上医疗费用最贵的国家，国民的安康状况同其经济开展水平和医疗卫生费用的支出水平并不相称。用美国人自己的话来讲，“从好的方面来说，我们的保健体制是世界上最好的。没有什么可以替代伟大的美国学术保健中心”;从“坏的方面来说，我们的体制也许比较乱，尤其是对那些没有得到尽早照顾的人们来说”。同其他兴旺国家相比，美国医疗保障制度在公平性和本钱控制方面有明显的缺陷，但在可及性(看病的难易程度)和消费者选择方面却优于其他兴旺国家。在兴旺国家(包括美国)医疗保障制度的开展进程中，可及性问题和费用问题是在不同时期出现的两个问题。美国以其强大的和比较彻底的市场机制在20世纪70年代以前较好地解决了可及性问题，但70年代以后费用问题便凸显出来。在美国现行的制度下，费用对可及性有一定制约，并形成了一定的替代关系。费用的上涨，迫使个人、企业和政府减少卫生资源的购置和使用;出于费用控制的考虑，个人、企业和政府降低了医疗效劳的可及性。这种替代关系自90世纪70年代以来逐步形成，致使无保险人口居高不下。我国医疗保障制度的市场化改革却使可及性问题和费用问题同时到来，同时“发作”，这就是被国人垢病，让政府揪心的“看病难，看病贵”问题。解决这两个问题，既需要时间，更需要智慧。

4.制度的稳定性与制度的逻辑。

从制度的稳定性和开展态势上看，中美医疗保障制度有不同的特点。对这一问题的比较和评价，既要考察两种制度的现状，同时也要考察两种制度的历史开展;既要分析两种制度的宏观架构，同时还要分析两种制度的微观变化。

如果以1965年美国两大公共医疗保险方案的实施为分水岭，美国现行的医疗保障制度已经运行了40余年。从制度的宏观架构和开展态势上看，美国医疗保障制度是比较平稳的，渐进性改革是其一大特点，同时也是其未来的开展趋势之一。这种渐进性主要表现在:在长达40多年的时间里，没有大的改革举措出台，甚至连这方面的尝试也不多;所做的改革只是一些小的调整，如1997年实行的州儿童安康保险方案，它作为社会保障法第16条的一局部，规定由联邦政府资助各州将安康保险的范围扩展到儿童。年实行的州儿童安康保险方案被认为是继Medicare和Medicaid实施以来，在医疗保障覆盖范围方面取得的最大进展。

渐进式改革之所以成为一种趋势，还在于它对全面改革的侵蚀作用。这种侵蚀表达在两个方面。第一，在美国的现行制度下，渐进式改革有明显的政治优势，但这种优势掩盖了大的倒退。也就是说，从本质上讲，渐进式改革解决的只是局部医疗保健问题，而对更大范围的、更重要的问题却置之不理;第二，当全面改革所需要的政治时机到来时，渐进式方法缺乏敏感，没有迫切的需要来改变根本的规那么和路径。也就是形成了一种路径依赖和改革定势。改革共识的形成就是一种重要的政治时机和政治资本，但任何小的变革都会大量地消耗它。

美国针对特定人群(如老年人、穷人、儿童等)提供医疗保障的选择型模式和渐进式改革特点表达了一种政治保守的价值观，它遵循的是私人财政+市场机制的逻辑。私人财政和市场机制推动了美国医疗保健传递和融资制度的变革，并导致一系列微观层面的组织创新，这在公共财政主导的制度中并未发生。但在宏观制度层面却是死水微澜，从克林顿到小布什，从民主党到共和党，提出的都是渐进式的改革方案，他们的支持者也成认他们的实用主义立场。因此，无论从哪一个方面看，美国医疗保障制度的逻辑是比较鲜明的和一致的。

以1998年《国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定》的下发为标志，我国现行的医疗保障制度仅仅运行了十年不到的时间。从制度的变迁来看，我国医疗保障制度经历了从公费医疗和劳保医疗到社会医疗保险，从传统的农村合作医疗到新型农村合作医疗的转变。虽然二元福利体制没有改变，但制度的逻辑却发生了变化。前者遵循的是公共财政+政府管制的逻辑，而后者遵循的是私人财政+市场机制的逻辑。这是两种截然不同的理念和逻辑，由此形成的制度模式和产生的政策后果也不一样。因此，我国在不同时期实行的医疗保障制度反差很大。

尽管方案经济时代和社会主义市场经济条件下的制度逻辑不一样，但两种医疗保障模式都存在一个共同的问题，那就是逻辑的悖论。所谓逻辑的悖论，就是与制度逻辑不一致或不协调的制度安排。依照前一种制度模式的逻辑，它应该是一种完全由政府主导和支持的制度，但实际运行的结果却并非如此。虽然政府通过强制性政策工具决定了医疗保健的传递和融资制度，但政府却放弃了两个非常重要的责任，一是由政府财政为医疗保障制度提供经费保障;二是通过严格的监管控制医疗费用。由于政府责任的缺失，导致了传统医疗保障制度的财政极不稳定。一方面医疗资源浪费严重，医疗费用增长过快;另一方面，由于财政责任的分散，导致了不同企业和单位之间医疗负担畸轻畸重，医疗经费没有稳定的保障。这种逻辑的悖论及其所带来的后果随着社会主义市场经济体制的建立愈显突出，实行制度转型自然是题中之意。

随着新型医疗保障制度的建立，逻辑的转换已成定局，但由公共财政转向私人财政未免矫枉过正。而且在终止旧的逻辑悖论的同时，新的逻辑悖论已然形成。从前面的分析可以看出，在现行医疗保障制度中，私人财政是主要的融资方式，但与美国不同的是，我国医疗领域的私人财政由数以亿计的彼此独立的个体消费者组成气这使得消费者在同医疗机构的博弈中处于极为不利的地位，更何况多数医疗机构都是同质的(即国有的)。因此，私人财政无法影响医疗卫生效劳的传递，在没有第三方干预的情况下，消费者从一开场就注定是输家。在这种制度格局中，政府的作用比以往更重要。但不幸的是，政府这一次又缺位了。一方面医疗机构的所有制形式根本没有改变，但政府的投入却逐年下降。另一方面，政府职能部门监管不力。这两个方面是有联系的。为了弥补政府投入的缺乏，政府就出台相关政策或放松监管，让非营利性的公立医疗机构按市场机制运作。在这种政策导向下，再加上管理体制不顺和利益关系的复杂性，政府的监管就很难到位了。因此，新制度刚刚运行几年，公平性、可及性和费用问题就暴露出来，并且不断恶化，社会不满和各种批评与日俱增。新制度实施所带来的社会后果和所引起的社会反响不应该被认为是制度转型所导致的社会震荡，而是新的逻辑悸论所产生的必然结果。

二、制度环境与政策意义

制度的逻辑是制度形成的客观规律，是利益构造中各要素影响力的平衡和各种社会控制机制结合的结果。在医疗卫生领域，政府、私人财政和专业人士构成了主要的权力根底，他们分别代表的是权威、财富和技能。这些要素的关系通过科层制度、市场和社团组织等机制制度化和合法化。每一个国家因为制度环境的差异，对这些社会控制机制的运用各不相同。但不管如何运用，有两个目标是相同的，一是获得社会支持;二是将信息本钱最小化。为实现这两个目标，各国从不同的逻辑出发进展制度设计和模式选择。从价值判断的角度讲，模式选择无所谓优劣，但制度运行的结果却有“好”有“坏”。问题可能出在两个地方，一是制度的逻辑定位不准;另一个是与制度逻辑不一致或不协调的制度安排，即逻辑的悸论。前一种情况意味着制度逻辑的不合理，后一种情况那么反映了制度逻辑的扭曲。

比较中美医疗保障制度使我们认识到，从表象上看，两种制度有一些共同的问题和特点，但从制度的逻辑来看，两种制度却是截然不同。而不同的制度逻辑又是在不同的制度环境中形成的。构成中美两国医疗卫生权力根底的主要要素之间的权力分配以及相应的制度架构和文化传统在很大程度上决定了两国医疗保障模式的选择。医疗保障模式中出现的制度逻辑的不合理和制度逻辑扭曲的情况，都与解读制度环境的准确性与有效性有关。中美两国制度环境的差异主要表达在以下几个方面。

首先，两国的政治架构不同。美国政治制度的最大特点就是权利的分散，追求权利的牵制与平衡。这在很大程度上决定了美国医疗保障制度的渐进性。同时，这一特点也延伸到了医疗保健市场，那就是在医、患、保之间尽量防止一方独大，以免扭曲价格机制。而我国是一个传统的中央集权的国家，中央政府有至高无上的权威。它不仅对制度安排和政策路径有决定性影响，而且对机构和个人的行为也有导向性的影响。在这种政治架构下，即使医疗保障制度按市场机制来运作，政策导向对市场中的权利分配也有至关重要的影响。如果行政权力运用不当或决策失误，很容易造成市场机制的扭曲，加剧医疗保健市场中市场失灵的情况。如现行医疗保障制度中出现的“看病难”问题在很大程度上与我国医疗卫生资源的配置不合理有关。

其次，所有制形式不同。美国的医疗机构和医疗资源根本上为私人部门所拥有，而我国的医疗资源几乎都为国有医疗机构所垄断，政府有绝对的话语权和影响力。因此，行政权力对医疗机构的运作，甚至是专业人士的临床决定都有至关重要的影响。但从另一方面来讲，政府与医疗方又是一个利益共同体。这种利益关系不仅强化了个体消费者在医疗保健市场中的弱势，而且也制约了私人医疗保险的开展。由于私人医疗机构对市场的构造和变化非常敏感，而国有医疗机构对行政手段比较敏感，因此，在政策工具的选择上，我国应与美国有所不同或侧重。如果两者的政策反响和政策工具的使用趋同的话，那肯定有一个国家的做法是值得商榷的。虽然市场是配置资源最有效的手段，而且公有制也不排斥市场，但在公有制的体制下，过分倚重市场，甚至让一个权利构造严重失衡的市场自然开展下去，其结果只会加剧市场失灵。从此意义上讲，这也是一种逻辑悖论。

再次，福利文化不一样。所谓福利文化，是指长久以来形成的社会对福利的看法以及相应的行为方式。美国医疗保障制度遵循的私人财政+币场机制的逻辑源于美国社会对政府的偏见、对政治家的不信任和对私人或市场决策的偏好。这种文化是美国人思想中先天的、通过遗传获得的局部，他们没有摆脱它，而且永远也无法摆脱它。在这种文化的主导下，政府在医疗保障中的作用是被动的、补缺的。在中国传统文化中，“国”与“家”同构，政府对国民的保护就如同家长保护其子女，因此，我国的福利文化有着浓厚的家长制国家福利的色彩。从医疗保障的提供来看，政府是主动的，民众是被动的。但另一方面，政府在提供福利时是比较保守的，而更多地将责任转嫁给个人、家庭、单位和社会。这主要是因为在中国传统的价值观中，从政府那里获取福利从来不认为是公民应该享受的权利，政府保障民众的生活和社会安宁只是履行一种道德义务，因此，家长制国家福利传统更多地存在于人们的观念之中，它的实际意义已大大打了折扣。就中美两国而言，尽管政府在医疗保障制度中的介入程度都相对有限，但它们的价值根底不同，反映的福利文化也不一样，这在一定程度上也决定了两国在医疗保障制度的逻辑方面应该有所区别。

最后，政策路径不一样。美国医疗保障制度是其“混合经济”的极好例证，反映了美国式生活多样化和多元化的总体特征。在一个利益主体多样化和利益分化严重的社会中，医疗改革每迈出一步，都要经过剧烈的争论和讨价还价。美国医疗保障制度既是利益冲突和妥协的结果，也是重重矛盾的反映。因此，有学者认为，美国的政策问题不是缺乏充分的信息和分析，而是缺乏解决利益冲突和竞争的能力。与我国中央集权体制相对应，包括医疗改革在内的政策制定根本上走的是一条相对封闭、自上而下的道路。这一路径在利益的协调、政策的通过等方面简单易行，但在信息收集、议程设置、方案规划的过程中由于群众参与不够，影响了政策的科学性，同时也是导致政策不稳定的重要原因。

基于以上分析，我们认为，在制度环境没有根本改变的情况下，我国医疗保障制度的逻辑应由目前的私人财政+市场机制转向公共财政+科层制度+市场机制。后者根本反映了我国医疗卫生领域的权力分配、制度架构和文化传统等方面的特点，以此为根底建立的医疗保障制度应具有以下三个特点。

第一，逐步加大政府融资的比重，向以公共财政为主的医疗保障模式过渡。目前我国公共卫生支出占卫生总费用的比例仅为15.2%，这一比例不仅远远低于世界的平均水平(61.8%)，而且连最不兴旺国家的平均水平(59.3%)也赶不上。我国现行医疗保障制度中出现的公平性问题、非营利医疗机构的市场营利行为及其带来的种种后果等等。在很大程度上都与政府的投入缺乏有关。加大政府投入有多种模式选择，其中，由公共财政资助国民的根本医疗保险或根本的医疗卫生效劳的做法最具本钱效益，这样做既可向全体国民提供根本的医疗保障，解决由于医疗保险的缺失所带来的公平性问题和一局部人的财政可及性问题。同时也可将分散的消费者组织起来，以改变市场力量的格局，这既有利于市场力量的平衡，以弥补医疗市场的先天缺乏，到达控制费用，提高质量的目的，有利于提升和保护消费者的话语权。

第二，加强政府对医疗机构以及医疗机构内部的科层式管理。医疗机构是医疗费用的主要发生地。而隶属于各类医疗机构的医生对医疗费用有至关重要的影响。这种影响不仅表达在医生的收入对医疗效劳价格的直接影响，更为深远、更难估算的是医生对医疗费用的间接影响。有研究说明，用于医生的费用虽然只占卫生总费用的1/5，但他们可以影响70%的支出。但是，由于医疗效劳市场的特殊性，完全靠医生来控制费用远非万全之策，因为医生常常处于失控的状态。因此，政府干预医疗效劳市场，从外部加强对医疗机构和医生的管理，并通过有效的传导机制强化医疗机构内部的管理是解决我国医疗保障制度中费用高额问题的重要途径。这不仅是标准的经济学研究所要求的，它更符合我国医疗卫生体制的特点。如何管理医疗机构和医生也有多种选择。通过行为定位和产出定位双管齐下的方法来进展管理不失为一种好的选择。所谓行为定位，就是通过行政权力的介人，对医疗机构的管理者和医生进展考评，将其职位的变动、荣誉的获得等与其管理行为和医疗行为挂钩，使他们对其行为负责;所谓产出定位，就是让医疗机构和医生直接面对治疗本钱，将其置于一定的财政风险之下，改变以往多收费多受益的鼓励方式。

第三，审慎引入市场机制。从兴旺国家医疗保障制度改革的经历和趋势来看，除了美国依然坚守市场的传统外，其他建立了全民医疗保险的兴旺国家对市场的引入都非常慎重。而且在医疗效劳市场中有“天生”的强者和弱者。尽管我国不可能建立像美国一样的以市场为主导的医疗保障制度，但并不是说政府就可以包办一切。哪里没有竞争，哪里就没有足够的鼓励来刺激节省和效率。因而且政府干预也有“失灵”的时候。因此，适当引入市场机制，对于矫正“政府失灵”，维持医疗保障体系的活力，提高医疗保障制度的效率十分必要。以费用控制为例，我们认为，导致我国医疗费用快速上涨的主要原因是医疗效劳和医疗产品的供给方的低效和浪费;而费用上涨的本钱主要由消费者承担。在现行体制下，由于缺少必要的约束机制、鼓励机制和竞争机制，使供给方没有压力和动力来控制本钱，减少暴利;而个体消费者也不可能组织起来形成社会压力，以至于高增长的费用压制了社会的医疗需求，从而潜伏着巨大的安康风险和费用危机。可以这样说，我国现有的政府干预没有改变医疗市场上消费者的弱势地位，而供给方的欲望却膨胀了。鉴于我国费用问题的特点是供给方获利太多，我们认为，可以从两个方面通过运用市场竞争的方法来约束或减少其获利。一是改变支付方式，将传统的按效劳量付费的支付方法转变为预期支付方法，或按人头付费，或按病种付费，或多种付费方式并存，相互竞争，这样既可以培养医疗机构控制本钱的自觉性，又可削弱供给方的强势地位;二是在不同的医疗机构(包括营利和非营利医疗机构以及不同所有制形式的医疗机构)、不同的保险方案(包括政府主导的社会保险方案和商业医疗保险方案)之间引入竞争，扩大消费者的选择权和决策范围，鼓励质优价廉的医疗机构和保险方案的开展。当然，这样的改革能否成行还有很大的疑问，毕竟在目前的体制下获利最多的大都是国有的机构。同时，新的医疗卫生体制的形成以及公众学会选择都需要时间。

不管怎样，选择和建立新型医疗保障模式离不开政府的主导与干预。毕竟在我们的制度和文化中，政府相对于市场是强势的。以往的和现行的制度所暴露出来的许多问题都与政府的角色定位有关。这不符合我们制度的逻辑。目前国家有关部委正在设计新的